Жазввжжа. ИБ Хронический калькулёзный холецистит (1). Холецистит хронический калькулезный
 Скачать 106.5 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ) Медицинский факультет История болезни по курсу гастроэнтерологии на тему: «Холецистит хронический калькулезный». Выполнила: студентка 3 курса группы ЛД – 3Б-09 Гнатюк Т.А. Проверил: зав. каф. терапии профессор _________________ Н.К.Вознесенский Обнинск 2012г. Общие сведения о больном. 1 .Васюкова Любовь Геннадьевна, 57 лет. 3. Русская. 4. Высшее. 5. Пенсионерка. 7. г. Калуга, ул. Правобережная, дом 76. 8. Дата поступления в клинику 14.02.12 Данные расспроса больного. 1.Жалобы больного. Тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость. 2. Anamnesis morbi Считает себя больной около 15 лет, когда, после приёма жирной пищи и сопутствующего употребления алкогольных напитков, больная стала ощущать тяжесть, а позже тупую боль в правом подреберье, которая самостоятельно купировалась спустя 20- 30 минут, вследствие чего пациентка не стала обращаться за медицинской помощью. Около 7 лет назад возник первый случай интенсивных схваткообразных болей, продолжительностью 4 с половиной часа и температурой тела до 38С. Он был купирован после внутримышечного приема баралгина. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался, больная от госпитализации отказалась.Два года назад приступы печёночных колик участились. Последний приступ- 11. 02.2012 с характерным интенсивным болевым синдромом, а также тошнотой и рвотой, не приносящих облегчение, был купирован в/м инъекцией баралгина. 13.02 2009 больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена на УЗИ органов брюшной полости, которое выявило конкремент в полости желчного пузыря. После этого была направлена участковым терапевтом на прием к хирургу. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 14.02.09- госпитализация в ХО ОЦКБ г. Калуги. 3. Anamnesis vitaе Родилась в городе Калуга. Развивалась в детстве нормально. Была здоровым ребенком. Учиться начала в 7 лет. Училась легко. Жилищные условия - удовлетворительные. Материальное обеспечение - удовлетворительное. Трудовая жизнь: пенсионерка. Около 32 лет работала юристом в предприятии КАГУГАОБЛГАЗ. В анамнезе профессиональные вредности не обнаружены. Работала в помещении. Условия труда удовлетворяли всем требованиям. Длительность рабочего дня составляла 8 часов с перерывом на обед- 1 час. Выходные дни и периодические отпуска использовались по назначению. Жилищно-бытовые условия: четырех комнатная квартира на три человека. Третий этаж. Квартира теплая, сырости нет, отопление посезонное. Питание - регулярное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Малоподвижный образ жизни. Перенесенные заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает. Плановые прививки переносила нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Замужем, две дочери, один внук. Менструации начались с 17 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 - 6 дней с интервалом 28 дней. Было две беременности и двое родов. Родились живые доношенные девочки. Менопауза с 50 лет. Наследственность не отягощённая. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Данные физикальных методов исследования. Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное нормостеническое. Рост 165см, вес 78 кг, индекс Кетле = 28,65 – избыточная масса тела. Осанка нормальная, походка усталая. Кожные покровы бледно- розовые, сухие, чистые, эластичность пониженная. Ногти, волосы ломкие, тусклые. Видимые слизистые бледно – розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)² =165/ 78*78= 28,65 <18,5 - дефицит массы тела 18,6 - 24,5 - нормальная масса 24,6 - 29,9 – избыток массы тела 30 - 39,9 - ожирение 1 ст. >40 - ожирение 2 ст. >50 - ожирение 2 ст. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, мышцы при ощупывании безболезненны, уплотнений нет, мышечная сила достаточная. Соотношение частей скелета пропорционально, деформации костей нет. Функция суставов сохранена. Искривления позвоночника нет. Температура тела 36,8С. Органы дыхания. Дыхание через нос свободное, ритмичное, голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, направление ребер косое, над - и подключичные ямки выраженны, эпигастральный угол прямой, лопатки симметричны, плотно прилежат, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 17 в минуту (норма 16- 20), движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, симметричное. При пальпации грудная клетка безболезненна и эластична. Перкуссия легких При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких спереди 3- 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной (справа) и лопаточной составляет 2см, по средним подмышечным линиям 3см как на вдохе, так и на выдохе. Расстояние между крайними отметками (верхней и нижней) составляет максимальную (дыхательную) экскурсию нижнего края легкого. По срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям она составляет 4 см, по средним подмышечным 6см. Аускультация легких. Дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет. Бронхофония ясно не выслушивается, одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки. Сердечно-сосудистая система. Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен. Симптом «червячка» отрицательный. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых – пульсация симметрична с двух сторон, стенки мягкие, упругие. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, равномерный, 78 уд/мин, малый, среднего напряжения, полный. Псевдокапиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум волчка отсутствуют. Артериальное давление на правой руке - 160 /80 мм. рт. ст,, на левой руке - 160/80 мм рт .ст . Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Ширина верхушечного толчка 2 см. Ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Перкуссия сердца Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя граница на уровне III ребра. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины от IV до VI ребра, левая граница - на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - на IV ребре. Талия сердца выражена - угол тупой. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см. Длинник 15 см. Ширина сосудистого пучка 5см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация сердца Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 72 в Минуту (норма 60- 80). Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. При аускультации артерий патологических изменений нет. Осмотр полости рта Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый, без видимых дефектов, сосочковый слой выражен хорошо. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая, без видимых дефектов. Дёсны не кровоточат. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Зубы: |8 7 6 5 4+ 3 2 (1|1 2 3 (4) 5 (6) 7| |) | 8 | |8 7 6 5 (4) 3 (2)|1 2 3 (4) 5 6+ 7о| | 1 | 8 | Условные обозначения: “х” - зуб отсутствует; “4о” - кариозный зуб; “7+” - зуб пломбированный; (3) - коронка; (3,4,5) - мост. Исследование живота Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК овальной формы, не возвышается над уровнем грудной клетки, умеренно участвует в акте дыхания. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см. Поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Положительны симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга. Отрицательны симптом Алиева и ПРВС (правосторонний вегетативный синдром). Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову–Стражеско: · Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. · Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная. · Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит. · Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные. · Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный. Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8 грудного сегмента слева) отрицательный. Гепато-лиенальная система. Видимого увеличения области печени нет. Пульсация в области печени отсутствует. Нижний край печени пальпируется после глубокого вдоха на уровне края реберной дуги: печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая. Перкуторное определение размеров печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см; по передней срединной линии - 8 см; по краю реберной дуги - 7 см. Шум трения брюшины отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга. Отрицательны симптом Алиева и ПРВС (правосторонний вегетативный синдром). Селезенка не пальпируется ни в положении лежа, ни на боку. При перкуссии (по методу Образцова): верхняя граница - на уровне ІX ребра, нижняя граница - на уровне XІ ребра. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник - 4 см. Предварительный диагноз и его обоснование У курируемой больной патологический процесс локализуется в желчном пузыре , так как главная жалоба больной - тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость. А при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется его уплотнение и резкая болезненность; симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга - положительные; Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у нее внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больной жалоб на боли в правом подреберье задолго до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у больной по началу - подострый, а по патогенезу - обострение хронического. Наличие конкремента в полости желчного пузыря по данным УЗИ от 13.02.12 и все выше указанное дает основание поставить предварительный диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения. Результаты лабораторного и инструментального исследования Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин
Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек. ЭКГ. Ритм синусовый, правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту, нормальное положение оси сердца, патологий не выявлено. Исследование крови на групповую принадлежность, RW. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+. Реакция Вассермана отрицательная. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён, контуры ровные, эхогенность средняя, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет. Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкремент у нижней стенки 13 мм. Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены. Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность средняя, контуры ровные, образований нет. Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная. Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет. Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований нет. Положение почек: в норме. Заключение: холецистит хронический калькулёзный. Дуоденальное зондирование. Порция А: 25 мл, золотисто- желтая окраска(норма- 20- 30 мл). Порция В: 15 мл, наличие слизи и лейкоцитов (в норме их нет, 25- 60 мл). Связано с частичной закупоркой конкрементом просвета шейки желчного пузыря и воспалительном процессе в нем. Порция С: 15 мл, прозрачная золотисто - желтого цвета(норма). Микроскопическое исследование дуоденального содержимого. Порция А: лейкоциты и эритроциты в виде единичных клеток(норма). Порция В: наличие более 8 лейкоцитов в поле зрения, обнаруженных в тяжах слизи(норма до 4- 8 лейкоцитов), что свидетельствует о воспалительном процессе в желчном пузыре. Наличие кристаллов холестерина в виде тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концами биллирубината кальция, что сведетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств. Порция С: норма. Биохимическое исследование дуоденального содержимого. Порция В: уровень концентрации билирубина – 2,4(норма 3,4- 6,8), что свидетельствует о снижении концентрационной способности слизистой оболочки желчного пузыря на фоне воспаления. Индекс Эндрюса ниже 10, индекс Свелла выше 1 – это сведетельствует о нарушении коллоидной устойчивости желчи и возможном последующем камнеобразовании. 11. Хирургическое лечение по показаниям. Заключительный клинический диагноз. У курируемой больной патологический процесс локализуется в желчном пузыре , так как главная жалоба больной - тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость. А при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется его уплотнение и резкая болезненность; симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга - положительные; Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у нее внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больной жалоб на боли в правом подреберье задолго до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у больной по началу - подострый, а по патогенезу - обострение хронического. После лабораторно- инструментальных методов исследования выявлено: в ОАК незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин отсутствует. Биохимия - активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы). В просвете желчного пузыря - взвесь, конкременты. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В: наличие более 8 лейкоцитов в поле зрения, обнаруженных в тяжах слизи(норма до 4- 8 лейкоцитов), наличие кристаллов холестерина в виде тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концами биллирубината кальция, что сведетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств). Все выше указанное дает основание поставить заключительный диагноз - ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||