История болезни гонартроз слева. Гонартроз слева. Жалобы при поступлении
 Скачать 16.64 Kb.
|
|
Жалобы при поступлении На выраженную постоянную боль в левом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнез заболевания Считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились боли в левом коленном суставе. Свое заболевание связывает с сильным переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельного лечения не проводила. Сначала боли носили умеренный характер и возникали после физической нагрузки, затем начали носить выраженный характер и появились в покое, появились ограничения движений в коленном суставе, которое прогрессировало. Консультирована заведующим отделение эндопротезирование Аубакировым М.Г. Госпитализирована в отделение эндопротезирования ГКБ №4 на оперативное лечение - тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Анамнез жизни Со слов росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. ТБС, Гепатиты В, С, кож. венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. На "Д" учете состоит у терапевта по поводу ИБС СН ФК3, АГ 3 ст. Риск IV. Хроническая болезнь почек II стадия. На "Д" учете состоит у эндокринолога по поводу нарушения толерантности к углеводам. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Перенесенные операции: Реваскуляризация миокарда путем стентирования 2015 г. Коронарография со стентирования ПКА 2 стентами. 28.07.2017 Введение в коронарную артерию стента с лекарственным покрытием. Аллергологический анамнез Со слов больной аллергических реакций на лекарственные препараты и на пищевые продукты не отмечает. Объективные данные Общее состояние средней тяжести, обусловлено болевым синдромом. Температура тела 36,6 С. Сознание ясное. Адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 уд. в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80, пульс 82 уд. в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка без изменений, не пальпируются. Симптомов «раздражения брюшины» не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Статус: При осмотре в области левого коленного сустава кожные покровы чистые, без признаков воспаления. Имеется ограничение активных движений, в левом коленном суставе: сгибание до 90 градус, разгибания 175 градус. При пассивных движениях резкая болезненность в левом коленном суставе. Чувствительность и движение пальцев левой стопы не нарушены. Пульсация нa.dorsalis pedis слева сохранен. Обследование Лабораторно - диагностические исследования: Группа крови и резус фактор от 30.01.2019 г.: A (II) вторая Rh (+) положительная. ИФА на ВИЧ от 31.01.19 г. № 1101636486: Отрицательный. ИФА на гепатиты В, С от 29.01.19 г. № 4972.: Отрицательный. Микрореакция крови от 28.03.2019 г.: Результат отрицательный. ОАК от 28.03.19 г.: WBC 5,12 109 /л; RBC 5,55 10¹²/л; HGB 147г/л; PLT 239 109 /л; ОАМ от 28.03.2019 г.: Относительная плотность 1015 ; Количество 80 мл ; Цвет св/жел ; Прозрачность проз ; реакция 6,5 ; Белок отр 10⁹/л; Лейкоциты 2-3 вп/з ; Коагулограмма от 28.03.2019 г.: Протромбиновое время 13 сек; ПТИ 70 %; МНО 1.12; Фибриноген 3.48 г/л; АЧТВ 25.6 сек. БХА от 28.03.2019 г.: Креатинин 116 мкмоль/л; АЛТ 18 ед/л; АСТ 16 ед/л; Билирубин общий 6,9 мкмоль/л; Холестерин общий 4,77 ммоль/л; Глюкоза 5,71 ммоль/л; Общий белок 70,4 г/л; Мочевина 10,8 ммоль/л. Инструментальные исследования: Заключение R-графии левого коленного сустава до операции в 2-х проекциях от 18.01.19 г.: Суставная щель неравномерно, сужена, шероховатость, мыщелки бедренной кости и большеберцовой кости деформированы, с остеофитными разрастаниями, отмечается субхондральный склероз. Заключение рентгенограммы ОГК от 19.03.19г.: Без патологии. Заключение ФЭГДС от 29.01.19 г.: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы? Катарально-фибринозный эзофагит. Рефлюкс гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки ДЖВП, Заключение ЭКГ от 28.03.19 г.: Ритм синусовый . ЧСС 75в минуту. ЭОС не отклонена. Заключение УЗДГ от 26.03.2019 г.: Начальный атеросклероз артерии нижних конечностей. План лечения 1. Цели и ожидаемые результаты: Улучшение состояния пациента, восстановление нормального функционирование всех органов и систем организма, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений. 2. Комплексное лечение - режим: 1 - диета: 15 - Анальгетики - Инфузионная - Антибиотики - Симптоматическая терапия - Клинический разбор 3. Наблюдение лечащего врача, оценка состояния 4. В процессе лечения и ухода возможны риски (аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний например инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит. 5. Риск падения - высокий. 6. План лечения может поменяться от дальнейшего состояния больного. Прочее Эпиданамнез: Со слов больной эпид. окружение чистое. Социально, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В контакт с инфекционными больными не вступала. За последние пол года стационарно не лечилась. За последние пол года за пределы РК не выезжала. Вредные привычки отрицает. Диспепсических расстройств на момент осмотра нет. Консультации специалистов: Заключение терапевта от 01.04.19 г.: Здорова. Противопоказаний к операции нет. Заключение ЛОР от 28.03.19 г.: Здорова. Противопоказаний к операции нет. Заключение стоматолога от 01.04.19 г.: Полость рта санирована. Противопоказаний к операции нет. Заключение гинеколога от 01.04.19 г.: Гинекологический здорова. |