Акушерство 1

• Название: Акушерство 1
• Дата: 05.02.2018
• Размер: 232.5 Kb.
• Имя файла: AKUShERSTVO_otvety_zadachi.doc
• Тип: Документы; #35859
• страница: 1 из 3

АКУШЕРСТВО № 1

Первобеременная 22л госпитализирована с жалобами на тошноту, слабость, рвоту, изжогу при беременности на сроке33нед. Больной считает себя с 25нед.

1. Беременной - средней степени тяжести, плода –удов (в норме с-биение 120-160)

2.Дз: О.жировой гепатоз, безжелтушная форма на сроке 33 нед. (жалобы, данные анамнеза, объек.исслед, АЛТ, АСТ повыш). ХФПН субкомпен. СЗРП 1степ (т.к.33нед-ОЖ90,ВДМ29см). Гестационная анемия легкой степ. ХДВС?

3.Маркеры ВГ, коагулограмма, УЗИ абд., печени, почек, акушерское, ФГДС, мочевина, креатинин, белковый спектр (фракции), гр.крови, резус, проба по Зимницкому, Нечипоренко, УЗДГ.

4.Гепатит,HELLP-синдром (хар-но снижение т/ц, здесь норма, д/б данные за гемолиз), ЯБ, гемолитическая анемия.

5.Немедленное родоразрешение - операция КС, т к родовые пути не готовы, тяжелое состояние матери, лечить жировой гепатоз после родоразрешения. Предоперац. подготовка - катетеризация подключичной вены (контроль ЦВД, инфуз терапия), 2 катетер в мочевой пузырь для контроля диуреза (Н50- 60) и контроль гематокрита. Детоксикация. ИТ до 1,5 литров - коллоиды, кристаллоиды 2:1. Дезагреганты. рео, альбумин (т.к низкий белок). Наркоз - кетамин, закись азота (т.к. не оказывает неблагоприятного влияния на печень). После операции ИТ + гепатопротекторы: гептрал, эсенциале, ГКС, вит С., антиоксиданты, АБ.

Для созревания сурфактанта у плода: дексометазон 8 мг\сут. - курс 3 дня; 4 мг 2 раза в день в\м; преднизолон 60 мг в/м в теч 2 дней. После операции плазмоферез, продолжение инфузионной терапии, гепатопротекторы (эсенциале), антиоксиданты, а\б.

6.Высокий риск кровотечения (гипотон., атон., гипокоагул. фаза ДВС), гипоксия и анте- и интрнатальная гибель плода. ПОНРП. ОПочН, ОпечН, печеночная кома. ДВС. синдром дыхательных расстройств у родившегося ребенка.

Степень тяжести состояния плода: легкая – тахикардия, средней степени – тахикардия 170 или брадикардия, тяжелая – аритмия.
АКУШЕРСТВО № 2

Первобеременная 25л поступила с жалобами на отсутствие движений плода в течение 3дней. Срок 34 нед.

1.ДЗ: О. жировой гепатоз, желтушная форма. ХФПН, декомпенс. форма. Антенатальная гибель плода. Гестационная анемия легкой степени. ХДВСК (фибриноген 1,2 г/л норма – 2,4 г/л), СЗРП (т.к. срок 34 нед, а В ДМ 30 см.).

Обоснование: ОЖГ: жалобы (кож. зуд, рвота, сниж. аппетита, слабость, изжога); анамнез; об. данные осмотра (желт., отеки, пальпация), лабораторно (Нb, сниж. общ. белка, лейкоцитоз, повыш. СОЭ, общ. билирубин, печен, ферм.). ХФПН (ант. гибель плода).

2.Маркеры ВГ, коагулограмма, УЗИ абд., печени, почек, акушерское, исследование функции почек, рентгенография ОГК, ЭКГ, мочевина, креатинин, белковый спектр (фракции), группа крови. резус, пробы Зимницкого, Ничипоренко.

3.ВГ (анамнез, АЛТ, АСТ, увеличение печени, маркеры), НЕLР синдром, холецистит, панкреатит.

4 (Рвота кофейной гущей, изжога отрыжка тухлым яйцом)?, метеоризм, печеночный запах, обесцвечивание кала, олиго-
анурия, скопление жидкости в полостях, ДВС синдром, слабость, головокружение. *

5.Да (госпитализация в инфекционное отделение), не осмотрена акушер-гинекологом, не обследована на маркеры ВГ.

6.Операция КС, экстирпация матки. ИТТ. А\б, профилактика ДВСК, ингиб. протеаз, ГКС, плазмоферез, дезинтоксикация.

7. Гнойно-септические осл., ДВС (мертвый плод - источник тромбов), резорбция ОПВ. Гипо- атонические, коагулопатические кровотечения, ОпечН, ОПочН. Показания для экстирпации матки – ДВС синдром.
АКУШЕРСТВО № 3

Повторнородящая третьи роды. Поступила через. 6 часов от начала родовой деятельности. Воды отошли 1 час назад У роженицы генерализованные отеки.

1 . Состояние роженицы – средней степени, плода – удовлетворительное.

2. второй период родов.

3. ДЗ: 2 период родов в срок, Гестоз тяж. ст., ОФПН субкомп. форма, раннее излитие ОПВ

4.5 На фоне гестоза ПОНРП (есть фон, женщина в родах, асимметричная матка, боли, рвота).

6. геморрагический шок 1 степени (ШИ=0,8)

7. Ост ВУГП (состояние тяжелой степени). ОВГП оценка: легкая – тахикардия до 170, средней – тахикардия или брадикардия, тяжелой – аритмия.

8. Второй период родов в срок. Гестоз тяжелой степени. ОФПН, субкомпенсированная форма. ОВГП тяжелой степени.

Осл.: ПОНРП, закрытая, прогрессирующая. Геморрагический шок 1 ст (АД, ассиметрия пульса;

ретроплацентарная гематома; рвота и боли появились при растяжении брюшины).

9. Тактика – немедленное родоразрешение, наложение акушерских щипцов (условия: полное открытие, живой плод, головка в полости узкой части), выключение потуг. Т.к. шок во избежание, эклампсии наркоз. ИТТ — борьба с шоком, седативные. 3 период вести активно с иглой в вене, адекватное обезболивание (метилэргометрин, ручное отделение и выделение последа, ревизия стенок матки). В раннем послеродовом периоде в течение 1-2ч в/в кап 5 ЕД окситоцина или 1мл простогландина, или 2,5 окситоцина + 0,5 простогландина в растворе кристаллоидов. При признаках гипотонии (продолжающемся кровотечении), ДВС синдроме – экстирпация матки. Если после продолжается кровотечение из параметриев, связок, придатков – проявление острого ДВС синдрома. Его лечение (ингибиторы протеаз, свежезамороженная плазма, средства увеличивающие коагуляционный потенциал крови неоксевон + перевязка внутренней подвздошной арт). После операции продленная ИВЛ, т.к. гипоксия усугубляет ДВС и ПОН.

10. Гипо- атонические, гипокоагулопатические кровотечения, ДВС синдром, матка Кювелера, гибель женщины и плода.

Клиника ПОНРП: боль (инбибиция матки кровью, раздражение брюшины), наружное внутреннее кровотечение, гипертонус матки (давит гематома, матка сокращается). Легкая степень – площадь отслойки не более ¼, не более 700мл, клиника скудная, гипертонус матки, тяжесть в нижних отделах живота. Средней степени – площадь отслойки ¼-1/2, гематома 500-1000мл, резкая боль в животе, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, снижение АД, т/кардия, у плода признаки ВГП, выражен гипертонус матки, локальное выбухание. Тяжелая – площадь более 1/2, гематома более 1л, гибель плода, гемор., болевой шок у женщины, сформировалась матка Кювелера (пропитанная кровью).
АКУШЕРСТВО № 4

В род дом доставлена первобеременная 24 лет с жалобами на боли животе, кровянистые выдел из поло­вых путей. Срок беременности 35-36 недель. В анамнезе – хр. пиелонефрит.

1.ДЗ: Сочетанный гестоз ср.ст.тяж. (по Васильевой 11 баллов) при беременности 35-36 нед. ХФПН, субкомпен. форма, ОВУГП ср.ст.тяж. Постгемор. анемия легкой ст. тяж. ПОНРП? (т.к. кровянистые выделения). Геморрагический шок 1 ст. Хр. пиелонефрит, ХПН_О.

2. Пиелонефрит.

3. Коагулограмма, УЗДГ, ЭКГ, резус и гр. крови, УЗИ.

4. Геморрагический шок 1 ст (ШИ=0,7 – сознание сохранено, кожа бледная, т/кардия до 100, АД в норме или минимально снижено, ШИ 0,5и более, Нв 100, олигурия)

5. ОВУГП средней степени.

6. Гестоз, пиелонефрит

7. Тактика – немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение. ИИТ, колл., крист., рефортан, стабизол; гипотон. тер. не проводится. (гемотрансф. по показ., при гемогло­бине 80).

8. Гибель плода, гипо- атоническое кров., матка Кювелера (шоковая матка – отсутствие сократимости в ответ на введение утеротоников), ДВС, комы (поч., печ, мозг.), ОПН, ОпечН.

Гестоз – осложнение беременности, обусловленное несоответствием адаптационных возможностей женского организма на потребности растущего плода. Основные звенья этиопатогенеза: генерализованный спазм сосудов, повышение сосудистого сопротивления, гиповолемия, снижение ОЦК и плазмы, нарушение реологических свойств крови, ДВС синдром, ишемия почек, гипоксия мозга, с последующим развитием судорог, ОДН. Нефропатия: гипертензия, протеинурия, отеки. Легкая степень – повышение АД на 25-30% от исходных цифр, протеинурия до 1г/л, умеренные отеки. Средней степени – повышение АД до 40%, протеинурия до 3г/л, выраженные отеки конечностей, туловища. Тяжелая степень – повышение АД более 40% (боле 150), протеинурия более 3г/л, выраженные отеки, дефицит сут. диуреза более 25%. Преэклампсия характеризуется симптомами, связанные с повышением внутричерепного давления и отеком мозга на фоне тяжелой нефропатии. м/б головная боль, боль в эпигастрии, тошнота, рвота, ухудшение зрения, головокружение, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса, кашель, боль за грудиной. Эклампсия – синдром ПОН, характеризуется нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга на фоне которого развиваются один или несколько судорожных припадка, не имеющих отношения к другим судорожным состояниям. Предсудорожный – фибриляр. подергивания мимической мускулатуры и мышц в/конечностей (20-30 сек). Тонических судорог – тонические сокращения всей мускулатуры, тело напрягается, потеря сознания, остановка дыхания, цианоз, прикусывании языка, пульс мало ощутим (20-30 сек). Клонич.судорог – сокращения отдельных мышечных групп, сознание и дыхание отсутствуют (30 сек). Разрешения – судороги прекращаются, шумное дыхание, выделяется пена изо рта, восстанавливается сознание, о случившемся ничего не помнит. Суммарная оценка тяжести гестоза: до 7 баллов – легкой, 8-11 б – средней, более 12 баллов – тяжелой. Среднее АД=систол+2диастол/3 (норма до 100 мм рт.ст.). основные принципы лечения гестоза: лечебно-охранительный режим, ликвидация гиповолемии (ИТ каллойдами и кристаллоидами под контролем диуреза (не менее 35мл/ч), гематокрита (не менее 25), ЦВД (50 мм вод. ст.) и гемодинамических показателей. Каллойды забирают жидкость из тканей и восстанавливают объем крови – альбумин, протеин, гидроксиэтилированный крахмал и его препараты (стабизол, рефортан, волекам), реополиглюкин. Каллойды:кристаллойды=2:1. Объем инфузии до 1,5л тяжелая степень, до 2-2,5л при эклампсии. Скорость инфузии не более 150мл/ч); гипотензивная терапия (при гиперкинетическом типе гемодинамики – β-блокаторы (обзидан 2мг/кг\сут), стимуляторы центральных и периферических α-рецепторов (клофелин 0,0075-0,0015 2-4раза, нефидипин 100мг 2-3 раза). При эу- и гипокинетическом типе основная задача обеспечить адекватный минутный объем сердца при одновременном снижении ОПСС – сернокислая магнезия, антагонисты Са, эуфиллин. Ганглиоблокаторы чаще используются для проведения управляемой гипотензивной терапии, при стабильно высоком Ад неподдающимся коррекции другими препаратами и в момент родов: 5%пентаминв/в кап., 2,5% бензогексоний 1-1,5млна 200-400мл глюкозы в/в кап. Спазмолитики при сочетании с гипотензивными препаратами могут обеспечить стойкий и длительный гипотензивный эффект (папаверин, баралгин, но-шпа, дибазол, метацин, ганглерон); нормализация реологических и коагуляционный свойств крови (милдронат, курантил, трентал); нормализация сосудистой проницаемости (липостабил, эсенциале – стабилизаторы мембран, для улучшения фетоплацентарного кровотока (генипрал, партусистен, бриконил), а также для плода – трентал, актовегин 160-200мг, кокарбоксилаза, рибоксин); регуляция водно-солевого обмена, профилактика и лечение ПОН, профилактика и лечение ФПН, АО терапия. Диуретики назначают при: выраженных генирализованных отеках, диастол. АД более 130, при снижении диуреза 50мл/ч и менее, высоких цифрах ЦВД (норма 120) более 160, отеке мозга, но только после восполнения ОЦК, т.к. идет гиповолемия, гемоконцентрация в сосудистом русле. Сроки лечения гестоза: легкой степени – 2-4 нед (2 нед), средней – 5-7 дней (3-4 дня), тяжелой – 1-2 дня(6-12ч), преэклампсия, эклампсия немедленное родоразрешение. Тактика ведения родов – при повышении АД до 150 и выше, открытии внутреннего зева 3-4 см показана амниотомия, роды вести под мониторным контролем, адекватное обезболивание – продленная перидуральная анестезия (дает стойкий гипотензивный эффект), управляемая гипотония. На протяжении 1 и 2 периода родов – антигипоксическая терапия плода. Во 2 периоде при повышении АД до 170 – выключение потуг, наложение акушерских щипцов. В 3 периоде и раннем послеродовом профилактика кровотечений.
АКУШЕРСТВО № 5

Роженица 40 лет, многорожавшая, роды в срок. Данная беременность 8, первые 5 беременностей окончились родами в срок, 6-ая мед. абортом.

1. 2 период родов в срок. ОАГА. Свершив, полн. разрыв матки. Внутр. гибель плода. Гемор. шок 2 ст. (декомпенс., обратимый. ШИ=1,3).

2. Воспал-дегенер. изменения в матке (аборты т.д.). 3. ШИ=1.3, ГШ 2 ст.

4. Экстр, лапаротомия (нижнесред) - экстирпация без придатков, дренир. 3 этапа: 1- зажимы, 2-удаление плода. матку в рану, 3- экстирпация. При мин.разрывах - ушивание.

5. ДВС, эмболия ОПВ.

Разрыв матки по патогенетическому признаку: самопроизвольный (механический (вследствие перерастяжения н/сегмента, связанного с механических препятствием для продвижения головки плода), гистопатический (в основе лежат структурные изменения со стороны матки, чаще проходят на фоне СРД), механо-гистопатический), насильственный. по локализации: дна, тела, н/сегмента, отрыв матки от свода. Предрасполагающие факторы: гестоз, отеки, неправильное применение родостимулирующих акушерских приемов, длительное ношение ВМС (хр.эндометрит). причины механического разрыва: крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, гидроцефалия, неправильное вставление головки, рубцовые изменения ШМ или влагалища, наличие экзостозов со стороны костного таза, миоматозые узлы в области н/сегмента. Причины гистопатических разрывов: инфантилизм, пороки развития матки, большое кол-во родов, абортов, восп. процессы матки, рубцы на матке после КС. Угрожающий разрыв – при механич. – бурная родовая деятельность, схвати интенсивные, болезненные, м/у схватками сохраняется повышенный тонус, н/сегмент напряжен, контракционное кольцо на уровне пупка и выше, + симптом Вастена – не удается пропальпировать части плода, н/сегмент перерасянут, ШМ отечна, передняя губа свисает в виде паруса, выраженный отек промежности и половых губ; при гистопатич. – родовая деятельность слабая, роды затяжные со стимуляцией, болезненность в области н/сегмента. Начавшийся разрыв при механич. – незначительные кровянистые выделения из родовых путей, схватки принимают судорожный характер, нарастает гипоксия; при гистопатич. – на фоне слабости появляется боль в области н/сегмента, тошнота, боль в эпигастрии, незначительные кровянистые выделения. Свершившийся разрыв при механич. – резкая кинжальная боль, бурная родовая деятельность прекращается, бледность, редкий пульс, падение Ад, живот вздут, резко болезненнее при пальпации, отдельно пальпируются плод и матка; при гистопатич. – если разрыв ограничился областью старого рубца, то массивного кровотечения не будет, над лоном крепитация, болезненность, выпячивание в области рубца. Тактика – немедленно снять родовую деятельность, дать наркоз, КС, плод извлекать аккуратно, т.к. н/сегмент перерастянут
АКУШЕРСТВО № 6

Консилиуму представлена первобеременная 32л, госпитализирована в ГЭО 3 дня назад с жалобами на интенсивные боли в правом п/реберье.

1.Возрастная первобеременная. НЕLLР- синдром н сроке беременности 32 нед. ХФПН, субкомпенсированная форма, ХВУГП легкой степени. Гестационная анемия, легкой степени.

2.УЗДГ, коагулограмма, белковая фракция, маркеры ВГ, УЗИ абд., печени, почек, акушерское, мочевина, креатинин, гр.крови, резус, проба по Зимницкому, Нечипоренко, кардиомонитор, консультация окулиста, терапевта.

3. Холецистит, гепатит, панкреатит, ОЖГ.

4. Судороги, кома, олигурия, отеки, ОпечН, кровотечения из полов, путей.

5.Да. (госпит. в ГЭО, упущ. время, не см. акуш. -гинек.. не обр. вним. на гемолиз).

6. ИТТ: 2:1,рсфортан, ингибиторы протеаз, СЗП, ГКС, АО, рибоксин, пирацетам, тромбоконц., факторы свертывания 8,3.

7.ПОНРП. ОпечН, ОПочН. разрыв субкапсулярной гематомы печени, маточное кровотечение.
Срочное родоразрешение методом КС с последующей экстирпацией матки.

НЕLLР- синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения). При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хр. ДВС). Повышение уровня печеночных ферментов связано с блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах из-за отложения в них фибрина. При обструкции кровотока, дистрофических изменениях в печени происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, отсюда боль в правом п/реберье, эпигастрии. Тромбоцитопения (менее 90) вызвана истощением тромбоцитов вседствии образования микротромбов. Характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначально – головная боль, утомление, недомогание, тошнота и рвота, боли в животе, п/подреберье. Характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома, нередко разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде профузное маточное кровотечение.

АКУШЕРСТВО № 7

Роженица 30 лет доставлена в родильный дом в 1 периоде родов, сутки назад дома излились околоплодные воды. Бе­ременность первая, срок беременности42 недели.

1.ДЗ:1период родов на сроке 42 нед. Возрастная первородящая. Переношенная беременность. Преждевременное излитие ОПВ. Длительный безводный промежуток (24ч). Хориоамнионит (= эндометрит в родах). Шок 1степ (ШИ=0,8). Пер.род.слабость. Родостимуляция окситоцином. ВУ инфицирование плода. ХФПН, субкомпенсированная форма. ХВУГП легкой степени. Асфиксия новорожденного ср степ тяж.

2.Септич шок-3период родов при берем 42нед. Шок 3ст. Полное плотное прикрепление последа. Ручное отделение и выделение последа.

3. С развитием септического шока.


4. Да, родостимуляция.?

5. Тактика – лапаротомия, экстирпация матки с трубами, ревизия и санация брюшной полости, дренирование. ИТТ (коллойды:кристаллойды=1:2, т.к. проводим детоксикацию), ГКС (преднизолон 90-120мг, АБ меняем на другие широкого спектра действия, антигипоксанты (рибоксин, пирацетам), вазопрессоры (допамин), ИВЛ (если есть показания, либо кислородную маску), десенсибилизирующая терапия, ингибиторы протеаз, плазмоферез ранее назначение, ГБО, УФОК, гепарин 20-60 тыс. ЕД.

Асфиксия плода – удушье, недостаток кислорода и накопление СО₂ в организме плода. По механизму развития: артериально-гипоксемическая (гипоксическая – нарушение доставки О₂, трансплацентарная – результат ФПН), гемическая (анемическая, в результате снижения сродства НbF к О₂), ишемическая (как следствие снижения сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, нарушение сердечного ритма, в результате повышения ОПСС), смешанная. Диагностика: клиника – в начальной стадии беспокойное поведение плода, в тяжелой – ослабление движений; КТГ – т/кардия, умеренная б/кардия, кратковременная монотонность ритма, ослабление реакции на функциональные пробы; биофизический профиль, доплерометрия, ОПВ – рН мене 7,2, Р_СО2 более 55 мм рт.ст., Ро₂ менее 80 мм рт.ст. Лечение: покой, ГБО, кислородные коктейли, сигетин 1-2% р-р 2-4мл на 20мл глюкозы (слабый эстроген – повышает проницаемость плаценты, увеличивает переход глюкозы и питательных средств к плоду), АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, вит. В₁₂.

Септический шок – внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функции жизненно важных систем (доставки и потребления О2), вседствии патогенного действия м/о. 3 фазы развития: 1 – теплая, гипердинамическая, гипотензивная фаза, характеризуется повышением температуры тела до 38-40, лицо красное, озноб, т/кардия, снижение АД; 2 – поздняя, холодная, гиподинамическая фаза характеризуется СС субнормальной температурой, геморрагиями, кожа на ощупь холодная, влажная, падение АД, цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия; 3- финальная фаза, необратимый шок – падение АД, анурия, респираторный-дистресс синдром, кома.
АКУШЕРСТВО № 8

Машиной скорой помощи в ГЭО доставлена первобеременная 19 лет со сроком 35 недель, с жалобами на сильную боль в области желудка, рвоту.

1.ДЗ: Преэклампсия на сроке беременности 35 нед. ХФПН, субкомп. форма.

2ОАК ОАМ УЗИ осмотр глазного дна БХ, коагулограмма

3.ПТИ, заб ЖКТ (ЯБ, гастрит, панкреатит), гиперт.криз.

4.Гол. боль, головокружение, кож. зуд, боли в подлож. области, нар. зрения, настроения, першение в горле, залож. носа, тошнота, рвота, шум в ушах, возб./заторм, речевые нар.

5.Да т.к. доставлена в ГЭО - потер, время, промыв, желудка, все это усугубило состояние.

6. Вызов спецбригады, анест.-реаниматолог. Срочная госпит. в акуш. стационар. Лечение преэклампсии 4-6 часов. Акушерская тактика в приемный покой д/б достав, на носилках, нейролептаналгезия (дроперидол 4 мл., промедол 1мл. сибазон 2 мл., пипольфен 2 мл. = все на 5% глюкозе ли физ.р-ре в\в), повторное проведение возможно не ранее чем через 4ч в половинной дозе. Магнезия (диуретический, гипотензивный, седативный, противосудорожный эффекты, снимает спазм, улучшает маточно-плацентарный кровоток) - в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора (не более 25 г чистого вещества в сутки) на 400 мл
реополиглюкина со скоростью 100 мл/ч; не применять в родах т.к. расслабляет матку а в послед, гипотон. кров. ИТТ каллойды:кристаллойды=2:1 (полиглюкин нельзя т.к. он увеличивает давление), антигипоксанты. Эффект есть - «гестоз тяж. ст.», лечить 1-2 сут., готовить род. пути; нет - операция КС.

7.Кровоизлияние в мозг, ПОНРП; отслойка сетчатки, ОПН, ОпечН, ОДН, ОССН, эклампсия, кома.

См. задачу № 4 (лечение гестоза).
АКУШЕРСТВО № 9

Терапевт обслуживает вызов на дом. Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на сильную головную боль, сла­бость. Повторнобеременная женщина (в анамнезе 1 роды, 3 мед. аборта).

1 ДЗ: Преэклампсия на сроке беременности 32 нед. ХФПН субкомп. форма. ОАА.

2.ОАК (развернутый), ОАМ, БАК, АЛТ, АСТ,. Коагулограмма, УЗИ., консультация невролога, окулиста.

3.ОРВИ, НЕLLР синдром, ОЖГ, ГБ (криз).

4.Шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошнота, рвота, расстройство слуха, зрения (т.к. отслойка сетчатки или ее кровоизл.), боль в подложечной области, м/б возбуждена или заторможена, затрудненное носовое дыхание, субфебр. температура.

5.ПОНРП, аномалии родовой деятельности, преждевр. роды, кровоизлияние в мозг; отслойка сетчатки, ОПН, ОпечН, ОДН, ОССН, эклампсия, кома.

6. ИТ начинаем на дому. Вызов спецбригады, анест.-реаниматолог. Срочная госпит. в акуш. стационар. Лечение преэклампсии 4-6 часов. Акушерская тактика в приемный покой д/б достав, на носилках, нейролептаналгезия (дроперидол 4 мл., промедол 1мл. сибазон 2 мл., пипольфен 2 мл. = все на 5% глюкозе ли физ.р-ре в\в), повторное проведение возможно не ранее чем через 4ч в половинной дозе. Магнезия (диуретический, гипотензивный, седативный, противосудорожный эффекты, снимает спазм, улучшает маточно-плацентарный кровоток) - в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора (не более 25 г чистого вещества в сутки) на 400 мл
реополиглюкина со скоростью 100 мл/ч; не применять в родах т.к. расслабляет матку а в послед, гипотон. кров. ИТТ каллойды:кристаллойды=2:1 (полиглюкин нельзя т.к. он увеличивает давление), антигипоксанты. Эффект есть - «гестоз тяж. ст.», лечить 1-2 сут., готовить род. пути; нет - операция КС.

7. Лечим не более 6часов. Срочное родоразрешение.
АКУШЕРСТВО № 10

Больная 42 лет поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Соматически здорова. Гинек анамнез: менстр с 14 лет.

1.Гиперполименорея – длительные, обильные.

2. Субмукозная миома.

3ДЗ: Аномальное маточное кровотечение (причина миома) по типу гиперфункции (гиперполименорея). Интерстицио-субмукозная миома матки с нарушением менстр. функции.

4.УЗИ, гистерография, флебо- ангиография, радиоизотопное сканирование (при подозрении на малигнизацию), зондирование полости матки, кольпоскопия, мазок с шейки на онкоцитологию.

5.Саркома (биопсия), рак эндометрия, узловая форма эндометриоза, беременность.

6.Нет. Нельзя регевидон (эстроген-гестагенный) т.к. миома эстрогензависимая опухоль.

7.Радикальная операция (надвлаг. ампутация или экстирпация матки с придатками или без).показания к операции – кровотечения с анемизацией при отсутствии эффекта от консервативной терапии, величина 12 нед и более у женщин старше 40 лет. Консервативная терапия: диета с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов. Коррекция нейроэндокринных нарушений – улучшение функции гипоталамо-гипофизарной системы: кавинтон, стугерон, ноотропил, пирацетам, витаминотерапия В1, В6 – в первую фазу, А, С, Е - во вторую. Гормонотерапия: в репродуктивном периоде – прогестагены (норколут, премалют-нор, оргаметрил, провера во вторую фазу цикла с 16-25 день по 5-10мг/сут 3-6 мес., или с 5-25 день по 5мг/сут в течение 4-6 мес.; оксипрогестерона копронат (17-ОПК) 12,5% 1-2мл на 14,17,21 день в течение 6 мес. (эффективен при сопутствующей гиперплазии эндометрия); депо-провера 150мг в/м 1 раз в 2-3-4 нед.); антигонадотропины – даназол (данол, дановал, даноген) по 400мг ежедневно 4-6 мес., антиэстрогены – неместран (гестринон) по 2,5мг 2 раза в нед. 4-6 мес., тамоксифен по 10-20мг до 2 мес.; антагонисты релизинг фактора гонадотропного гормона – золадекс-депо 3,6 мг 1 раз в 28 дне п/к 3-6 мес. В пременопаузальном периоде и менопаузе при наличии противопоказаний к оперативному лечению показана подавляющая терапия: гестагены по 5-10мг/сут с 5-25 день и в непрерывном режиме до 6 мес., 17-ОПК 250мг 2р/день; андрогены – метилтестостерон по 5-10мг/сут с 16-25 день.
АКУШЕРСТВО № 11

Роженица 20 лет, первородящая. Женскую консультацию посещала регулярно, при последней явке неделю назад был выставлен диагноз: Беременность 39 недель. Размеры таза 23-26-28-19.

1. ДЗ: 2 период родов на сроке 39 круп плодом. ОРСТ 1 ст. (т.к. нар.кон.-9=19-9=10, а д/б 11) Клинически узкий таз. Ран­нее излитие ОПВ. Дискоорд, род. деят. Начавшийся разрыв матки. ОФПН, субкомпен. форма, ВУГП сред, ст.тяж.(т.к. ЧСС=110).

3. По Жорданиа: ОЖ*ВДМ= 100*41=4100; По Джонсону: (ВДМ-11)х155=4650; По Ланковецу = (ОЖ + рост + ВЕС + ВДМ) х10. По Якубовой: (ОЖ + ВДМ)х100/4 Состояние плода средней степени тяжести, ВУГП.

Д.спинарум – 25-26см, д.кристарум – 28-29см, д.трохантерика – 31-32см, наружная конъюгата – 20-21см, истинная конъюгата = наружная -9=11см, диагональная конъюгата – 12,5-13см. При окружности лучезапястного сустава более 14 см. толщина костей более массивна. 1 ст. сужения, если истинная конъюгата 11-9 см., 2 ст. 9-7,5 см., 3 ст. 7,5-6,5 см., 4 ст. менее 6,5. Общеравномерно суженный таз – сужены все размеры таза на одинаковую величину.

4. Крупный плод, ОРСТ, как следствие клинически узкий таз.

5. Снятие родовой деятельности дачей наркоза, КС.

6. Да. В ЖК своевременная оценка размеров таза, дород. госпитализация, плановое КС.

7. ОПН, ДВС, ТЭЛА, септ, шок, спаеч. бол-нь, абсцесс.

8. Дородовая госпитализация, своевременная диагностика - крупный плод, ОРСТ 1 степени.

Признаки клинического несоответствия: признак Вастена: рука кладется на лонное сочленение и поднимается вверх, если головка ниже лонного сочленения признак отриц., роды возможны; если головка на одном уровне – признак вровень, роды возможны при хорошей родовой деятельности; если головка выше – признак +, роды невозможны. Признак Цангейместера – измеряем наружную конъюгату, затем передняя пуговка тазомера переводится на выступающую часть головки и сравниваем результат с наружной конъюгатой: равны – роды возможны, меньше – сомнительны, больше – невозможны.
АКУШЕРСТВО № 12

Роженица 28 лет, первобеременная, два дня назад доставлена в роддом в родах, осложненных безвод­ным промежутком 13 часов, лобным предлежанием плода.

1. Острый эндометрит после КС, несостоятельность швов на матке. Остр разлитой перито­нит, токсическая стадия. Септический шок 2 ст.(120/110=1,1). Железодефицитная анемия легкой степени.

3.Длительный безводный промежуток 13 часов, инфицирование.

4. Анемия легкой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

5.Мазки, УЗИ, БХ, белковые фракции, белки ОФВ, коагулограмма, гр.крови, резус, кровь на стерильность и чувствительность к АБ, посевы отделяемого из матки и брюшной полости.

6. Срединная релапаротомия, экстирпация матки, дренирование брюшной полости, под эндотрахеальным наркозом.

7. ОПН,ДВСК, ТЭЛА, спаечная болезнь, абсцесс.

Формы послеродового эндометрита: классическая (развивается на 2-3 сутки, головная боль, недомогание, слабость, нарушение аппетита, сна, боли внизу живота, резидуальные ознобы, повышение t0 до 39-40, т/кардия, лейкоцитоз боле 12-14 тыс., лейкопения менее 4 тыс., ускорение СОЭ более 40мм/ч, повышение уровня фибриногена, тромбопластина – гиперкоагуляция, объективно – большая болезненная матка тестоватой консистенции, гнойные выделения с гнилостным запахом, снижена сократительная способность маточного зева), абортивная (протекает с менее выраженными симптомами, которые с началом терапии быстро устраняются), стертая (позднее начало 5-12 сут, умеренная лихорадка, м/б ознобы, самочувствие сильно не страдает, лейкоцитоз 10-12 тыс., СОЭ 30-35 мм/ч, матка увеличена в размерах, выделения скудные, темно-красные), эндометрит после КС (всегда протекает в тяжелой форме с проявлениями классического эндометрита, с выраженными признаками интоксикации и парезом кишечника). Лечение: АБ широкого спектра (полусинтетические пенициллины, ЦС 3-4 поколения, имидазолы, карбопенемы), ИТ для дезинтоксикация (декстраны – реополиглюкин, желатиноль, кристаллоиды), десенсибилизирующая терапия, утеротоники, ингибиторы протеаз для восстановления реологических свойств крови, иммунокоррегирующая терапия (пентаглобин, тималин, γ-глобулин), АО (токоферол, АТФ, аскорбиновая кислота, цитохром, цитомаг), ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмоферез, гемосорбция), дезагреганты (трентал), физиолечение (УВЧ), эластическая компрессия н/конечностей. Интраоперационная профилактика при КС парентеральным введением Аб широкого спектра.
АКУШЕРСТВО № 13

У первородящей повторнобеременной (в анамнезе 2 мед. аборта) женщины нормостенической конституции (рост164,масса72) произошли срочные роды.

1 ДЗ: Ранний послеродовый период. ОАА. Дефект последа.

2. Восп.-дегенер. изменения в матке (ОАА).

3. продолжительность последового периода 30мин, физиологическая кровопотеря 0,5% массы тела. Признаки отделения последа: Шредера – если плацента отделилась и опустилась в н/сегмент или влагалище, дно матки поднимается вверх и вправо от пупка (форма песочных часов), Чукалова-Кустнера – при надавливании ребром кисти на надлобковую область при отделившейся плаценте матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу; Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже; Довженко – роженице предлагают дышать глубоко, если при вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась; Клейна – предлагают потужиться при отделившейся плаценте пуповина остается на месте, если не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

4. 0,5% от массы тела.

5.Ручная ревизия полости матки под в/в наркозом. ИТТ Окситоцин или метилэргометрин.

6. Кровотечения: гипо- атонические, коагулопатические, ДВС, ТЭЛА. пелъвиоперитонит, септический шок.
АКУШЕРСТВО № 14

Первобеременная предъявляет жалобы на снижение двигательной активности плода. Срок 36 недель. С детства страдает ревматизмом, имеет митральный порок.

1.ДЗ: ХРБ сердца при беременности 36 недель. Митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Н 2А, 2 фк.кл. ХФПН, субкомп. форма. ВУГП средней степени.

2. Для диагностики активности ревматического процесса: термометрия, ОАК (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), определение острофазовых белков, СРБ, ревматойдного фактора, ЭКГ (есть ли нарушения ритма, т.к. может осложниться мерцательной аритмией), ЭхоКГ, ИФА, мазок из зева на подтверждение БГСА инфекции (культура БГСА выделенная из зева, титры противострептококковых Ат), консультация кардиолога, ревматолога, ЛОР. Определение состояния плода – УЗДГ, КТГ, УЗИ акушерское. Стандарт обследования беременных приказ № 50 от 10.02.2003

3. ВУГП, СЗВУРП. Осложнения беременности: угроза прерывания, преждевременные роды, анемия беременных, несвоевременное излитие ОПВ, гестоз, ПОНРП, ХФПН, послеродовые кровотечения гипо- атонические, гипокоагулопатические, послеродовые гнойно-септические заболевания, гипогалактия.

4. тактика будет зависеть от: активности ревматического процесса, формы и стадии развития порока, компенсация или декомпенсация к/обращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма сердца, присоединения акушерской патологии.

5. Плановая госпитализация на сроках: до 12 нед, 20-24 нед, 26-28 нед, за 3 нед до родов, т.к. критические периоды: от начала беременности до 16 нед наиболее часто обостряются ревматические процессы, ревмокардит; от 24 до 32-34 нед гемодинамические нагрузки на сердце, повышение ОЦК, от 35-36 нед до начала родовой деятельности, основное значение приобретают механические факторы, повышение массы тела беременной, затруднение легочного к/обращения в виду высокого стояния дна матки, изменения формы грудной клетки и уменьшения функционирования; от начала родовой деятельности до рождения плода, повышение гемодинамических нагрузок на сердце, неблагоприятное влияние длительные роды, боль; ранний послеродовый период, возможность возникновения коллапса; поздний послеродовый период – обострение ревмокардита, неблагоприятные факторы анемия и присоединение послеродовой инфекции.

Роды вести через естественные родовые пути при отсутствии СН или минимальной ее активности. 1 п-д – адекватное обезболивание, немедикаментозные воздействия – психологическая подготовка, акупунктура, внушение, спазмолитики, ранняя амниотомия; 2 п-д – не должен быть затяжным, с в/в инфузией, эпизиотомия или перинеотомия (для снижения нагрузки на ССС), в конце 2 п-да профилактика кровотечений. При ухудшении гемодинамических показателей кардиотоническая терапия, выключение потуг, наложение акушерских щипцов.

Степени риска по Ваниной: 1- без клиники СН, 2- начальные симптомы СН, 1 степень активности ревматизма, легочная гипертензия 2 ст, 3- признаки ПЖН, 2 степень активности ревматизма, легочная гипертензия 2ст, 4- ЛЖН или тотальная нед-ть, ТЭЛА.
АКУШЕРСТВО № 15.

Первородящая 24 лет с доношенным сроком доставлена с жалобами на головную боль, тошноту, мелькание "мушек* перед глазами, схваткообразные боли в животе, на­чавшиеся 6 часов назад.

1.Состояние тяжелое.

2. Конец 1 - 2 период родов.

3. Нет разд. на перед, и зад. воды.

4. ВУГП средней степени.

5. Норма. Д.спинарум – 25-26см, д.кристарум – 28-29см, д.трохантерика – 31-32см, наружная конъюгата – 20-21см, истинная конъюгата = наружная -9=11см, диагональная конъюгата – 12,5-13см.

6. ДЗ: 2 период родов в срок. Тазовое предлежание. Преэклампсия. ХФПН, субкомп. форма. ВУГП, ср.ст., СЗРП ср.ст.

7. Влаг. исслед. На фоне преэклампсии (нужно было сделать нейролептаналгезию).

8.ДЗ: 2период родов в срок. Эклампсия. Смешанное ягодичное предлежание. ОФПН субкомпен. форма. ВУГП средней ст. СЗРП.

Тактика - нейролептаналгезия (дроперидол 4 мл., промедол 1мл. сибазон 2 мл., пипольфен 2 мл. = все на 5% глюкозе ли физ.р-ре в\в), повторное проведение возможно не ранее чем через 4ч в половинной дозе. Магнезия (диуретический, гипотензивный, седативный, противосудорожный эффекты, снимает спазм, улучшает маточно-плацентарный кровоток) - в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора (не более 25 г чистого вещества в сутки) на 400 мл
реополиглюкина со скоростью 100 мл/ч; не применять в родах т.к. расслабляет матку а в послед, гипотон. кров. ИТТ каллойды:кристаллойды=2:1 (полиглюкин нельзя т.к. он увеличивает давление), антигипоксанты, преднизолон 30мг. КС или экстракция плода за ножку, лечение эклампсии. Для снятия потужной деят-ти эндотрах наркоз, продленная ИВЛ.
АКУШЕРСТВО № 16.

В род дом доставлена роженица, срок 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью. начавшейся 6 часов назад.

1. Состояние тяжелое.

2. 2 период родов в срок (влагалищное исследование - полное открытие).

3. Запоздалое излитие ОПВ (возможно что плод подвижен).

4. Удовлетворительное.

5. ДЗ: 2период родов в срок. Преэклампсия. ХФПН, субкомпен форма. Запоздалое излитие ОПВ. Общеравномерно суженый таз 1ст по размерам. Хр. Пиелонефрит. ХПН₀

6. Эпилепсия, гипертонический криз. УЗИ, коагулограмма, общеклинические исследования.

7. Влагалищное исследование с нейролептаналгезией (дроперидол 4 мл., промедол 1мл., сибазон 2 мл., пипольфен 2мл. = все в\в) и развернутой операционной.

8. ОРСГ 1 ст. Обоснование: Д.спинарум – 25-26см, д.кристарум – 28-29см, д.трохантерика – 31-32см, наружная конъюгата – 20-21см, истинная конъюгата = наружная -9=11см, диагональная конъюгата – 12,5-13см. При окружности лучезапястного сустава более 14 см. толщина костей более массивна. 1 ст. сужения, если истинная конъюгата 11-9 см., 2 ст. 9-7,5 см., 3 ст. 7,5-6,5 см., 4 ст. менее 6,5. Общеравномерно суженный таз – сужены все размеры таза на одинаковую величину.

9. Выключение потужного периода, дача эндотрахеального наркоза, накладывание акушерских щипцов. Показания: Со стороны матери: заболевания в декомпенсации, эклампсия, слабость родовой деятельности неподдающаяся медикаментозной терапии, утомление, хориоамнионит. Со стороны плода: ПОНРП, выпадение пуповины, гипоксия плода КС (условия: живой плод, полное раскрытие, небольшая масса плода, головка в широкой или узкой части малого таза, стреловидный шов в прямом или в одном из косых размеров). Щипцы накладываются бипариетально в левом косом размере.

Признаки клинического несоответствия: признак Вастена: рука кладется на лонное сочленение и поднимается вверх, если головка ниже лонного сочленения признак отриц., роды возможны; если головка на одном уровне – признак вровень, роды возможны при хорошей родовой деятельности; если головка выше – признак +, роды невозможны. Признак Цангейместера – измеряем наружную конъюгату, затем передняя пуговка тазомера переводится на выступающую часть головки и сравниваем результат с наружной конъюгатой: равны – роды возможны, меньше – сомнительны, больше – невозможны.
АКУШЕРСТВО № 17.

В гинекологическое отделение в экстренном порядке поступила пациентка 30 лет с жалобами на боли внизу живота, больше справа, слабость.
АКУШЕРСТВО № 18.

В род дом госпитализирована первобеременная 30 лет с жалобами на интенсивные боли в правом под­реберье. подложечной области, нижних отделах живота, отсутствие движения плода в течение суток.

1.ДЗ: НЕLLР синдром при беременности 33 недели, ХФПН декомпенс форма. ВУГП. Антенат. гибель плода. Геморрагический шок 2 ст. (ШИ=1,1). ПОНРП?

2. Мочевина, креатинин. УЗИ. ЭКГ, маркеры гепатита, ЭКГ, развернутый анализ крови, БХ (печеночные ферменты), коагулограмма (увеличение протромбинового времени, АЧТВ, снижение фибриногена)

3. О. жировой гепатоз, ВГ. холецистит, тромбоцитопен пурпура, отр. гемолит.ядами.

4.Кровоизлияния в места инъекций, микротромбозы.

5. показание к срочному абдоминальному родоразрешению независимо от гестационного срока – КС с последующей экстирпацией матки, под эндотрахеальным наркозом на фоне комплексной ИТ, после родоразрешения каждые 6ч контроль т/ц, белка, белковых фракций, времени свертывания, протромбинового индекса. ИТ (каллойды, кристалойды, 10% глюкоза с аскорбиновой кислотой, свежезамороженная плазма, волекам, рефортан, стабизол), заместительная и гепатопротекторная терапия, профилактика кровотечений (введение утеротоников кап пролонгировано, окситоцин в мышцу матки), плазмоферез с замещением донорской плазмы, ГКС, трансамин до 750мг, активаторы плазминогена – новосевен (3 фактор).

6. ОПН, ОпечН, маточные кровотечения (гипо- атонические. коагулопатические), ДВС, РДСВ, разрыв субкапсулярной гематомы печени, ПОНРП.
АКУШЕРСТВО № 19.

Повторнобеременная 35 лет. Госпит-на в отделение патологии беременных с жалобами на повы­шенную утомляемость, головную боль и головокружение, появившиеся неделю назад.

1.ДЗ: ГБ 1степень, 2 стадия, риск 2 при беременности 36-37нед ХФПН, субкомп ф. СЗРП 2степ.

3.Гестоз, НЦД.

4.Членорасположение нормальное. Сост. удов. СЗРП. УЗДГ, фетомонитор.

5.Роды через ЕРП в присутствии терапевта, анест-реаним, анестезия, леч, контроль АД, Допегит 0,25-0,5. 1пер гипотен тер, обезболив, проф-ка затяжных родов, родостим при хор сост. плода, амниотомия 2пер-эпизиотомия, 3п-проф-ка кровотеч (метилдопа), корвитол, Б-блокаторы, ангогоннсты Са -нифедепин, конкор 5-10 мг\сут, рибоксин, пирацетам, витами­ны С. Е; валериана, сигетин для улучшения маточно-плацентарного кровотока.

6. ПОНРП. СЗРП, отслойка сетчатки, гипертензия, энцефалопатии, гестоз, НМК, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде, невынашивание (аборты, преждевременные роды), гибель плода, матери, перинатальная энцефалопатия новорожденного. Плановая до 12 недель дородовая госпитализация. профилактическое лечение в стационаре.

7. Обслед.. Д-учст. ,планир. берем., дород. госп. Приказы 302. 50. 303

ГБ у беременных: типичное течение со снижением АД в 1 триместре, затем повышение; типичное неустойчивое течение с эпизодами дистоний, атипичное течение с повышением АД в 1 триметре, либо со стабильным высоким Ад во время всей беременности, кризовое течение.
АКУШЕРСТВО № 20.

Первобеременная 24 лет, 36 недель поступила в род дом с жалобами на одышку при физической нагрузке, снижение двигательной активности плода. С 16-летнего воз­раста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца.

1.ДЗ: ХРБС при беременности 36нед. Недостаточность митрального клапана. ХСН 2А, 2 фк.кл. ХФПН субкомп форма. ВУГП легкой ст. Гестационная анемия легкой ст.

3. ВУГП легкой ст.

4.ГБО.проф-ка ревматизма бициллин, витамины, травы. Пролонг. Бер. С учетом эффекта лечения.

5. 37-40 недель, при неэффективности лечении - экстр. КС в зависимости от состояния плода и женщины.

6.2 ст. риска, КС при активности ревматизма. Консультация специалистов: кардиологи, терапевта, анестезиолога, не-
онколога. Через естественные родовые пути. Спазмолитики, обезболивание, укорочение 2 периода - перинеотомия. Подго­товка к родам 3-7 дней. Использование витамино-энергетичсского комплекса. Ранняя эпизиотомия, фетомониторинг, профилактика кровотечения. В родах сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), кокарбоксилаза, витамины, ри­боксин, профилактика кровотечений, после родов кардиотоники.

См задачу № 14.
АКУШЕРСТВО № 21.

В род дом поступила роженица 24 лет с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в тече­ние 3 часов. Около получаса назад возникли обильные кровянистые выделения из половых путей.

1. ДЗ: 1 период родов в срок, 2 фаза. Частичное (краевое) предлежание плаценты. ОФПН, субкомпен. форма. (ЧСС плода 140). Гемор. шок 1 ст. (ШИ=0,8). ОАГА.

3. Удовлетворительное.

4. геморрагический шок 1 ст.

5. ОАГА, воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия и нервно-мышечного аппарата матки в результате воспалительных заболеваний, абортов, диагностических выскабливаний, операций. Плацентарные факторы: слабая или поздняя протеолитическая активность трофобласта, большая плацента (при многоплодной беременности, аномальных формах плаценты).

6. Малоэласгичная ткань плаценты не может растягиваться и при схватках ворсины хориона начали отрываться за счет
формирования нижнего сегмента.

7. наблюдение женщины с ПП после 24 нед в стационаре 2-3 ст риска. При отсутствии кровотечения беременность пролонгируют до 36-37 нед. Введение спазмолитиков, токолитиков. Хирургическая коррекция кисетный шов на ШМ в 16 нед. При наличии кровотечения гемостатические средства (викасол, трансамин, этамзилат натрия), при кровотечении лечим 3-7 дней, эффекта нет – родоразрешение. Показания к КС: полное ПП и начавшееся кровотечение, повторное кровотечение превышающее 200мл, одномоментная кровопотеря 250мл и более, сочетание небольшой кровопотери с анемией у матери и ВУГП, сочетание неполного ПП с поперечным, косым положением плода, крупным плодом, ОАА. ИТ д/б начата до операции (у женщины гиповолемия). Показания к консервативному ведению родов: полная готовность к ИТТ, хорошая родовая деятельность – ранняя амниотомия (чтобы головка прижала плаценту), если схваток нет амниотомию не проводить. Полное исключение родостимуляции. При рождении плода профилактика кровотечения введением метилэргометрина. 3 период вести активно, ручное отделение и выделение последа, ревизия стенок матки. В раннем послеродовом периоде профилактика гитонических кровотечений введением утеротоников.

Можно попытаться вести роды чрез ЕРП, но кровопотеря уже 450мл, внимательно наблюдаем за плодом (фетомонитор), за женщиной (АД, пульс). При нестабильной гемодинамике КС. Профилактика гипоксии: 40% глюкоза, кокарбоксилаза 100мг в/в, вит. С 5% 5-10мл, пирацетам 5-10мл.

8. гипо- атонические кровотечения, ДВС, приращение плаценты.
АКУШЕРСТВО № 22.

Первородящая 25 лет, поступила в род. отделение с регулярными схватками. В течение 2 недель - отеки н/ к. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад.