Синдромы пропедевтики. Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ргму рекомендации по оформлению разделов Диагноз и Обоснование диагноза
 Скачать 279.23 Kb.
|
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ Рекомендации по оформлению разделов «Диагноз» и «Обоснование диагноза» экзаменационной истории болезни. Диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного физикального, лаборатороного и инструментального исследования больного. В формулировке диагноза должны быть выделены: а) диагноз о с н о в н о г о заболевания б) диагноз о с л о ж н е н и я основного заболевания в) диагноз с о п у т с т в у ю щ е г о заболевания Обоснование диагноза проводится по следующему плану: 1) Перечисляя и анализируя основные жалобы больного и анамнестические данные, делается заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы, а также о характере патологического процесса (острое или хроническое заболевание); 2) На основании всех имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных данных выделяются и обосновываются все ведущие патологические синдромы. В этой части обоснования диагноза: а) необходимо перечислить все клинические и лабораторно-инструментальные признаки, характеризующие данный синдром; б) указать характерные для данного синдрома, но отсутствующие у данного конкретного больного признаки, попытавшись (если это возможно ! ) сделать заключение о том, почему они отсутствуют ( начальная стадия развития процесса, эффективное лечение и т.д. ); 3) Проанализировать патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических синдромов и сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию; 4) Указать на некоторые отдельные симптомы, специфические для данного заболевания, но не вошедшие в характеристику выделенных СИНДРОМОВ, изучаемых на 3 курсе ( например: «митральная бабочка» или pulsus differens при митральном стенозе; положительный венный пульс при недостаточности 3-х створчатого клапана; характерные изменения в анализе мокроты при бронхиальной астме и др. ) Перечень клинических синдромов, диагноз которых следует обосновать в экзаменационной истории болезни: Общие синдромы, выявляемые при заболеваниях различной локализации: 1. Синдром воспаления : - повышение температуры тела ( указать тип температурной кривой ); - общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг влево (или вправо), увеличение СОЭ - биохимия крови: повышение содержания бета, гамма, альфа-1 и альфа-2 глобулинов, фибриногена, СR- белка 2. Синдром раковой интоксикации : - похудание - слабость, утомляемость, снижение трудоспособности; - ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище; - землистый цвет кожных покровов и др. - повышение температуры тела; Болезни органов дыхания : 1. Синдром поражения бронхов (и трахеи) : - кашель (описать характер кашля); - мокрота (описать характер мокроты и сделать заключение о возможном характере поражения бронхов: катаральное, гнойное) - при аускультации – жесткое дыхание (иногда саккадированное) - при аускультации – сухие дискантовые и/или басовые хрипы (указать возможную локализацию патологии в трахее, крупных, средних и мелких бронхах. Указать характер экссудата в бронхах, а также наличие аускультативных признаков возможного бронхоспазма – масса дискантовых хрипов). Иногда возможно появление влажных незвонких хрипов. 2. Синдром жидкости в плевральной полости : - увеличение объема пораженной ½ грудной клетки; - ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки; - сглаживание межреберных промежутков и отсутствие втяжений их при дыхании на стороне поражения; - тупой перкуторный звук. Указать на возможные признаки экссудата (линия Дамуазо); - отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии; -2- - результаты плевральной пункции (указать на лабораторные признаки экссудата и транссудата); - результаты рентгенологического исследования; 3. Синдром воздуха в плевральной полости : - при спонтанном пневмотораксе возможны острые боли; - увеличение объема пораженной ½ грудной клетки; - ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки; - сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжений при дыхании на стороне поражения; - тимпанический перкуторный звук; - отсутствие или ослабления дыхания, голосового дрожания и бронхофонии; - результаты рентгенологического исследования; 4. Шварты : - в некоторых случаях возможны тянущие неострые боли; - ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки; - отсутствие втяжения межреберных промежутков при дыхании; - притупление перкуторного звука; - ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии; - в редких случаях – шум трения плевры; - результаты рентгенологического исследования; 5. Синдром долевого уплотнения : - возможны боли плеврального характера; - отставание в дыхании пораженной ½ грудной коетки; - возможна болезненность при пальпации межреберных промежутков; - выраженное притупление перкуторного звука; - бронхиальное дыхание; - усиление голосового дрожания и брохофонии; - возможен шум трения плевры; - результаты рентгенологического исследования; 6. Синдром очагового уплотнения : - изредка возможны боли плеврального характера (при поверхностной локализации) - отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки; - возможна болезненность при пальпации (при поверхностной локализации) - притупление перкуторного звука; - бронхо-везикулярное дыхание (возможно ослабленное дыхание и др.) - усиление голосового дрожания и бронхофонии; - влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы; - изредка возможен шум трения плевры (при поверхностной локализации) - результаты рентгенологического исследования; 7. Синдром обтурационного ателектаза : - западение грудной клетки; - отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки; - притупление перкуторного звука; - отсутствие (или резкое ослабление) дыхания, голосового дрожания и бронхофонии; - результаты рентгенологического исследования; 8. Синдром компрессионного ателектаза : - некоторое усиление голосового дрожания и бронхофонии; - притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком; - слабое бронхиальное дыхание; - крепитация; - результаты рентгенологического исследования; 9. Синдром дыхательной недостаточности : - одышка; - центральный цианоз; - участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; - признаки интенсификации кровообращения (тахикардия) - изменение дыхательных объемов и емкостей; - компенсаторный эритроцитоз; -3- При диагностике синдрома ДН необходимо указать: а) тип ДН (преимущественно по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу. Диф. диагноз – см. План-конспект) б) При обструктивной ДН следует попытаться выяснить причину бронхиальной обструкции: - сужение бронхов вязким экссудатом с отеком слизистой; - преобладание клиничеких признаков бронхоспазма: приступы удушья, большое количество дискантовых хрипов; 10. Синдром эмфиземы легких : - признаки эмфизематозной грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, сглаженность или выбухание над- и подключичных ямок, более горизонтальный ход ребер, плотное прилегание лопаток, "короткая шея"; - уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки; - повышенная регидность грудной клетки при пальпации; - симметричное ослабление голосового дрожания; - коробочный перкуторный звук; - смещение вниз нижних границ и вверз – верхних границ легких; - уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких; - симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии; Болезни органов кровообращения: 1. Болевой синдром : Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить: 1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли) : а) стенокардию: - типичная локализация и иррадиация; - кратковременность боли ( 20 мин. ) - стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время) - быстрое купирование нитроглицерином; - ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (сегмент RS-T и/или зубец Т) - положительная велоэргометрическая проба (или другие функциональные нагрузочные пробы) б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда: - более интенсивные боли; - более продолжительные (20-30 мин.) - не купируются нитроглицерином; - возможен абдоминальный клинический вариант; 2) Кардиалгии (некоронарогенные боли) : - локализация в области верхушки или слева от грудины; - длительные боли; - нет четкой стереотипности; - не купируются нитроглицерином; - нет убедительных ЭКГ-признаков ишемии; - отрицательные велоэргометрическая и др. пробы 2. Синдром артериальной гипертензии : - головные боли; - признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах) : резкие головные боли шум в ушах головокружение "туман", "пелена", мушки перед глазами дезориентация в пространстве и времени тошнота и рвота, не приносящая облегчения - ухудшение зрения; - снижение памяти, внимания; - могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка; - гиперемия или бледность кожи; - пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм) - синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. ниже) -4- - возможно расширение сосудистого пучка; - возможно ослабление 1 тона - акцент 2 тона на аорте; - высокий твердый напряженный пульс; - подъем АД. "Внутри" этого синдрома необходимо уметь ориентировочно дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматическую почечную АГ по следующим признакам: а) Для гипертонической болезни характерно: - средний и пожилой возраст больного; - кризовое течение (часто) - подъем систолического и диастолического АД; - отсутствие болезней почек и/или мочекаменной болезни; б) для симптоматической почечной АГ характерно: - молодой возраст; - редкое кризовое течение; - больше увеличивается диастолическое АД; - имеются болезни почек 3. Синдром легочной артериальной гипертензии : - одышка, удушье, тахикардия; - возможно кровохарканье; - синдром гипертрофии и дилятации ПЖ (см. ниже) - возможно ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане; - акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии; 4. Синлромы гипертрофии и дилятации желудочков и предсердий : 1) Синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ : - верхушечный толчок усилен (при дилятации смещен и разлитой) - левая граница относительной тупости смещена влево (при дилятации ЛЖ) - ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ; - ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛЖ; - результаты рентгенологического исследования; 2) Синдром гипертрофии и дилятации ПЖ : - усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация; - правая граница относительной тупости сердца смещена вправо; - расширена абсолютная тупость сердца; - ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ; - ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ПЖ; - результаты рентгенологического исследования; 3) Синдром гипертрофии и дилятации ЛП : - смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца; - сглаживание "талии" сердца (при определении конфигурации сердца) - ЭКГ-признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale) - ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛП; - результаты рентгенологического исследования; 4) Синдром гипертрофии и дилятации ПП : - смещение вправо правой границы относительной тупости сердца при дилятации ПП (следует иметь ввиду, что изолированная дилятация ПП встречается редко и обычно сочетается с дилятацией ПЖ) - ЭКГ-признаки гипертрофии ПП (Р-pulmonale) - ЭхоКГ-признаки дилятации ПП; - результаты рентгенологического исследования; 5. Малые синдромы "нарушения" кровотока через клапанные отверстия и магистральные сосуды : 1) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия : - синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ и ЛП (см. выше); - диастолическое дрожание на верхушке; - хлопающий 1 тон на верхушке; - тон открытия митрального клапана на верхушке; -5- - акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии; - диастолический шум на верхушке, отстоящий от 2 тона; возможно пресистолическое усиление (при отсутствии мерцательной аритмии) - снижение систолического АД; - пульс малого наполнения и напряжения; - данные ЭхоКГ; - результаты рентгенологического исследования; 2) Недостаточность митрального клапана : - синдромы гипертрофии и дилятации ЛЖ и ЛП (см. выше) - ослабление 1 тона; - систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область; - возможен 3 и 4 патологические тоны на верхушке; - возможен акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии; - возможно снижение систолического АД; - возможен пульс малого наполнения и напряжения; - данные ЭхоКГ; - результаты рентгенологического исследования; 3) Стеноз устья аорты (клапанный) : - синдром гипертрофии ЛЖ, а затем гипертрофии и дилятации ЛЖ; - ослабление 1 тона; ослабление 2 тона на аорте; - грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи; - возможен 3 патологический тон на верхушке; - снижение систолического АД; - пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий; - данные ЭхоКГ; - результаты рентгенологического исследования; 4) Недостаточность клапана аорты : - синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. выше) - ослабление 1 тона; - ослабление 2 тона на аорте; - диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, начинающийся сразу после 2 тона и проводящийся на верхушку; - возможен 3 патологический тон на верхушке; - повышение систолического АД и снижение диастолического АД; - данные ЭхоКГ; - результаты рентгенологического исследования; 5) Недостаточность 3-х створчатого клапана : - синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ иПП (см. выше) - ослабление 1 тона на грудине; - систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженной дилятации и гипертрофии ПЖ), проводящийся вправо и вверх. Симптом Риверо-Корвалло. - возможен 3 и 4 патологические тоны (правосердечные) - данные ЭхоКГ; - результаты рентгенологического исследования; 6. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости) : - ощущение перебоев в работе сердца; - ощущение сердцебиений; - неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца; - возможен дефицит пульса; - неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ; - ЭКГ-признаки AV- или внутрижелудочковой блокады При описании аритмий необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий: 1) мерцательная аритмия – "абсолютная аритмия" + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерц. аритмии 2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возмлжен дефицит пульса + ЭКГ- признаки ЭС; 3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки; AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет) AV-блокада 3 степени – редкий ритм (меньше и/или равен 60 уд./мин.) +"пушечный тон" Стражеско на фоне ослабления 1 тона; 4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки. 7. Синдром недостаточности кровообращения : 1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (левосердечная недостаточность – при митральном стенозе) : - одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении) - сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении) - приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких) - легкий акроцианоз; - положение ортопноэ; - влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания; - ослабление 1 тона на верхушке и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии; - патологический 3 тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп) 2) Правожелудочковая сердечная недостаточность : - выраженный акроцианоз; - отеки ног и поясницы; - набухание шейных вен; - увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень) - гидроторакс (чаще правосторонний) - асцит; - редко – гидроперикард; - отек мошонки и полового члена; - ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане; - патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа) 8. Острая сосудистая недостаточность : - возникает внезапно; - резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах; - снижение АД; - пульс малого наполнения и напряжения; - тахикардия; - ослабление тонов сердца; 9. Синдром хронического легочного сердца : 1) Стадия компенсации : - наличие у больного хронических обструктивных заьолеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких) - усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации; - смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ) - расширение зоны абсолютной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ) - ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии; - правый тип ЭКГ, (P-pulmonale) - рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких; 2) Стадия декомпенсации : - то же, что и в стадии компенсации; - выраженный акроцианоз; - отеки ног и поясницы; - набухание шейных вен; - увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень) - гидроторакс (чаще правосторонний) - асцит; - редко – гидроперикард; - отек мошонки и полового члена; - ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане; - патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа) Болезни органов пищеварения : 1. Гиперсекреторный синдром : - гиперсекреция желудка; - повышение тонуса желудка, спазмы мышц пилорического и кардиального сфинктеров; - выраженный болевой синдром – острая, чаще локальная боль после еды (ранние и поздние боли), нередко с иррадиацией в спину, поясницу, подреберье; - отрыжка кислым, изжога; - склонность к спастическим запорам; - болезненность в эпигастрии; - возможно напряжение мышц живота; - результаты желудочного зондирования; 2. Гипосекреторный синдром : - гипосекреция (ахлоргидрия) - снижение тонуса желудка; - снижение аппетита; - отрыжка воздухом; - тошнота, рвота; - боли не выражены (ноющая, разлитая боль в эпигастрии, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии) - неустойчивый стул; - болезненность в эпигастрии; - результаты желудочного зондирования; 3. Синдром острого живота : - острая живота; - сухой язык; - отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; - напряжение мышц живота; - положительный симптом Щеткина-Блюмберга; - отсутствие или уменьшение перистальтики при аускультации; 4. Синдром желудочно-кишечного кровотечения : а) "Местные" признаки кровотечения : - рвота "кофейной гущей" или алой кровью (при пищеводном кровотечении) - melena; - выделение алой крови из прямой кишки (при кровотечении из нижних отделов толстой кишки) б) Синдром острой сосудистой недостаточности (см. выше) 5. Синдром желчной колики : - острая коликообразная ("морфинная") боль в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; - рвота, не приносящая облегчения; - напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; 6. Синдром портальной гипертонии : - асцит; - расширение портокавальных анастомозов; - увеличение селезенки; 7. Синдром печеночно-клеточной недостаточности : - энцефалопатия вплоть до комы; - паренхиматозная желтуха; - геморрагический синдром; - "печеночный запах" изо рта; - лабораторные показатели гепатодепрессивного синдрома; 8. Синдром желтухи : - механической; - гемолитической; - паренхиматозной; 9. Синдром поражения тонкой кишки : - умеренное учащение стула; - неинтенсивные боли вокруг пупка; - урчание, метеоризм; - стул обильный, жидкий, светлый, пенистый (бродильная диспепсия) 10. Синдром поражения толстой кишки : - склонность к запорам; - коликообразная интенсивная боль; - пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника; - возможен частый, но необильный стул; - возможно тенезмы (при поражении дистальных отделов кишечника) - возможен стул с неприятным, гнилостным запахом (гнилостная диспепсия) 11. Лабораторные синдромы поражения печени : а) Цитолитический синдром : - увеличение трансаминаз (аминотрансфераз) - увеличение билирубина; - клиническая картина цирроза или гепатита (обострения) б) Мезенхимально-воспалительный синдром : - увеличение тимоловой, сулемовой пробы; - увеличение гамма-глобулинов; - клиническая картина обострения гепатита; в) Холестатический синдром : - увеличение прямого билирубина; - увеличение холестерина; - увеличение щелочной фосфатазы; - клиническая картина холестатического гепатита; г) "Малый синдром" печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) : - снижение альбумина; - снижение протромбина; - снижение холестерина; - снижение фибриногена; - увеличение билирубина; - клиническая картина декомпенсированного цирроза печени или гепатита (обострения) с признаками энцефалопатии; Бодезни почек 1. Синдром почечной колики : - острые боли типичной локализации и иррадиации; - дизурия; - гематурия; - рентгенологические данные; - данные УЗИ почек; 2. Отечный синдром : - увеличивается к утру; - локализуются преимущественно на лице; - сочетаются с бледностью кожи; 3. Нефротический синдром : - резко выраженный отечный синдром (см. выше) , вплоть до анасарки; - увеличение холестерина крови; - значительная протеинурия ( > 3 промилле ) - нет гематурии; - восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры; - АГ не характерна; 4. Нефритический синдром : - синдром почечной АГ (см. выше) - отечный синдром (см. выше) - протеинурия ( < 3 промилле ) - гематурия (чаще микрогематурия) - цилиндрурия (гиалиновые, зернистые) - при хронических процессах вохможно снижение удельной плотности мочи; 5. Синдром хронической почечной недостаточности (уремии) : 1) ХПН со снижением концентрационной способности почек : - полиурия; - изо-гипостенурия; - никтурия; - мочевина и креатини крови не повышен; 2) ХПН со снижением азотовыделительной функции почек : - уремическая энцефалопатия, вплоть до комы; - зуд кожи, расчесы; - тошнота, рвота; - синдромы поражения толстого и тонкого кишечника (см. выше) - запах мочевины изо рта; - олигурия, анурия; - изо-гипостенурия, никтурия; - повышение мочевины и креатинина в крови; Болезни крови 1. Синдром анемии : - слабость, головокружение, обмороки; - бледность кожи и слизистых; - атрофия слизистых, сухость кожи, "заеды" ; - изменения ногтей (койлонихии при гипохромной анемии) - глоссит; - "шум волчка" - функциональный систолический ("анемический") шум; - тахикардия, одышка (компенсаторно) - снижение Hb, эритроцитоз; - изменения цветового показателя (в зависимости от типа анемии) - увеличение СОЭ, ретикулоцитов; 2. Синдром лейкемии (лейкоза) : - лихорадка; - анемия, тромбоцитопения; - увеличение периферических лимфоузлов; - лейкоцитоз; - бластные клетки; - увеличение печени и селезенки (при хронических процессах) 3. Геморрагический синдром : - местные кровотечения и развитие синдрома анемии (см. выше) - кровоизлияния (геморрагии) на коже и слизистых оболочках; - положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского; - тромбоцитопения; - нарушение времени кровотечения, свертывания крови; - снижение протромбинового индекса; |