Осмотр в приемном. Аппендицит
 Скачать 29.09 Kb.
|
|
Аппендицит: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Суицидальных мыслей нет. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Пульс 76 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,5. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, напряжен, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Симптомы Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского положительные. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул - регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Ректально – патологии не выявлено. Аппендицит ?: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Суицидальных мыслей нет. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Везикулярное дыхание с обеих сторон. Пульс 76 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,5. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в правой подвздошной области. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского слабоположительные, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул - регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Ректально – патологии не выявлено. ФРК: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Суицидальных мыслей не высказывает. Питание соответствует возрасту и полу. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, подвижные. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Температура тела 36,5. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в правой подвздошной области. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул - регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Ректально – патологии не выявлено. Синдром желудочной диспепсии Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Суицидальных мыслей не высказывает. Питание соответствует возрасту и полу. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, подвижные. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, доступен глубокой пальпации, незначительно болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского отрицательные. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул - регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Ректально – патологии не выявлено. Панкреатит: Общее состояние средней степени тяжести. Суицидальных мыслей нет. Сознание ясное. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Пульс 76 в мин. АД 130/85 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При выслушивании везикулярное дыхание с обеих сторон. Температура тела 36,5. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул ежедневно. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Ректально - патологии не выявлено. Холецистит: Общее состояние средней степени тяжести. Суицидальных мыслей нет. Сознание ясное. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Пульс 76 в мин. АД 130/85 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При выслушивании везикулярное дыхание с обеих сторон. Температура тела 36,5. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул ежедневно. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Ректально - патологии не выявлено. Анамнез Простудные. Туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. ЗЧМТ: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ШКГ-15 баллов. Суицидальных мыслей нет. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. ЧД 18 в минуту. Везикулярное дыхание с обеих сторон. Пульс 76 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,5. Язык по средней линии, влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Ректально – без особенностей. Локально: Зрачки OD=OS, реакция на свет живая. Очаговой неврологической симптоматики нет. Менингеальных симптомов нет. ЧМТ + алкогольное опьянение Общее состояние удовлетворительное. Заторможен. ШКГ-15 баллов. Запах алкоголя изо рта. Суицидальных мыслей нет. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. При выслушивании везикулярное дыхание с обеих сторон. Пульс 76 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Температура тела 36,5. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Ректально – патологии не выявлено. Локально: Зрачки OD=OS, реакция на свет живая. Очаговой неврологической симптоматики нет. Менингеальных симптомов нет. НОРМА: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Суицидальных мыслей не высказывает. Питание соответствует возрасту и полу. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, подвижные. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Температура тела 36,7. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Стул регулярный. Ректально – патологии не выявлено. Анемия, кровотечение Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Суицидальных мыслей не высказывает. Питание соответствует возрасту и полу. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, подвижные. Телосложение правильное. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 в мин. АД 115/75 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Газы отходят. Стул регулярный. Ректально – сфинктер нормотеничен, ампула заполнена каловыми массами. На расстоянии 6 см от ануса патологических образований не получено. На перчатке следы кала темно-коричневого цвета. Механическая желтуха Общее состояние средней степени тяжести. Суицидальных мыслей нет. Сознание ясное. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые желтушны, склеры иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Пульс 80 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При выслушивании везикулярное дыхание с обеих сторон. Температура тела 36,5. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень не увеличена. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Пульсация брюшной аорты четкая. Стул регулярный, белого цвета. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен, моча темного цвета. Ректально - патологии не выявлено. ОКН: Общее состояние средней степени тяжести. Суицидальных мыслей нет. Сознание ясное. Питание соответствует росту и возрасту. Положение больного активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Телосложение правильное. Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы. Пульс 80 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При выслушивании везикулярное дыхание с обеих сторон. Температура тела 36,5. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, больше в мезогастрии. Симптом «шум плеска» положительный. Перистальтика вялая. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стула не было 4 дня. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен. Ректально - cфинктер гипотоничен, ампула пустая, патологических образований на расстоянии 5 см от сфинктера не обнаружено. На перчатке следов кала нет. Ректально cфинктер нормотоничен, ампула заполнена каловыми массами мягкой консистенции, патологических образований на расстоянии 5 см от сфинктера не обнаружено. На перчатке следы кала коричневого цвета. ОАСНК: Нижние конечности обычной формы, бледные, теплые на ощупь, отеков нет. Нижние конечности обычной формы, симметричны, не отечны, гипотрофичны с обеих сторон. Кожный покров нижних конечностей бледно-розовый, с участками атрофии, гиперпигментации и липодерматосклероза, волосяной покров обеднен. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Сосудистый статус dextr sin A Femoralis + + A poplitaae - - А. tibialis post. - - A dors pedis - - ПТФС и др. Нижние конечности обычной формы, симметричны, отечны, гипотрофичны с обеих сторон. Кожный покров нижних конечностей бледно-розовый, с участками атрофии, гиперпигментации и липодерматосклероза, волосяной покров обеднен. Кожный покров в области голеней истончен, блестит, гиперемирован/цианотичен. Стопы теплые, температура одинакова на обеих стопах. Периферическая чувствительность, активные движения сохранены в полном объеме. Пульсация МАНК (aa. femorales, aa. popliteae, aa. tibiales posteriores, aa. dorsales pedis) с обеих сторон удовлетворительная. Лечебно-охранительный режим в диагностической палате в условиях кардио-мониторирования (+ оксигенотерапия). Sol. NaCl 0,9%-500ml + Sol. Papaverini 2%-4ml в/в кап., Sol. Glucosae 5% - 500ml + Sol. Insulini 6 ED + Sol. KCl 7,5 % - 20 ml + Sol. MgSO4 25%-10ml в/в кап. Sol. Spasmatoni 5,0 в/м Sol. Metoclopramidi 1% - 2ml в/м Sol. Ketoroli 3% - 2 ml в/м Sol. Analgini 50% - 2ml + Sol. Dimedroli1% - 1 ml + Sol. Papaverini 2% - 2ml в/м В асептических условиях под м/а Sol. Lidocaini 2%-2ml выполнена ПХО раны, шов раны, ас.повязка. В асептических условиях под м/а Sol. Novocaini 0,5%-10ml выполнена ПХО раны, шов раны, ас.повязка. Тромбофлебит: Нижние конечности обычной формы, бледные, теплые на ощупь, отеков нет. Пульсация сосудов нижних конечностей определяется на всех уровнях. Флеботромбоз: Нижние конечности обычной формы, бледные, теплые на ощупь. Правые стопа и голень отечны, при пальпации резко болезненны. Визуально определяются варикозно измененные подкожные вены, трофических расстройств нет. Пульсация сосудов нижних конечностей определяется на всех уровнях. Бурсит: В области наружной поверхности правого локтевого сустава определяется инфильтрат до 4,0 см в диаметре с флюктуацией и незначительной ( до 0,8 см в диаметре) зоной гиперемии. Движения в суставе в полном объеме. Пульсация сосудов определяется на всех уровнях. Перевязка на момент осмотра не предъявляет, пришла на продолжение курса антирабической вакцинации - выполнено введение антирабической вакцины в количестве 1 дозы, на момент осмотра не предъявляет, пришел на перевязку на момент осмотра относительно удовлетворительное, стабильное. Острой вновьвозникшей соматической патологии на момент осмотра не выявлено. Сознание ясное. Зрачки ОД=ОС, РЗС живая, симметричная. Острых нарушений ВНД и функции ЧМН, парезов/плегий и менингеальных знаков на момент осмотра нет. Дыхание спонтанное, эффективное. Кожный покров физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. ЧД=14в" ЧСС=70в" АД=125/85 ммртст. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Физиологические отправления (со слов) без особенностей. - выполнена перевязка в амбулаторных условиях, даны устные рекомендации Перевязка на момент осмотра не предъявляет, пришла на продолжение курса антирабической вакцинации - выполнено введение антирабической вакцины в количестве 1 дозы, наблюдение в п/о, без осложнений на момент осмотра не предъявляет, пришел на перевязку на момент осмотра удовлетворительное, стабильное. Острой соматической патологии на момент осмотра не выявлено. Сознание ясное. Дыхание спонтанное, эффективное. Кожный покров бледно-розовый. Гемодинамика стабильная. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул, диурез в норме. выполнена перевязка в амбулаторных условиях, даны устные рекомендации Рекомендации: наблюдение терапевта по месту жительства диета ОМЕЗ ( ОМЕПРАЗОЛ) 20 мг по 1 таб 2 раза в день, утром и вечером- 2 недели, затем по 1 таб 1 раз в день, вечером- 1 неделю КРЕОН ( МЕЗИМ,ПАНКРЕАТИН) по 1 таб 3 раза в день за 20 минут до еды- 3 недели НО-ШПА ( СПАЗГАН, СПАЗМОЛГОН) по 1 таб 3 раза в день 2-3 дня. Паронихий: Верхние конечности обычной формы, бледные, теплые на ощупь, отеков нет. Пульсация сосудов верхних конечностей определяется на всех уровнях. Движения в суставах в полном объеме. В области околоногтевого валика 4-го пальца левой кисти определяется инфильтрация мягких тканей с зоной гиперемии и флюктуацией. Запор рекомендации: 1-наблюдение и лечение в поликлинике по месту жительства у терапевта 2-диета 3-1: Препараты растительного происхождения, содержащие антраноиды: Листья сенны (александрийский лист), Корень ревеня, Плоды жостера, Кора крушины, Сенаде, Глаксена, Касторовое масло. - 2: Синтетические препараты: Фенолфталеин, Бисакодил, Дульколакс, Лаксабене, Гутталакс, Пикосульфат натрия, Прелакс и др. 4-колоноскопия амбулаторно Нагноившаяся атерома головы протокол операции: под местной анестезией раствором новокаина рассечены мягкие ткани над опухолью. Выделилось небольшое количество густого сливкообразного гноя с " творожистыми" массами. Полость промыта растворами антисептиков. Дренирована резиновым выпускником. Ас.повязка с гипертоническим раствором. Мастит: Молочные железы обычной формы. Соски не втянуты, отделяемое из протоков без гноя. Симптома " кожной площадки" нет. Пальпация левой молочной железы несколько болезненна. Железа равномерно гиперемирована. Дополнительных образований не содержит. В левой подмышечной области определяются увеличенные до 0,8 см в диаметре подвижные, безболезненные л/ узлы. МЕЛОКСИКАМ- 7,5 мг в сутки (1 таблетка 7,5 мг или ½ таблетки 15 мг). При отсутствии терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 15 мг в сутки (2 таблетки 7,5 мг или 1 таблетка 15 мг). Наблюдение и лечение у хирурга поликлиники. Таб. Ксефокам по 8 мг 3 р\ день - 10 дней Таб. Доксициклин по 0,1 г 2 р/ день - 10 дней Компрессы с димексидом (1:4) на ночь ФТЛ- физиолечение в поликлинике по месту жительства: лазеротерапия, или биоптрон или др.
|