Желчнокаменная болезнь
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ холелитиаз (от греч. chole — жёлчь и lithos — камень), заболевание человека, характеризующееся камнеобразованием в жёлчном пузыре, реже в жёлчных протоках ЭТИОЛОГИЯ ЖКБ эндогенные факторы женщины страдают холелитиазом в 3-5-15 раз чаще, чем мужчины. Особенно часто камни формируются у многорожавших женщин с возрастом распространённость нарастает и становится максимальной после 70 лет – 30 процентов и более избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи приобретённые заболевания - хронические гепатиты с исходом в цирроз печени экзогенные факторы особенности питания: увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками СИМПТОМЫ ЖКБ Бессимптомное течение Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне его ("немая" зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в пузырный проток. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику ЖЕЛЧНАЯ ИЛИ ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА ПРОВОЦИРУЮТ КОЛИКУ: жирная пища, пряности, копчености, острые приправы резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении инфекция отрицательные эмоции у женщин колика иногда совпадает с менструацией или развивается после родов ЖЕЛЧНАЯ ИЛИ ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА ПРИЗНАКИ: начинается внезапно боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей боль может иррадиировать в поясничную область, в область сердца Длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются Усиленные сокращения желчного пузыря способствуют дальнейшему продвижению камня; иногда после расслабления спазма камень выскальзывает обратно в "немую" зону - дно желчного пузыря. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, и состояние больного улучшается При затяжном приступе возникает желтуха Боль сопровождается тошнотой и повторной рвотой, больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул Повышение температуры тела - признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (более 38) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита НЕТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ -вызвать врача или скорую медицинскую помощь -до прихода \ приезда врача: больного уложить, успокоить, обеспечить уход при рвоте или лихорадке; -если диагноз не вызывает сомнений, допускается применение спазмолитиков перорально (но-шпа, галидор, баралгин, папаверин), нитроглицерина под язык; -по назначению врача можно поставить грелку на угол правой лопатки (!); -по назначению врача вводят препараты: 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата, баралгин 5 мл. При малейшем сомнение в диагнозе, подозрении на острый холецистит или панкреатит – холод, голод, покой, хирург! ОСЛОЖНЕНИЕ ЖКБ обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с возникновением желтухи закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита на фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря ДИАГНОСТИКА ЖКБ УЗИ лапароскопическое исследование с пункцией желчного пузыря холецистограмма Обзорная рентгенограмма органов живота ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ создание условий для лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию: рекомендуются подвижный образ жизни частый прием пищи с ограничением продуктов, содержащих холестерин минеральные воды желчегонные препараты ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Это воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря Хронический холецистит - одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины ЭТИОЛОГИЯ ХОЛЕЦИСТИТА бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), в редких случаях анаэробы, глистная инвазия (описторхии, лямблии) или грибковое поражение (актиномикоз), а также вирусы гепатита Фактор, предрасполагающий к развитию холецистита, - застой желчи в желчном пузыре. наличие желчных камней сдавление и перегибы желчевыводящих протоков дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей беременность малоподвижный образ жизни редкие приемы пищи Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса являются переедание, особенно избыток очень жирной и острой пищи острый воспалительный процесс в других органах - ангина, пневмония, аднексит. КЛИНИКА ХОЛЕЦИСТИТА ТУПАЯ, НОЮЩАЯ БОЛЬ в области правого подреберья - постоянная или возникающая через 1- 3 часа после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку Периодически резкая боль, напоминающая желчную колику ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ - ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА - чувствительность, а иногда и болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки ДИАГОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ часто не удается получить пузырной порции В желчи или же эта порция имеет более темную окраску , нередко мутная ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ изменение формы желчного пузыря УЗИ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА При обострении больных госпитализируют в стационар, в лёгких случаях возможна амбулаторная терапия. РЕЖИМ: постельный. ДИЕТА: №5а, питание дробное. АНТИБИОТИКИ широкого спектра действия(макролиды, доксициклин, при лямблиозе- метронидазол. ПРИ ДИСКИНЕЗИИ –препараты регулирующие моторную функцию ЖКТ(метоклопрамид), спазмолитики (дротаверин, мебеверин). ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ дигестал, фестал. ПРИ РЕФЛЮКСЕ ЖЕЛЧИ антациды. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА корригируют нарушение оттока желчи ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ . Обострения – часто результат нарушения питания, злоупотребления алкогольными напитками, тяжёлой физической работы, присоединение острых кишечных инфекций, переохлаждения. ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - функциональные заболевания, обусловленные несогласованной, чрезмерной или сниженной работой желчного пузыря и сфинктеров Первичная дискинезия наблюдается при отсутствии органической патологии желчного пузыря или желчных путей. При ее длительном течении появляется застой желчи в желчном пузыре, нарушается коллоидная структура желчи, что способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразованию. Вторичная дискинезия наблюдаются в том случае, если изначально существовал каменный или бескаменный холецистит, есть аномалия желчного пузыря (перегибы, стенозы, перетяжки желчного пузыря) ПРИЧИНЫ ДЖВП общий невроз эндокринные заболевания щитовидной железы, ожирение воспалительные процессы органов малого таза применение гормональных контрацептивов частый прием острой, жареной, жирной, алкоголя, недостаточное употребление пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи аллергические реакции, в том числе и пищевые дисбактериоз вирусный гепатит органические заболевания желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ периодически возникают острые коликообразные боли в правом подреберье, могут отдавать в правую лопатку, плечо, либо же в левую половину грудной клетки. Боль возникает внезапно, возможно ее многократное повторение в течение суток, иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника, редко появляется головная боль, потливость, сердцебиение. Тем не менее симптомов воспалительного процесса в анализах крови как правило не бывает. Большинство больных отмечают нарушение сна, резкую смену настроения, раздражительность. Когда приступов болей нет, может беспокоить тяжесть в правом подреберье. Провоцировать приступы могут погрешности в питании, физические нагрузки, стрессы, у женщин менструация. ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖП проявляется постоянной тупой болью в правом подреберье без четкой локализации, чувством распирания симптомы значительно усиливаются при эмоциональной нагрузке, иногда приеме пищи Беспокоит горький привкус во рту, плохой аппетит, отрыжка, вздутие живота и запор СМЕШАННАЯ ФОРМА ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - характеризуется сменой одной формы на другую ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЖВП Соблюдение режима питания лечение основного заболевания устранение нервного напряжения Хронический панкреатит Строение и функции поджелудочной железы Поджелудочная железа имеет продолговатую форму и располагается ближе к позвоночнику, сзади и чуть ниже желудка. Для удобства в ней различают 3 отдела: головку, тело и хвост (каудальную часть). Микроскопически в поджелудочной железе различают 2 основных отдела: 1. Эндокринная часть — островки Лангерганса, в которых находятся клетки, продуцирующие инсулин и некоторые другие гормоны. 2. Экзокринная часть — вырабатывает так называемый панкреатический сок, состоящий из ферментов, необходимых для переваривания белков, жиров и углеводов: липазу, трипсин, амилазу, мальтазу, коллагеназу и т.п. Многие из этих ферментов активизируются уже в 12-перстной кишке, куда они попадают через панкреатический проток. Если же по каким-то причинам выход в кишку перекрывается и ферменты поступают обратно, то начинается саморпереваривание поджелудочной (острый панкреатит) с последующим развитием инсулинозависимого сахарного диабета. Хронический панкреатит характеризуется наличием постоянного или возникновением периодического воспаления поджелудочной железы, которое постепенно приводит к развитию функциональной недостаточности данного органа. Хронический панкреатит может протекать практически бессимптомно, а также под маской различных других заболеваний, например: хронического холецистита , дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни. Причины 1. Алкоголь. Это лидирующий фактор в развитии панкреатита. Коварен тем, что в большинстве случаев к возникновению заболевания приводит не сразу, а спустя несколько лет регулярного его употребления (от 8 до 18 лет). Для этого достаточно употреблять всего лишь по 1 пол-литровой бутылке слабоалкогольного пива ежедневно. 2. Желчнокаменная болезнь. Хотя это заболевание чаще всего вызывает острый панкреатит, однако в некоторых случаях имеет место развитие и хронических форм заболевания. 3.Старческий и юношеский идиопатический панкреатит. В данном случае причина неизвестна. Юношеская форма такого панкреатита часто сопровождается болью, сахарным диабетом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Старческая форма характеризуется наличием кальцинатов в поджелудочной железе, а также сахарным диабетом и стеатореей (жирным калом), однако боль при этом не характерна. 4. Недостаточность некоторых микроэлементов, скудное питание (например, тропический панкреатит). 5. Патология так называемого сфинктера Одди. 6. Некоторые лекарственные препараты, например: НПВС, метронидазол, кортикостероиды, сульфаниламиды, парацетамол, эстрогены, тетрациклин, фуросемид,гипотиазид. 7. Повышенное содержание липидов в крови, особенно триглицеридов. 8. Наследственность и некоторые генетические заболевания: гемохроматоз, муковисцидоз. 9. Ишемическое поражение поджелудочной железы. Наблюдается при резко выраженном атеросклерозе соответствующих сосудов. 10. Вирусные инфекции. Например, при гепатите или инфекционном паротите. 11. Курение. 12. Повышенное содержание кальция в крови. Классификация По преобладающей причине развития воспаления различают хронический панкреатит: токсико-метаболический (в том числе алкогольный), идиопатический, наследственный, аутоиммунный, рецидивирующий, обструктивный. А также: первичный, вторичный. Осложнения нарушение оттока желчи, развитие портальной гипертензии, присоединение инфекции (абсцесс, паранефрит), кровотечения, сахарный диабет. Как развивается болезнь? Как правило, с течением времени происходит усугубление изменений в ткани поджелудочной железы, что находит отражение в следующих стадиях заболевания: Начальная стадия. Длится около 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В типичной ситуации ведущий симптом — различная по интенсивности и месторасположению боль, а также диспепсический синдром, который исчезает по мере лечения. Вторая стадия. Спустя 10 лет после начала хронического панкреатита на первый план выходят признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а боль постепенно стихает. Стадия развития осложнений. Помимо развития осложнений, для этой стадии присущи изменения в локализации, интенсивности болевого синдрома, устойчивый диспепсический синдром. Клиническая картина Хронический панкреатит может некоторое время протекать бессимптомно или маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости. Основные симптомы хронического панкреатита: 1. Боль в животе. Она без четкой локализации, иррадиирует в спину, может быть опоясывающей: при частичной или полной закупорке просвета протока — возникает после еды, приступообразная, купируется панкреатином или антисекреторными препаратами; в результате воспаления — не зависит от приема пищи, иррадиация от эпигастрия в область спины, проходят после приема анальгетиков; из-за дефицита ферментов поджелудочной железы — боли преимущественно распирающего характера, связаны с повышенным газообразованием. 2. Признаки внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности. Она развивается вследствие нарушения пищеварения и всасывания необходимых веществ из кишечника. Для нее характерны: расстройства стула (до 6 раз в сутки), зловонный, жирный кал (стеаторея), тошнота, рвота, похудание, вздутие живота, метеоризм, урчание в животе, отрыжка, симптомы дефицита различных минералов и витаминов. 3. Интоксикационный синдром. В данном случае появляются: общая слабость, снижение аппетита, тахикардия , повышение температуры, снижение артериального давления. 4. Биллиарная гипертензия. Основные характеристики синдрома: механическая желтуха, на УЗИ: увеличение головки поджелудочной, сдавление холедоха. 5. Эндокринные нарушения. Встречаются у 1/3 пациентов: кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. При хроническом панкреатите может наблюдаться симптом Тужилина — появление ярко-красных пятен в области живота, спины, груди, которые представляют собой аневризмы и не исчезают при надавливании. Диагностика УЗИ поджелудочной железы. Позволяет определить размеры, плотность и структуру органа, выявить псевдокисты, кальцинаты и прочие образования. Эндоскопическая ультрасонография. Датчик помещают не на переднюю брюшную стенку, а в пищевод, желудок и 12-перстную кишку. Компьютерная томография. Назначается в случае плохой видимости железы на УЗИ. МРТ. Хорошо визуализирует протоки поджелудочной. Рентгенографические методы: выявление кальцинатов в зоне расположения органа. Из лабораторных методов обычно назначаются: Общий анализ крови: могут наблюдаться ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз. Амилаза в крови, моче: повышенное содержание. Эластаза 1 в кале. Определяется методом ИФА и является «золотым стандартом» для выявления панкреатита. Определение толерантности к глюкозе, определение уровня сахара в крови. Копрограмма: повышенное содержание жира (стеаторея) и непереваренных мышечных волокон (креаторея). Лечение Во время обострения хронического панкреатита 1. Голодание. Чем интенсивнее боль, тем длительнее должен быть период голодания. Для поддержания сил пациента в эти дни ему назначают дополнительное парентеральное питание. По мере стихания болевого синдрома разрешается дробное питание малыми порциями, с ограничением жиров. 2. Холод. Если положить пузырь со льдом на область проекции поджелудочной, то секреция ферментов немного снизится. 3. Лекарственные препараты: Снижение выработки ферментов — соматостатин, октреотид. Антацидные на 2–3 недели — ранитидин, омепразол, фамотидин. Ферменты (начинают принимать после прекращения голода) — мезим-форте, панкреатин. Препараты, содержащие желчь, при обострении хронического панкреатита запрещены (например, фестал, энзистал, дигестал). Анальгетики и спазмолитики — анальгин, новокаин, эуфиллин, нитроглицерин, атропин, различные «литические коктейли» и др. Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, гордокс, метилурацил, аминокапроновая кислота (в зарубежной медицине могут не использоваться). Прокинетики для уменьшения тошноты — церукал, мотилиум. Антибиотики в случае инфекционных осложнений — цефалоспорины, пенициллины, карбенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны. Стадия ремиссии Вне обострения на первый план среди лечебных мероприятий выступает соблюдение диеты. Рекомендации при хроническом панкреатите в стадии ремиссии следующие: Полный отказ от алкоголя в любом виде. Дробное питание малыми порциями 5–6 раз в сутки. Запрещаются: маринады, крепкие бульоны, жареная, острая пища, специи, газированные напитки, кофе, чай. Повышенное количество белков: нежирные сорта мяса и рыбы, нежирный творог, неострый сыр. Ограничение животных жиров, а также рафинированных углеводов. Пища должна подаваться в теплом виде. Если у пациента наблюдаются похудание, периодические поносы, снижение аппетита, то назначают заместительную терапию следующими препаратами: мезим-форте, креон, пангрол и т.п. Считается, что ферменты назначены в достаточном количестве, если стул урежается до 3 раз в сутки, уменьшаются явления метеоризма, происходит увеличение массы тела. Оперативное лечение В некоторых случаях хронический панкреатит у взрослых лечится оперативно: при некупируемой боли, развитии осложнений (например, возникновение кровотечения) в случае подозрения на рак. Физиолечение Электрофорез с новокаином или магнезией. Диадинамик. УЗ-терапия. СМТ-терапия Профилактика Отказ от курения, алкоголя. Правильный режим питания (небольшими объемами, дробный). Употребление натуральной, здоровой пищи. Своевременное лечение заболеваний печени, 12-перстной кишки, желудка. Сестринская помощь Потенциальную угрозу для состояния здоровья несет в себе дефицит информации о заболевании. В сестринском процессе немаловажна беседа, в ходе которой пациент узнает о своем заболевании, профилактике обострения, потребуется дополнительная литература, которой обеспечивается человек. Нередко возникают трудности с приятием условий диеты, виной всему сложившиеся устои и привычки, нередко выработанные годами. Помогут беседы, направленные на разъяснение важности диеты и соблюдения режима питания, ее важности при хроническом панкреатите. Медсестре необходимо постоянно поощрять пациента за соблюдение диеты и производить контроль передач со стороны родственников. При хроническом панкреатите нужно отказаться от жидкой пищи из-за угрозы аспирации рвотных масс в дыхательные пути. Пища обязательно мягкая и полужидкая, небольшими порциями и в удобное для пациента время. В связи с риском аспирации рвотными массами пациент обеспечивается средствами экстренной связи с медицинской сестрой. Возле него должны быть емкости для них, кувшин с чистой водой и салфетки. В случае рвоты должна быть оказана своевременная помощь. По назначению врача в сестринском уходе должен быть обеспечен прием пациентом противорвотных средств. |