Сымбат. Жасы 25. 09. 2004, 19 жас
 Скачать 23.82 Kb.
|
|
Самылтырова Сымбат П18-008 I.Ресми деректер ТАӘ: Жасы: 25.09.2004, 19 жас Білімі: орта Үй мекенжайы: Косин ауданы, Чураки ауылы Жұмыс орны: жұмыс істемейді Диагноз: Негізгі: Сепсис. Таламус аймағында екі жағынан басым локализациясы бар қайталама іріңді менингоэнцефалит. Орташа дәрежелі орталық тетрапарез. Гиперкинетикалық синдром. Ілеспе ауру: іріңді метроэндометрит. Өсірілген плацентарлы полип. Жатырды түтіктермен шығарғаннан кейінгі жағдай. Асқынулар: оң жақ шынтақ пен иық буындарының контрактурасы Шағымдар: Курация кезінде науқас шағымданады бас ауруы, жүру кезінде күшейетін бас айналу, сөйлеудің бұзылуы, жүру, оң жақ шынтақ пен иық буындарындағы белсенді қозғалыс шектелуі. III. Нақты аурудың тарихы Анасының айтуынша, қаңтар айының басында науқас ауруханадан түсік жасатқан. Жүктілік шамамен 8-9 апта болды. Науқастың өзі аборт пен жүктілікті жоққа шығарады. Түсік жасатқаннан кейін, екі аптадан кейін бас ауруы пайда болды, температура 390С дейін көтерілді, әлсіздік, тежелу, есту және көру органдарының гиперестезиясы. 22.01.09 сопорозды жағдайда менингоэнцефалит-алдын ала диагнозы бар Косинская ОАА-ға жатқызылды. 23.01.09 аудандық ауруханаға ауыстырылды. 24.01.09 кіші жамбастың ультрадыбыстық зерттеуінде гинекологтың қарауында: метроэндометрит, плацентарлы тіндердің қалдықтары, ауруханадан тыс жұқтырған түсік түсіруден кейінгі сепсис, морфологиялық тұрғыдан 8-9 апта анықталды. Осы кезде науқас кома жағдайында болды. 24.01.09 түтіктермен жатырдың экстирпациясы,кіші жамбастың дренажы жүргізілді, антибиотикалық терапия (меронем, метрагил), гемотрансфузия жүргізілді. 24.01.09 бастап ӨЖЖ-ға ӨЖЖ-ға. 29.01.09 санавиациямен Коми-пермяцк аудандық ауруханасынан хирургия ОРИТ ПККБ-ға жеткізілді. Іріңді метроэндометрит, жүктілікті тоқтатқаннан кейінгі плацентарлы поли, жатырды түтіктермен экстрапциялаудан кейінгі жағдай диагнозы қойылды. Сепсис. Энцефалопатия. Мидың ісінуі. Бүйрек-бауыр дисфункциясы. CMF инфекциясы. 30.01.09 бастап 13.02.09 дейін хирургия ОРИТ-наход, 13.02.09 бастап 27.07.09 дейін терапия ОРИТ-в болды. 24.02.09 сол жақтағы пневмоторакс, сол жақ плевра қуысын дренаждау, дренажды жою 27.02.09. Жаппай антибиотикалық терапия, инфузиялық терапия, тромболитикалық асқынулардың алдын алу, стресс жаралары, церетон енгізу, қоректік қолдау, гемодинамиканы бақылау, диурез, ЭКГ-мониторинг жүргізілді. 27.02.09 әрі қарай емдеу үшін пккб неврология бөліміне ауыстырылды. IV. Жалпы тарих Созылмалы инфекциялар (мерез, туберкулез, бруцеллез), интоксикация (алкоголизм), эндокриндік аурулар (микседема, базедова ауруы), метаболикалық аурулар, жақын туыстарындағы жүйке және психикалық аурулар жоқ. Менструация 15 жасында басталды, 17 жасында жүкті болды. Босану шұғыл, патологиясыз. Туғандағы салмағы 3200 гр., бойы 51 см, патологиясыз.2 жыл бойы темекі шегеді, бір қорап темекі, екі күнде бір рет. Аптасына бір рет ішімдік ішеді. Есірткі қолданбайды. Тамақтану тұрақты, толық. Жұмыс істемейді. Өмір сүру шарттары қанағаттанарлық. Науқас дәрі-дәрмектерге, өсімдік тозаңына, үй жануарларының шаштарына аллергияны жоққа шығарады. Операциялар: 2009 жылы жатырдың экстирпациясы, гемотрансфузия. V. объективті зерттеу Жалпы соматикалық күй Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Бет әлпеті калыпты, төсектегі жағдайы белсенді. Нормостеникалық типтегі дене бітімі. Бойы 170 см. Салмағы 50 кг. Тері, ауыздың шырышты қабаты, конъюнктивалар, еріндер бозғылт қызғылт түсті. Лимфа түйіндері үлкейген жоқ. Жаралар,”өрмекші тамырлар», ксантомалар, липомалар, гиперпигментация аймақтары, геморрагиялық бөртпелер жоқ. Ортаңғы сызық бойымен гипогастриялық аймақта операциядан кейінгі тыртық бар, трахеостомиядан кейін төс сүйегінің мойын аймағында фистула бар. Тері астындағы май гипотрофияланған. Оң жақ қабырға доғасының аймағындағы тері-май қатпарының қалыңдығы 1 см. ісіну жоқ. Қан айналымы органдарын зерттеу. Радиалды артериялардағы импульс екі қолда бірдей, ритмді,минутына 80. Жүрек аймағын және үлкен тамырларды тексеру кезінде шығыңқы жерлер байқалмайды. Пальпация кезінде апикальды итеру V интеркостальда анықталады. Жүректің салыстырмалы күңгірттігінің шекаралары кеңейген жоқ. Аускультация кезінде екі тон тыңдалады, тондар айқын, ритмді.Қосымша тондар, Шу, перикардтың үйкеліс шуы анықталмайды. Қан қысымы 100/60 мм сын.бағ. ст. Ас қорыту органдарын зерттеу. Тілі ылғалды қызғылт, папиллалар жақсы анықталған. Ауыз қуысының шырышты қабаты бозғылт, ылғалды, бляшкасыз; бөртпелер, эрозиялар, жаралар жоқ. Жұтқыншақтың артқы қабырғасы таза. Бадамша бездер үлкейген жоқ, бляшка жоқ. Іші сопақша, симметриялы. Тері күңгірт. Іштің қабырғасы тыныс алуға қатысады. Іштің үстіндегі перкуссия кезінде тимпаникалық дыбыс анықталады. Іштің Үстірт және терең пальпациясында патологиялық өзгерістер анықталған жоқ. Зәр шығару жүйесінің мүшелерін зерттеу. Бүйрек пен қуық аймағын тексеру кезінде ісіну, қызару, ісіну, ісік тәрізді түзілімдер анықталмайды. Шалқасынан жатып, тұрып (Боткин бойымен) бүйрек пальпацияланбайды. Бүйрек аймағында және несепағар нүктелерінде нәзіктік жоқ. Бел аймағының шайқалу симптомы (Пастернацкий) екі жағында да теріс. Қуық пальпацияланбайды. Неврологиялық статуc. Бас ауруы бар, жүру кезінде бас айналу күшейеді. Менингиальды белгілер жоқ. Бет симметриялы. Сана айқын.Перкуссия кезінде бас сүйегінің ауыруы анықталған жоқ. Жүрек айнуы мен құсу жоқ. Бастың артқы жағындағы бұлшықеттердің қаттылығы, фотофобия, брадикардия жоқ. Сіңір рефлекстері жоғарылайды (оң жақта сол жақтан үлкен). Бабинскийдің екі жағындағы оң симптом. Гиперкинетикалық синдром, дискинезия. Сезімтал бұзылулар анықталған жоқ. Керниг симптомы теріс. Оң төменгі симптом Брудзинский сол жақта. Бас сүйек нервтері. I жұп. Иіс сезу жүйкесі Хош иісті заттар жиынтығымен зерттегенде мұрынның екі жартысының иіс сезімі бұзылмайды. Иіс сезу галлюцинациясы жоқ. II жұп. Көру өрістерінің концентрлі тарылуы, әр көздің көру өрісіндегі гемианопсия анықталмайды. Түс сезімі өзгерген жоқ.зерттеу кезінде: оптикалық дискілер бозғылт қызғылт, сәл сұрғылт реңкпен, контурланған, тамырлар тарылған. Неврит, оптикалық нервтердің атрофиясы, ретинит, милиарлы туберкулездің, цистицерктердің болуы белгілері жоқ. III, IV, VI жұптар. Окуломоторлы, блок тәрізді, нервтерді ұрлайды. Диплопия жоқ. Оң және сол жақтағы көз саңылауларының ені бірдей. Көз алмасының осьтері симметриялы. Дивергентті немесе конвергентті стробизм жоқ. Көз алмасының (энофтальма және экзофтальма), нистагманың тұрақсыздығы байқалмайды. Көз алмасының қозғалыс көлемі толық. Жеңіл көлденең нистагм. Диаметрі 3 мм-ге тең дөңгелек пішінді оқушылар.оқушылардың жарыққа реакциясы (түзу және достас), орналасуы, конвергенциясы сақталады. Патологиялық өзгеріссіз көз алмасының конвергенциясы актісі. V жұп. Тригеминальды жүйке. Ауызды нашар ашады, тістер қысылады, жұтылу бұзылмайды. Шайнау бұлшықеттері симметриялы, атрофия белгілері жоқ. Төменгі жақтың қозғалыс көлемі азаяды. Невралгиялық ауырсыну, тригеминальды нервтің тері тармақтарының шығу нүктелерінде нәзіктік жоқ. Тригеминальды нервтің бұтақтарында және Зельдер аймақтарында беттің сезімталдығы сақталады. Трофикалық бұзылулар – гипергидроз, кератит – анықталмайды. Корнеальды, конъюнктивалық, қас рефлекстері екі жағынан да сақталады. Тілдің алдыңғы 2/3 дәмінің сезімталдығы өзгерген жоқ. VII жұп. Бет нерві. Асимметрия, фронтальды қатпарлардың тегістігі байқалмайды. Ерікті бет қимылдары-қастарды көтеру, көзді қысу, маңдайды қабақтау, тістерді көрсету симметриялы және сақталған. Тиктер, контрактуралар, лакримация анықталмайды. VIII жұп. Вентральды кохлеарлық жүйке. Есту қабілеті өзгерген жоқ. Тиннитус жоқ. IX, X жұптары. Глоссофарингеальды және вагус нервтері. Қарлығу, мұрын дауысы жоқ. Моторлы афазия, дизартрия байқалады. Жұтылу әрекеті бұзылмайды, жұмсақ таңдай фонацияланады, таңдай рефлекстері сақталады. Тілдің артқы 1/3 бөлігінің дәм сезімталдығы өзгерген жоқ. Жүрек соғу жиілігі минутына 80 соққы, ритақ дұрыс. Кеуде қуысының басым тыныс алу түрі, тыныс алу жиілігі минутына 16 тыныс алу қозғалысы. Ауызша автоматизмнің белгілері анықталмаған. XI жұп. Қосымша жүйке.VI. Зертханалық және аспаптық зерттеулер деректері ОАК 31.01.09 Эритроциты: 4 х 1012/л Hb: 111 г/л Лейкоциты: 8,78 х 109/л Палочкоядерные: 9% Сегментоядерные: 77% Лимфоцитов: 8% Моноцитов: 4% Базофилов: 0% Эзинофилов: 0% CОЭ: 48 мм/ч ОАК 03.02.09 Эритроциты: 3,59 х 1012/л Hb: 99 г/л Лейкоциты: 12,78 х 109/л Палочкоядерные: 6% Сегментоядерные: 76% Лимфоцитов: 12% Моноцитов: 4% Базофилов: 0% Эзинофилов: 1% CОЭ: 58 мм/ч ОАК 04.03.09 Эритроциты: 2,98 х 1012/л Hb: 80 г/л Лейкоциты: 4,34 х 109/л Палочкоядерные: 9% Нейтрофилы 51,2 % Лимфоцитов: 28,8% Моноцитов: 10,6% Базофилов: 0,2% Эзинофилов: 9,2% CОЭ: 37 мм/ч ОАМ 30.01.09 Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес: 1025 Прозрачность: мутная Белок: 0,04 Сахар: (-) Лейкоциты: 35-40 в поле зрения Эритроциты свеж. : 1-2 в поле зрения Эпителий плоский: 10-15 в поле зрения Слизь: (++) Бактерии: ++++ ОАМ 04.03.09 Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес: 1008 Прозрачность: прозрачная Белок: отрицательный Лейкоциты: 2-4 в поле зрения Эритроциты свеж. : нет Эпителий плоский: 6-8 в поле зрения Слизь: (++) Биохимический анализ крови 30.01.09 Креатинин: 53,39 мкмоль/л Калий 5,2 ммоль/л Натрий 144ммоль/л Хлориды 104 моль/л Глюкоза: 4,8 ммоль/л Альбумин 28,57 Общий белок 56,76 Мочевина 7,9 Билирубин общий 3,74 Билирубин прямой 1,28 АСТ: 31,23 ед/л АЛТ: 31,48 ед/л Альфа-амилаза 161,42 Биохимический анализ крови 13.02.09 Креатинин: 34,86 мкмоль/л Калий 4,37 ммоль/л Натрий 144,61 ммоль/л Хлориды 103,81 моль/л Глюкоза: 4,7 ммоль/л Альбумин 34,16 Общий белок 67,71 Мочевина 2,6 Билирубин общий 6,86 Билирубин прямой 2,19 АСТ: 19,81 ед/л АЛТ: 16,91 ед/л Альфа-амилаза 128,14 Биохимический анализ крови 06.02.09 Креатинин: 47,21 мкмоль/л Альбумин 32,51 Общий белок 69,15 АСТ: 28,67 ед/л АЛТ: 13,20 ед/л Коагулограмма 15.02.09 Активированное парциальное тромбиновое время: 126 сек Коагулограмма 04.03.09 Активированное парциальное тромбиновое время: 45,6 сек Посев мочи 03.02.09 – 06.03.09: Candida albicans со среды обогащения. [18.04, 12:42] Сима: Посев мокроты 03.02.09 – 09.02.09: Streptococus pneumoniae со среды обогащения, амоксицилин-клавулонат S, оксациллин R,тетрациклин R, левофлоксацин S, клиндамицин S. Копограмма 10.03.09: яйца гельминтов не обнаружены. Реакция Вассермана 03.02.09 Отрицательная. Люмбальная пункция 03.02.09: на уровне LI-LII произведен поясничный прокол в условиях асептики и антисептики под местной анестезией. По мандрену – 4 мл светлого, прозрачного ликвора, вытекающего частыми каплями. Ликвор бесцветный, прозрачный, белок – 0,31 г/л, цитоз 5 клеток (нейтрофилы-3, лимфоциты-2), сахар-2,2 моль/л, хлориды 140 моль/л (N -115-125). Заключение лаборатории – роста нет. Консультация офтальмолога 30.01.09 Оба глаза спокойны. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры четкие, артерии узкие, вены полнокровны. A:B=1:2. MZ без патологии. Патологических очагов нет. Инструментальные исследования Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.01.09 МР-картина симметричного поражения зрительных бугров- лейкоэнцефалит с признаками мелких кровоизлияний, вероятно за счет некротических процессов, с возможным абсцедированием. Мастоидит.МР контроль. КТ головного мозга 20.02.09 В структуре таламусов с 2-х сторон симметрично определяются округлой формы участки пониженной плотности до 10 мм в диаметре с кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии. Желудочки мозга умеренно расширены. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 24.02.09 В сравнении с МР- исследованием от 31.01.09 динамика положительная. В проекции таламусов с обеих сторон симметрично сохраняются зоны неоднородного гиперинтенсивного по Т2 сигнала (вероятно за счет некротических изменений), размерами до 12мм в диаметре. Перифокальный отек не выражен. Масс-эффект минимальный. После введения контраста – малой интенсивности усиление сигнала по периферии выявленных изменений в таламусах. Заключение: МР-картина поражения зрительных бугров. Положительная МР динамика от 31.01.09. ЭЭГ от 09.02.09 Регистрируется альфа-ритм с амплитудой 50 мкВ, замедленный с правильным зональным распределением с периодическим диффузным распространением, хорошей реактивностью на функциональные пробы. Несколько выше нормы индекс медленных волн тета-диапозона. Эпилептиформных паттернов, четких локальных изменений не зарегистрировано. Заключение: умеренные диффузные изменения БЭА мозга. Рентгенография органов грудной клетки (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09) Легочные поля прозрачны, без патологических теней. Органы средостения средины. Контуры диафрагмы четкие, синусы прослеживаются. Жидкости в плевральной полости нет. Рентгенография органов грудной клетки от 05.03.09: пневматизация легких удовлетворительная. Жидкости в плевральной полости нет. Средостение не изменено.VII. Қорытынды Науқаста келесі синдромдар анықталды: қозғалыс бұзылыстары синдромы, моторлы Афазия синдромы, гиперкинетикалық синдром. Орташа дәрежедегі орталық тетрапарез түрі бойынша қозғалыс бұзылыстарының синдромы: мұны оң жақ шынтақ және иық буындарында контрактуралардың болуы, жоғарғы және төменгі аяқтардың бұлшықет тонусының жоғарылауы, дененің оң жағында сіңір рефлекстерінің жоғарылауы, екі жағында Бабинскийдің патологиялық белгілерінің болуы көрсетеді. Моторлы Афазия синдромы. Моторлы Афазия сөйлеудің бұзылуымен дәлелденеді-науқас баяу сөйлейді, қателіктер жібереді. Телеграфтық сөйлеу стилі. Гиперкинетикалық синдром. Үшін гиперкинетикалық синдром хореикалық типтегі оң қолда өздігінен қозғалыстардың болуымен дәлелденеді. Жоғарғы және төменгі аяқтардағы бұлшықет тонусының жоғарылауы. Оң жақтағы карпо-радиалды және шынтақ рефлекстерін күшейту. Клиникалық диагноз және оның негіздемесі Негізгі: Сепсис. Таламус аймағында екі жағынан басым локализациясы бар қайталама іріңді менингоэнцефалит. Орташа дәрежелі орталық тетрапарез. Гиперкинетикалық синдром. Ішінара моторлы афазия. Дизартрия. Ілеспе ауру: іріңді метроэндометрит. Өсірілген плацентарлы полип. Жатырды түтіктермен шығарғаннан кейінгі жағдай. |