АО «Южно-Казахстанская Медицинская Академия» Кафедра «Врач общей практики – 2» Клинический случай Диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит, беременность в сроке 25 недели.
Подготовил врач-интерн: Окроадзе О.Ю.
Группа: 722 ВОП
Преподаватель: Югай Н.В.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ - Андреева Анна Сергеевна
- Дата рождения: 22.03.1987 (35 лет)
- Место жительства: Проспект Кунаева, 106
- Профессия: медицинская сестра
- Место работы: Областная клиническая больница
- Рост 172
- Вес 64
- Имт 19,3
Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель. Дополнительные жалобы: слабость, головокружение, тошноту, а так же тупые, тянущие боли внизу живота. ANAMNESIS MORBI ANAMNESIS MORBI Считает себя больной со 2 сентября, когда остро поднялась температура тела до 38,8° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала жаропонижающие, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 сентября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 сентября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 сентября больная вызвала вновь участкового терапевта. После осмотра был поставлен предворительный диагноз «Левосторонняя нижнедолевая пневмония» и больной было рекомендовано стационарное лечение так как имелась беременность 25 недели. ANAMNESIS VITAE ANAMNESIS VITAE Родилась 1-м ребенком по счету из 4-х. Роды физиологические, без патологии. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Привита по календарю. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Ничем не болела. Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в ОКБ. Замужем с 2019 г. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в трехкомнатной квартире с мужем. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Вредных привычек не имеет. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. STATUS PRAESENS STATUS PRAESENS ОБЩИЙ ОСМОТР - Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
- Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
- Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
- Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Осмотр - Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация - Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия - Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
- Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
- Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация - Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
- Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр - Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация - Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.
Перкуссия Перкуссия Топографическая перкуссия. - Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
- Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
- Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия: Сравнительная перкуссия: - Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Аускультация - Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр - Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок выгнут кнаружи (беременность 25 недель).
Пальпация - Поверхностная: Живот твердый, безболезненный.
- Глубокая: не проводится в связи с беременностью пациентки.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА - В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ - Беременность первая, долгожданная. Плановые скрининге в норме. Беременность в сроке 25 недель, без патологии.
Дифференциальный диагноз - ОРВИ
- ОСТРЫЙ БРОНХИТ
- КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Больная средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Имеется беременность сроком 25 недель. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При обращении ведущими симптомами были высокая температура тела (38,8° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка, не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 сентября) от слабых до интенсивных, учащение кашля, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание там же притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание там же притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит". ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования: - Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
- Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
- Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
- Консультация акушер гинеколога.
- Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
- Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.
Результаты лабораторных исследований: - Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,5х10^12/л Hb- 120 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 9,2х10^9/л палочкоядерные- 7% сегментоядерные- 63% Лимфоцитов- 20% Моноцитов- 9% CОЭ- 62 мм/ч
- Биохимический анализ крови. Общ. белок 76 г/л АСТ 1,0 ммоль/л АЛТ 0,7 ммоль/л Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 5,5 ммоль/л Мочевина 4,6 ммоль/л
- Анализ мочи. Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л Прозрачность Прозрачная Сахар 0 Реакция щелочная Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Кристаллы: оксалатов небольшое количество
- Анализ мокроты. Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаружены
- Результаты инструментальных исследований:
- Рентгеноскопия грудной клетки. Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту. Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
- Фибробронхоскопия. Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель, на слабость и тошноту, одышку и озноб; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни, данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Беременность сроком 25 недель. данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Беременность сроком 25 недель. Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит. Беременность сроком 25 недель. Лечение Немедикаментозное лечение: · для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости); · прекращение вредных привычек если имеются; · устранение воздействия на больную факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха). Медикаментозное лечение - Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и стартовая эмпирическая терапия пневмонии у беременных женщин включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапенемов.
- Rp: Meropenem 1,0 D.t.d: № 7 S: Развести в 50мл, вводить внутривенно,4 раза в сутки.
· температура тела <37,5ºС; · отсутствие интоксикации; · отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин); · отсутствие гнойной мокроты; · количество лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%; · отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки). · Нормализация температуры; · Регресс основных симптомов инфекции; · Положительная динамика лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига влево); · Эрадикация возбудителя из крови; · Уменьшение количества бактерий в нестерильной мокроте; Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml D.t.d. №20 in amp. S.: По 1 мл в/м 2 раза в день Rp.: Sol. Ambroxolі hydrochoridi 0,3% – 5ml D.t.d. № 10 in ampull. S. По 2 мл внутривенно струйно каждые 8 часов. · купирование интоксикационного синдрома (нормализация температура тела); · купирование дыхательной недостаточности; · нормализация лабораторных показателей; · разрешение/уменьшение инфильтративных изменений на рентгенограмме ОГК. Список литературы Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония). Клинические протоколы МЗ РК - 2017 Коронавирусная инфекция (COVID-19) у беременных, рожениц и родильниц. Клинические протоколы МЗ РК – 2022 Клинические рекомендации по уходу и лечению пневмоний у беременных и рожениц РФ, 2019 г. |
Скачать 84.85 Kb.