Язва. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Занятие №2. Дифференцированая те. Язвенная болезнь желудка и дпк. Тактика лечения. Особенности терапии у лиц пожилого возраста
 Скачать 25.03 Kb.
|
|
Тема занятия: «Язвенная болезнь желудка и ДПК. Тактика лечения. Особенности терапии у лиц пожилого возраста» Мотивация (актуальность темы): знание темы необходимо для усвоения вопроса о тактике лечения язвенной болезни желудка и ДПК. Цель занятия: обозначить основные вопросы по лечению ЯБ в зависимости от клинической, лабораторной (Н.рylori) и топической ситуации, в зависимости от возраста больного. Планируемые результаты обучения Студент должен знать: особенности данной патологии в пожилом возрасте. тактика медикаментозной терапии при язвенной болезни. Студент должен уметь: назначить индивидуальное лечение, выписать рецепты на основные препараты Студент должен владеть: знаниями по схемам терапии язвенной болезни, современным препаратам Самоподготовка к занятию Вопросы по теме занятия: Возможности эрадикационной терапии. Показания для амбулаторного лечения язвенной болезни. Показания для госпитализации в хирургический стационар. Показания для госпитализации в терапевтический (гастроэнтерологический) стационар Принципы лечения язвенной болезни: диета, режим, медикаментозная терапия. Профилактическая терапия язвенной болезни. Диспансеризация при язвенной болезни Критерии качества оказания медицинской помощи Основные препараты для написания рецептов: ИПП Амоксициллин Кларитромицин Висмута трикалия дицитрат Дротаверин Платифиллин Антациды: Альмагель или Фосфалюгель или Маалокс Особенности терапии ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста В лечении язвенной болезни у пациентов пожилого возраста используются схемы противоязвенной терапии, рекомендуемые Европейской ассоциацией гастроэнтерологов (Маастрихт -V, 2016 г.) и РГА (2018, 2019) Однако при назначении эрадикационной терапии (с учетом того обстоятельства, что в пожилом и старческом возрасте метаболизм лекарственных препаратов осуществляется медленнее, чем у молодых пациентов, а обычные дозы препаратов создают большую концентрацию лекарственного вещества) рекомендуется использовать меньшие дозы антибактериальных средств. В частности, по данным Минушкина О.Н. 2007, при использовании половинных доз кларитромицина и амоксиклава эффективность эрадикации Н.pylori составила не менее 86 %. В случае коморбидного пожилого пациента из ИПП лучше использовать молекулы пантопразола и рабепразола. Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. В процессе медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых больных по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Примеры Фонда оценочных средств Ситуационные задачи 1.Мужчина 29 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодические боли в эпигастральной области ноющего характера, возникающие через 1,5-2 часа после приѐма пищи, «ночные боли», иногда – изжогу, тошноту, запоры. Данные боли беспокоят в течение 2 лет, но в последнее время участились. Боль снимается приѐмом антацидных препаратов (Маалокс) и небольшого количества пищи. Не обследовался. Работает водителем автобуса, режим питания не соблюдает. При осмотре: состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 60 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Селезѐнка не пальпируется. Отѐков нет. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? 2. Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что лучше переносит молочную пищу. Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно эпигастрии после кислой, копчѐной, солѐной пищи. Принимал ферменты, указанные явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились, особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль прогрессировала, госпитализирован в отделение. Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит. Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии. При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется. Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%. Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л. ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк. Вопросы: 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обострения заболевания? Тестовые задания (выберите один правильный ответ): 1. Когда следует принимать холинолитики при язвенной болезни 12-перстной кишки? а) через 30 минут после еды б) через 1-2 часа после еды в) за 30 минут до еды г) только на ночь д) во время приема пищи 2. Каков характер болей при язвенной болезни 12-перстной кишки? а) тупая, давящая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи б) схваткообразные, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо при приеме жирной пищи в) постоянная, тупая боль, не связанная с приемом пищи г) боли в эпигастрии, возникающие натощак и через 2-3 часа после еды д) боли через 30 минут после еды 3. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни 12-перстной кишки? а) боли натощак б) боли через 30 минут после еды в) боли через 2,5 часа после еды г) боли справа в эпигастрии д) изжога, кислая отрыжка 4. К вам на прием обратился больной с жалобами на боли в эпигатрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды и натощак. На наличие какой патологии предположительно указывает этот симптом? а) хронический гастрит б) язвенная болезнь желудка в) язвенная болезнь 12-перстной кишки г) холецистит д) панкреатит 5. При какой патологии не может развиться хроническая дуоденальная язва? а) ожоги б) синдром Золлингер – Элиссона в) хроническая легочная недостаточность г) APUD – клеточная опухоль д) цирроз печени 6. У больного, длительно страдающего язвенной болезнью локализацией рецидивирующей язвы в луковице 12-перстной кишки, в последнее время изменилась клиническая картина: появилась тяжесть после еды, тошнота, обильная рвота пищей во второй половине дня, неприятный запах изо рта, потеря веса. Можно предположить следующее: а) органический стеноз пилородуоденальной зоны б) функциональный стеноз в) рак желудка г) пенетрация язвы д) перфорация язвы 7. Для обострения неосложненной ЯБ не характерно: а) «голодные» боли б) ночные боли; в) терапевтический эффект от приема антацидов г) рвота съеденной накануне пищей 8. Для пилородуоденальной язвы характерно: а) «голодные» боли в эпигастральной области б) ночные боли в) изжога г) рвота на высоте болей, приносящая облегчение д) все перечисленное 9. К патогенетическим факторам ЯБ с локализацией язвы в ДПК относятся: а) кислотно-пептический фактор б) ускоренная эвакуация в) «кислые» стазы в ДПК г) верно а) и б) д) все перечисленное. 10. Инфекция Нр способствует развитию: а) язвы пилороантрального отдела желудка б) язвы луковицы ДПК в) язвы кардиального отдела желудка г) верно а) и б) д) язвы всех перечисленных отделов. Литература: Обязательная Материал лекции 5 курса «Кислотозависимые заболевания» Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, П.В. Царьков, М.П. Королев и др. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020; 30(1) «Консультант студента» Дополнительная: Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней в 4 томах. Том 2. Болезни органов пищеварения. - М.: Медицина, 2015. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР МЕДИА., 2018 Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с. : ил. ЭБС Гастроэнтерология. Стандарты медицинской помощи. Дементьев А.С., Журавлева Н.И., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю., ГЭОТАР-Медиа, 2017 Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Косова И.В. Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии. — Москва: РУДН, 2015. — 62 с.: Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней в 4 томах. Том 2. Болезни органов пищеварения. - М.: Медицина, 2015. |