ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Жынысыйел Жасы 27 жаста
 Скачать 160.85 Kb.
|
|
Ауру тарихы:типичная пневмония І.Паспорттық бөлімі. Науқастыңаты-жөні:Хоритонова Елизавета Жынысы:әйел Жасы:27 жаста Отбасылық жағдайы:тұрмыс құрмаған Кәсібі: стилист Тұрақты мекен- жайы: Қарағанды қаласы. Науқастың ауырған күні: 26.11.2017 Алғашқы диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония 1.Науқастың шағамы: Негізгі: Температураның 38,5 С дейін көтерілуі, қиын бөлінетін қақырықпен жөтел, кеуде қуысының ауыруы, бас ауруы, әлсіздік, шаршағыштық күшейген, өнімділік төмендеген. Науқастың ауру тарихы (Anamnesis morbi). Науқаста ентігу, әлсіздік, шаршау, көрінетін қоздырғыш факторларсыз жұмыс қабілетінің төмендеуі пайда болған 26.11.2017 бастап өзін ауру деп санайды. Бұл кезде дене қызуы 38,5°С дейін көтерілді. Келесі күні дене қызуы 39,3°С дейін көтеріліп, әлсіздік пен шаршағыштықпен бірге жүреді. Аурудың 2-ші күнінің соңында оң жақ бұғана асты аймағында жөтел кезінде пайда болатын тұрақты орташа ауыру сезімі пайда болды. Осы кезде құрғақ жөтел пайда болды. Олар дәрігерді шақырды. Емдеу тағайындалды: Амоклав. емханаға бару ұсынылады. Терапия фонында денсаулық жағдайы біршама жақсарды - дене температурасы 37,8 ° C дейін төмендеді), кеудедегі ауырсыну төмендеді, бірақ аз мөлшерде тұтқыр шырышты-іріңді қақырықтың бөлінуімен жөтел күшейді. қан қоспалары. 2017 жылдың 30 қарашасында дәрігердің қабылдауында кеуде торының рентгенографиясы жасалды, сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде перибронхиальды және периваскулярлы инфильтрациямен өкпе суретінің кеңеюі мен деформациясы анықталды, түбірлері анық. пульмонология бөліміне жіберілген 30.11.2017 жылы пульмонология бөлімшесіне сол жақ пневмониясы, орташа ағымы, ДН0 стационардан тыс диагнозымен түсті. Науқастың өмір тарихы (Anamnesis vitae) Қысқаша өмірбаяндық деректері: 29.10.1984 жылытуылған,әскери қызметкерлер отбасында, отбасындағы бірінші бала. Даму жағынан қатарластарынан қалыспайтын. Анамнезінде: тұрмыс жағдайы қанағаттанарлық. Тамақтану тұрақты, толық, әртүрлі. Жаман әдеттер: темекі шекпейді, ішімдік ішпейді, есірткі қолданбайды. Бұрынғы аурулар:суық тию.2007 жылы аппендэктомия операциясы. Вирусты гепатит, туберкулез, мерез, ВИЧ инфекциясы, венерологиялық ауруларауырмады. Отбасы тарихы және тұқым қуалаушылық: ауыртпалықсыз. Аллергологиялық анамнез: ауыртпалықсыз. Менструация:13 жаста басталған Цикл 28-30 күнде 4-5 күн Ауырсынуы:орташа Обьективті тексеру: (status praesens) Жалпы тексеру Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Сана анық. Позиция белсенді. Бет әлпетітыныш. Жүруеркін. Дененіңастениялықтүрі. Бойы 173 см, салмағы 56 кг. ИМТ=18,7. Терісібозғылтқызғылт, таза, ылғалды. Тургор сақталған. Фокальды пигментацияның болуы, бөртпе, қан кету, пиллинг, тыртықтар - жоқ. Көзге көрінетін шырышты қабаттар бозғылт қызғылт түсті. Бөртпелердің, қанкетулердің, петехиялардың, жаралардыңжәнет.б. болуы - жоқ. Әйелтүрінеарналғаншаш. Теріасты клетчаткалары нашардамыған. Ісінулержоқ. Лимфа түйіндері (иек, жақасты, самай, желке, мойын, бұғанаүсті және бұғанаасты, шынтақ, қолтықасты, шап) пальпацияланбайды. Бадамша бездері үлкеймеген, қызғылттүсті. Қалқанша безіұлғаймаған, түйіндерпальпацияланбайды. Ерекшеліктері жоқтірек-қимыл аппараты. Бұлшықеттері орташадамыған, тонусы орташа, пальпациядажәнеқимылдаауырсынусыз. Буындарөзгермеген, белсенді жәнепассивтіқозғалыстартолық, буын үстінде терігиперемиясы және жергілікті температураның жоғарылауы байқалмайды. Басты, бетті, мойындытексеру Басы дұрыспішінді, орташаөлшемді, қалпытүзу, қозғалғыштығыеркін. Бет әлпетітыныш. Өңібозғылтқызғылт. Дұрыспішіндегіпальпебральдыжарықшақ. Мұрынныңпішінідұрыс, деформациясыжоқ. Тынысалукезіндемұрынныңқанаттарыныңқозғалысыболмайды. Зев қызғылт, іріңдітығындар, бляшкалар, жаралар, қанкетулер, бөртпе – жоқ. Кәдімгіформадағымойын. Қалқаншабезініңұлғаюы – жоқ. Туберкулездің болуы, тығыздықдәрежесі, ауырсыну, жұтужәне пальпация кезіндеқозғалғыштықжоқ. Тыныс алу жүйесі Мұрын пішіні өзгермеген, мұрынмен тыныс алу еркін. Мұрыннан бөлінділер жоқ. Көмейде деформациялар мен ісінулержоқ. Дауысы тыныш және анық. Кеуде қуысын статикалық тексеру Кеуде пішіні астениялық, бұғанаүсті және бұғанаасты шұңқырлары жақсы өрнектелген, қабырғааралықтары кең, эпигастрий бұрышы үшкір, жауырын жиектер іжақсы контурланған, қабырғалардың ағымы қиғаш. Кеудеқуысының асимметриялық шығуын емесешегінуі – жоқ. Кеудеқуысын динамикалық тексеру Тыныс алу түрі аралас. Кеуденің сол жақ жартысы тыныс алу актісінде артта қалады. Көмекші бұлшықеттер тынысалуға қатыспайды. Тыныс алу қозғалысының саны минутына 16. Тыныс алу ырғақты. Экспираторлық фазаның ұзақтығы басым. Тынысалудакөрінетінқиындықтаржоқ. Кеудеқуысын пальпациялау Кеудеқуысының серпімділігі төмендейді. Теріні, бұлшықетті, қабырғаны, қабырғааралықтарын, кеудеомыртқасынпальпациялағандаауырсыну – жоқ. Сол жақта бұғанаасты аймағында дауысдірілі күшейген. Кеудеқуысының перкуссиясы Салыстырмалы перкуссияда: өкпенің симметриялы аймақтарында айқын өкпе дыбысы анықталады, сол жақта бұғанаасты аймағын қоспағанда, бұғана бұрышынан төмен айқын күңгіртті канықталады. Жүректің және қантамырларының аускультациясы Жүрек тондары ырғақты, анық. Жүрек соғу жиілігі – 70 1 мин. АҚ - 110/70 мм рт.ст. 9. Болжам диагноз: Шағымдар негізінде (денетемпературасының 38,5 С дейін көтерілуі, қақырықты бөлінуі қиын жөтел, кеуде қуысының ауыруы, бас ауруы, әлсіздік, шаршағыштық, өнімділіктің төмендеуі), ауру тарихы деректері (26.11.2017 жылданбастапөзін ауру депсанаймын, көрінетін қоздырғыш факторларсыз, Науқаста алғаш реет ауажетіспеушілік, әлсіздік, шаршау, жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалды. Осы уақытта дене температурасы 38,5 ° C дейін көтерілді. Келесі күні қызба 39,3 ° C дейінкөтеріліп, сақталды. әлсіздікпен, шаршаудың күшеюімен бірге жүреді.Аурудың 2-ші күнінің соңында жөтел кезінде пайда болған оңжақ бұғана астыаймағында тұрақты орташа ауыру сезімі пайда болды.Сонымен бірге құрғақ жөтел пайда болды.Емханадәрігері ем тағайындалды: Амоклав.Клиникаға 30.11.2017 жылы келу ұсынылды.терапияның фонында денсаулық жағдайы біршама жақсарды – дене қызуы 37,8°С дейінтөмендеді), іштіңауыруы. Кеуде төмендеді, бірақ көпжөтел қанқоспалары жоқшырышты- іріңді сипаттағы тұтқыр қақырықтың аз мөлшерінің бөлінуімен қарқынды болды. 2017 жылғы 30 қарашада дәрігердің қабылдауында кеуде торының рентгенографиясы түсірілді, сол жақ өкпенің төменгі бөлігін деперибронхиальды, периваскулярлы инфильтрациямен өкпе суретінің ұлғаюы, деформациясы анықталды, түбірлеріауыр. № 3 аурухананың пульмонология бөліміне жолдама берілді. 30.11.2017 жылы «Денсаулықсақтау» клиникалықауруханасының пульмонология бөлімінестационардантыссолжақтытөменгіжақтыңпневмониясы, орташаағымы, ДН0.), объективті тексеру нәтижесімен жатқызылды. науқас (кеуденің сол жақ жартысы тыныс алу актісінен арттақалады, кеуденің серпімділігі төмендеген, сол жақта бұғана асты аймағында дауыс треморы күшейген, салыстырмалы перкуссияда симметриялы аймақтардан жоғары анық өкпе дыбысы анықталады. өкпенің, сол жақта иық астыаймағын қоспағанда, бұл жерде иық сүйегінің бұрышынан төмен айқын күңгірттік анықталады. Өкпенің аускультациясы: сол жақтағыиық сүйегінің бұрышынан төмен (сегменттің 9-10-ына сәйкес). Сол жақ өкпенің төменгі бөлігі), тынысы күрт әлсіреген, кеуденің қалған бөліктерінің симметриялы аймақтарында, везикулярлы тыныстың аздап әлсіреуі, сол жақ жауырынның бұрышынан төмен ылғалдылығы орташа, ұсақ көпіршікті. Дыбыстық сырылдар анықталады, иық сүйегінің бұрышынан төмен солға солға тыныс алудың күңгірттенуі және күрт әлсіреуі, бронхофония күшейген) м. Келесі диагнозды қоюға болады: Ауруханадан тыс солжақты төменгі бөліктік пневмония, орташаағымы, DN0. 10.Науқасты тексеру жоспары 1.ОАК 2.ОАМ 3. БАК(СРБ, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, фибриноген, натрий, калий, кальций, АсАТ,АлАТ) 4.Рентгенография 5. ЭКГ: ОАК Эритроциттер – 4,48*1012/л Гемоглобин - 127 г/л тромбоциттер - 276*109/л Лейкоциттер – 6,6*109/л Лейкоциттер f-la: с/і – 5%, с/і – 52%, эос – 1%, mon – 8%, лим – 34%- СОэЭ- 50 мм/сағ Қорытынды: лейкоцитоз, СОЭ жоғарылаған 2. Жалпызәранализі Түсі - St. сары Мөлдірлік - толық Салыстырмалытығыздық – 1020 Реакция – қышқыл Протеин - жоқ Глюкоза - жоқ Жалпақ эпителий 0-1 п/зр Лейкоциттер 2-3 p/s Қорытынды: барлық көрсеткіштер қалыпты 3. Биохимиялық қананализі Жалпы билирубин 10,7 мкм/л Тікелей билирубин 2,1 мкм/л Жалпы белок 71 г/л Сілтілік фосфатаза 63 А/л Глюкоза 4,8 ммоль/л Қандағы мочевина 3,5 ммоль/л Креатинин 0,067 мкмоль/л AlAT 34 El ASAT 30 El Холестерин 4,0 ммоль/л CRB 50,1 мг/л Қорытынды: CRB арттыру 4. ЭКГ синус ырғағы. Жүрекосініңвертикальдыорналасуы. HR=70/мин. 5. Кеуде қуысының рентгенографиясы Солжақөкпеніңтөменгібөлігіндеперибронхиальды, периваскулярлыинфильтрацияменөкпесуретініңкүшеюі, деформациясы, түбірлеріауыр. Орташа көлеңке ығыстырылма   ған.Қорытынды: солжақтытөменгібөліктік пневмония. X. ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫҚ ДИАГНОЗ Пневмонияны туберкулез,өкперагы, TELA Туберкулез ошақты скринингтердің болуымен сипатталады. Қақырықты және бронхтыжууды бірнеше реет зерттеу туберкулез микобактериясын анықтауға мүмкіндік береді. Егжей-тегжейлі анамнез жинаумаңыздыемес: бактериялық экскреторлармен ұзақ мерзімді байланыс тән – отбасылық немесе кәсіби. Жүйелі глюкокортикоидтард ықабылдайтын пациенттерді тексерукезінде фтизиатриялық сергектік маңызды. Өкпенің қатерлі ісігі Өкпенің перифериялық қатерлі ісігі ұзақ уақыт бойы симптомсыз болып қалады және жиі рентгендік зерттеу арқылы анықталады, бұл тынысалу жүйесіндегі ісік процесіне күдікпен байланысты емес. Плеврадағы ісік тің өнуі қаттыауырсыну мен бірге жүреді. Бронхтағы ісіктің өнуі жөтелмен, қақырықпен және қан кетумен бірге жүреді. Көбінесе өкпенің перифериялық қатерлі ісігі жоғарғы лобтардың алдыңғы сегменттерінде локализацияланған. Өкпенің қатерлі ісігінің рентгендік суретін деконтурдың «жарқырауы», динамикалық кескіндердегі көлеңкенің жоғарылауы сияқты сипаттамалық белгілер ерекшеленеді. Прогрессиямен ісік процесі метастаздарды береді – өкпедегі немесе басқа органдардағы қызісіктері. Өзкезегінде, өкпе ісіктерінің өз іметастаздық болуы мүмкін. TELA Төменгіаяқтыңжәнежамбастыңтромбофлебитіменауыратын, ұзақ уақыт төсекте жатқан, жүрекшелердің фибрилляциясы бар, операциядан кейінгі кезеңде ТЭЛА жиі дамиды. Жас әйелдерде кейде ауызша контрацептивтерді қолданғанда өкпе тромбоэмболиясы пайда болады. Өкпенің инфарктісі үшінкеудедегі ауырсыну тән, полисегментальды зақымданумен - ентігужәне цианоз, тахикардия жәнеартериялық гипотензия. Аускультациядаәлсірегентыныс пен плевра үйкелісіанықталуымүмкін. Бір сегмент зақымдалғанда, рентгенограммада түбі нвисцеральды плевраға, ал ұшын өкпенің сілеміне қараған бір текті үшбұрышты көлеңке анықталады. Өкпе дегіишемиялық «суық» аймақтар анықталған перфузиялық радиоизотоптыскан ерлеуді жүргізу ақпараттық болып табылады. ЭКГ-да оң жақ жүректің жедел немесе субакуталық шамадан тыс жүктелу суреті көрсетіледі. КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗЫ ЖӘНЕ ОНЫҢ НЕГІЗДЕМЕ - науқастың негізгішағымдарын егізінде (денетемпературасының 38,5 С дейінкөтерілуі, қиынбөлінетінқақырықтыжөтел, кеудедегіауырсыну, бас ауруы, әлсіздік, шаршаудыңжоғарылауы, өнімділіктіңтөмендеуі); - ауру анамнезініңдеректерінесүйенеотырып (Олөзін 26.11.2017 жылданбастап ауру депсанайды, олкездекөзгекөрінетінқоздырғышфакторларсызнауқастаауажетіспеушілік, әлсіздік, шаршау, еңбекөнімділігініңтөмендеуібайқалған. Осы кездегіденеқызуы. уақытнүктесі 38,5°С дейінкөтерілді. Қызбакелесікүні 39,3°С дейінкөтеріліп, әлсіздікпен, шаршағыштықпенқатаржүрді.Аурудың 2-ші күнініңсоңындаоңжақбұғанаастыаймағындатұрақтыорташаауырсынуларпайдаболды. аймақ, жөтелкезіндепайдаболды.Соныменбіргеқұрғақжөтелпайдаболды.Емханадәрігері.Емтағайындалды:Ангримакс,Амоклав.Клиникаға 30.11.2017ж.Келуге ұсынылды.Терапияфонында. , денсаулықжағдайыбіршамажақсарды - денеқызуы 37,8 ° C дейінтөмендеді), кеудедегіауырсынутөмендеді, біраққанқоспаларыжоқшырышты-іріңдісипаттағытұтқырқақырықтың аз мөлшерінбөлуменжөтелкүшейді. 2017 жылғы 30 қарашададәрігердіңқабылдауындакеудеторыныңрентгенографиясытүсірілді, солжақөкпеніңтөменгібөлігіндеперибронхиальды, периваскулярлыинфильтрацияменөкпесуретініңұлғаюы, деформациясыанықталды, түбірлеріауыр. «ВОКБ» ММ пульмонология бөлімінежолдамаберілді. 30.11.2017 жылы «ВОКБ» ММ пульмонология бөлімшесінестационардантыссолжақтытөменгіжақтыңпневмониясы, орташаағымы, ДН0 диагнозыменжатқызылды. - объективтімәліметтернегізінде (кеуденіңсолжақжартысытынысалуактісіненарттақалады, кеуденіңсерпімділігітөмендеген, солжақтабұғанаастыаймағындадауысдірілікүшейген, салыстырмалыперкуссияда, өкпедыбысыанық. өкпеніңсимметриялыаймақтарыныңүстіндеанықталады, солжақтабұғанаастыаймағынқоспағанда, өкпеніңаускультациясынантөменайқынкүңгірттіканықталады: солжақтаиықсүйегініңбұрышынантөмен (сегменттің 9-10-ына сәйкескеледі). солжақөкпеніңтөменгібөлігінде), тыныс алу күрт әлсіреген, кеуденің қалған бөліктерінің симметриялы аймақтарында везикулярлы тыныстың аздап әлсіреуі, сол жақ иық сүйегінің бұрышынан төмен ылғалды, ұсақ көпіршікті дыбыстық сырылдар. Иық сүйегінің бұрышынан төмен сол жақта тыныс алудың күңгірттік және күртә лсіреу іаймағында бронхофония күшейеді); - зертханалықжәнеаспаптықзерттеулермәліметтерінегізінде (ОАК (лейкоцитоз, жеделдетілген ЭТЖ), БАК (СРП деңгейініңжоғарылауы) кеудеқуысыныңрентгенографиясы (солжақөкпеніңтөменгібөлігіндеперибронхиальды, периваскулярлықинфильтрацияменөкпесуретініңкүшеюі, деформациясы) , тамырлартартылған, ортаңғыкөлеңкежылжымаған) - жәнедифференциалды диагноз негізінде диагноз қоюғаболады а) негізгі диагноз: стационардантыссолжақтытөменгіжақтық пневмония, орташаағымы, DN0. б) асқынулардыңболмауы в) ілеспеліаурулардыңболмауы 11.Емдеу. Этиологиялық терапия – антибиотикалық терапия. Цефтриаксон 2,0 күніне 1 рет 14 күн бойы Ципрофлоксацин 400 мг тәулігіне 2 рет 14 күнбойы Патогенетикалық терапия Дезинтаксикационная терапия Обильное питье 1л Отхаркивающие Амброксол 30 мг ішкекүніне 3 рет (шырышты-цилиарлыбелсенділіктіынталандырадыжәнеқақырықтүсіретінәсергеие, бромхексинніңметаболитіболыптабылады). ACC күніне 1 т 2 рет ПРООФИЛАКТИКА Пневмонияның біріншілік профилактикасы Профилактиканың бұл түрі жедел пневмония ауруының алдын алуға бағытталған. Бұған иммундық жүйені нығайту, жеткілікті физикалық белсенділік, жақсы тамақтану, вакцинация кіреді. Иммунитетті нығайту қатайтуды, таза ауаға жеткілікті әсер етуді қамтиды. ЖРВИ және тұмаумен сырқаттанушылықтың жоғарылауы кезеңінде профилактикалық иммуномодуляторларды (мысалы, эхинацея тұнбалары), гомеопатиялық препараттарды (флубин, анаферон және т.б.), мультивитаминдерді қабылдау ұсынылады. Сонымен қатар, вакцинация мәселесін ерекше атап өту керек. Мұнда біз тұмаудың иммунопрофилактикасы туралы айтатын боламыз. Өйткені, жиі, одан кейінгі асқыну ретінде жедел пневмония пайда болуы мүмкін. Пневмонияның қайталама профилактикасы Екінші профилактикаға витаминдік терапия, тыныс алу жаттығулары, кеудеге массаж жасау кіреді. Элевтерококк, алоэ сияқты адаптогендерді қолдану ұсынылады. Мұрын-жұтқыншақтың және ауыз қуысының санитариясы. Тыныс алу органдары бар науқастарды қалпына келтіруге маманданған диспансерлерде немесе санаторийлерде болу ұсынылады. Онда арнайы жағдайлар жасалған, оның ішінде диеталық тамақтану, сондай-ақ сауықтыру режимі. Әдетте олар қылқан жапырақты орман белдеуінде орналасқан және өздеріңіз білетіндей, бұл ормандар тыныс алу жүйесіне пайдалы әсер етеді. |