Лекция. Лекции педиатрия. Врожденные пороки сердца Врожденные пороки сердца
 Скачать 159.38 Kb.
|
|
Врожденные пороки сердца Врожденные пороки сердца - это аномалии морфологического развития сердца, его клапанного аппарата и магистральных сосудов, возникшие на 2-8-й неделе внутриутробного развития в результате нарушения процессов эмбриогенеза. Эти дефекты могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом. КЛАССИФИКАЦИЯ 1) Выделение криических пороков периода новорожденноси а) дуктус-зависимые критические пороки периода новорожденности: - дуктус-зависимое системное кровообращение (коарктация аорты, критический аортальный стеноз, СГЛС); - дуктус-зависимое легочное кровообращение (атрезия легочной артерии, критический стеноз легочной артерии, АТК, ТФ); - дуктус-зависимое системное и легочное кровообращение (ТМА); - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии; - тотальный аномальный дренаж легочных вен (в случае рестриктивного ООО). б) дуктус-независимые пороки сердца (ДМЖП, ДМПП, АВК, ТАДЛВ, ДОС ПЖ, ОАС, дефект аорто-легочной перегородки, ЕЖ, аномалия Эбштейна). 2) Разделение по тяжести порока с точки зрения перинатальной смертности: - очень тяжелые ВПС (высокая перинатальная смертность): единственный желудочек, СГЛС, СГПС, аномалия Эбштейна, АТК; - средняя степень тяжести: атрезия легочной артерии, ОАС, АВК, атрезия/стеноз аорты, - - легкая степень (низкая перинатальная смертность): ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии. 3) Cистематизация пороков по влиянию на легочный кровоток. I. Пороки с неизмененным (или мало измененным) легочным кровотоком. II. Пороки с гиперволемией (аномальное увеличение объема циркулирующей в организме крови) малого круга кровообращения. III. Пороки с гиповолемией (аномальное уменьшение объема циркулирующей крови; снижение объема плазмы крови) малого круга кровообращения. IV. Комбинированные пороки с нарушением взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами. 4) Разделение ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию 6) Физиологическая классификация (табл. 4). 5) Классификация по анатомическому принципу: А) Камеры и клапаны сердца находятся в нормальной последовательности соединения и взаимоотношениях. 1. Пороки с преимущественным сбросом: - дефекты межпредсердной перегородки (вторичный, первичный, венозный синус, коронарный синус); - дефекты межжелудочковой перегородки (субартериальный, мышечный, перимембранозный); - дефект предсердно-желудочковой перегородки (АВК); - открытый артериальный проток. 2. Пороки с преимущественным стенозом/обструкцией: - отсутствие атриовентрикулярного сообщения (атрезия митрального, трикуспидального клапана); - отсутствие или обструкция желудочко-артериального соединения (атрезия легочной артерии, атрезия клапана аорты); - обструкция магистральных артерий (коарктация аорты, атрезия аорты); - обструкция венозного возврата (ТАДЛВ). 3. Аномальное положение клапана (аномалия Эбштейна). Б) Камеры и клапаны сердца находятся в ненормальных (дискордантных) взаимоотношениях и последовательности соединения: 1. Аномальные отношения между предсердиями и желудочками: - удвоение входного отверстия желудочка или единственный правый желудочек; - атриовентрикулярная дискордантность (КТМС). 2. Аномалии или нарушение соединения между желудочками и магистральными ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Общая распространенность ВПС составляет 8 на 1000 родов (5,6 – 15,32 в зависимости от страны) и 7,2 на 1000 живорожденных. В США частота пороков колеблется от 4 до 10 на 1000 родов (около 8 случаев на 1000 живых новорожденных), в Азии 9,3 на 1000 родов и 6,9/1000 в Европе. Общая частота нехромосомных ВПС составляет 7 на 1000 родов, из которых 3,6% составляют перинатальные потери Этиология 1) Первичные генетические факторы: формирование порока может быть следствием структурных и количественных хромосомных аномалий или мутаций единичного гена. 2) Тератогенные факторы внешней среды: - внутриутробные инфекции (вирус краснухи, Коксаки, цитомегаловирус, вирусные инфекции с подъемом температуры в первом триместре беременности у матери); - прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности (противоэпилептические средства, литий, талидомид, витамин А, изотретиноин, сульфазалазин, ибупрофен, триметоприм); - постоянный контакт с токсическими веществами (лаки, краски). 3) материнскиефакторы: - предшествующие данной беременности репродуктивные проблемы (выкидыши, мертворождения и т.д.); - ежедневный прием алкоголя беременной женщиной; - курение матери; - сахарный диабет, фенилкетонурия (при отсутствии лечения) у матери; - возраст матери (не ассоциируется с нехромосомными ВПС); - индуцированная беременность. 4) семейныефакторы: - возраст отца; - прием кокаина и курение марихуаны отцом ребенка. ПАТОГЕНЕЗ Патологические изменения при ВПС многообразны и обусловлены: 1) характером имеющихся анатомических дефектов; 2) степенью нарушения гемодинамики; 3) выраженностью и темпом дистрофических процессов в организме. Ведущими являются два механизма: 1. Нарушение кардиальной гемодинамики: перегрузка отделов сердца объемом или сопротивлением приводит к истощению компенсаторных механизмов, вызывая сердечную недостаточность и нарушение системной гемодинамики. 2. Нарушение системной гемодинамики: полнокровие/малокровие МКК, малокровие БКК приводит к развитию системной гипоксии, запуская каскад патологических реакций. Пороки с лево-правым сбросом характеризуются увеличенным венозным возвратом из легких через легочные вены к левому предсердию и левому желудочку. Это создает перегрузку объемом левого желудочка, МКК и приводит к уменьшению сердечного выброса в БКК. Физиологические изменения, связанные с лево-правым сбросом, определяются преимущественно размером дефекта и постнатальными изменениями в системном и легочных сосудистых сопротивлениях. Постепенное уменьшение легочного сосудистого сопротивления с одновременным нарастанием системного сопротивления, происходящее между 2-6 неделями постнатальной жизни, вызывает развитие застойной сердечной недостаточности. Этому также способствует физиологическое снижение гемоглобина в первые 3 месяца жизни. Длительное существование лево-правого сброса приводит к изменению сосудистой стенки в легких и развитию легочной гипертензии. Обратимость легочной гипертензии в случаях закрытия лево-правого шунта свидетельствует о том, что повышение легочного сосудистого сопротивления является вторичным и связано с увеличенным легочным кровотоком. Сохранение высокого легочного сопротивления после прекращения сброса может быть следствием необратимых изменений сосудистой стенки в легких. Право-левый сброс приводит к уменьшению кровотока в легких и развитию цианоза. Хронический цианоз обусловливает развитие полицитемии и изменение гомеостаза. Полицитемия является адаптивным ответом на гипоксию и позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода без изменения функционального состояния сердца. Однако, повышение гематокрита вызывает резкое увеличение вязкости крови, что в свою очередь приводит к нарастанию системного и легочного сосудистого сопротивления и вызывает обкрадывание коронарного кровотока. У пациентов с цианотичными пороками увеличение вязкости крови ассоциируется с тромбозом внутричерепных вен. Дети раннего возраста являются основной группой риска, особенно в случае обезвоживания, лихорадки и при наличии железодефицитной анемии. Пороки с обструкцией кровотока приводят к гипертрофии желудочка проксимальнее места сужения. Это в свою очередь вызывает повышенное потребление кислорода с последующим развитием фиброза. Конечной фазой данного порока является выраженная дилатация желудочка. Дисфункция эндотелия легочных сосудов является ключевым механизмом патогенеза легочной гипертензии. Развитие последней возможно при двух вариантах ВПС: 1) пороки с лево-правым сбросом крови, приводящие к увеличению легочного кровотока. Реактивность сосудов легких у таких пациентов обусловливает высокий риск гипертензионного криза; 2) порокисдлительнойобструкциейдлялегочныхвенилиприводящиекповышению давления в левом предсердии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления ВПС полиморфны и определяются анатомией порока, степенью нарушения гемодинамики, адаптационно-компенсаторных механизмов, характером осложнений. Многие симптомы присущи большинству пороков и на основании их можно заподозрить или диагностировать врожденную аномалию сердца. Ведущими симптомами в клинической картине ВПС являются: цианоз, кардиогенный шок (критическое состояние) наиболее часто развивается при пороках, сопровождающихся обструкцией выводного отверстия ЛЖ, сердечная недостаточность. Критическое состояние характеризуется острым дефицитом сердечного выброса, быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, кислородным голоданием тканей с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и нарушением функций жизненно важных органов. В основном критические состояния при ВПС возникают в период перехода от пренатального к постнатальному типу кровообращения, когда прекращается функционирование фетальных коммуникаций: открытого артериального протока (ОАП) и открытого овального окна. К основным причинам развития критического состояния у больного с ВПС относятся: 1) закрытие ОАП при дуктус-зависимом кровообращении; 2) резкая обструкция кровотока (легочный стеноз, аортальный стеноз, коарктация аорты, синдром гипоплазии левого сердца); 3) неадекватный возврат крови к левому сердцу (тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой); 4) выраженная гиперволемия малого круга кровообращения и объемная перегрузка сердца (общий артериальный ствол, большой ДМЖП, недостаточность атриовентрикулярных клапанов); 5) выраженная артериальная гипоксемия (транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии); 6) ишемия или гипоксия миокарда (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, транспозиция магистральных артерий). Некоторые из этих причин могут сочетаться. ДИАГНОСТИКА I. Анамнез (генетические заболевания, наличие в семье родственников с ВПС, течение настоящей беременности (вирусные инфекции, прием матерью медикаментов, заболевания матери и т.д.). II. Жалобы (плохой аппетит или вялое сосание из груди/бутылочки, цианоз, недостаточная прибавка веса). III. Физикальное обследование: 1) осмотр (цвет кожных покровов, наличие стигм дисэмбриогенеза, видимых пороков развития); 2) определение пульсации на периферических артериях (обязательно правая рука и любая нога), измерение АД (обязательно правая рука и любая нога); 3) аускультация сердца (ЧСС, тоны сердца, наличие, характер и локализация шума); 4) аускультация легких (характер и частота дыхания, хрипы в легких); 5) размеры печени, наличие периферических отеков; 6) пульсоксиметрия с определением насыщения крови кислородом неинвазивным путем на правой руке и любой ноге; 7) определение диуреза. Рентгенография органов грудной клетки (размеры сердца, состояние легочной гемодинамики, паренхимы легких). ЭКГ (ритм, частота, направление ЭОС, вольтаж зубцов). Эхокардиография. Сегментарный (анатомический) подход к систематизации ВПС Значительное число сложных пороков сердца могут быть отнесены к разным классификационным категориям. Сегментарный подход позволяет охарактеризовать уровень нарушения строения сердца и таким образом оценить степень и характер нарушения гемодинамики. Основной постулат данного подхода: любая камера, клапан и сосуд может быть измененным (ненормальным). То есть любой сегмент сердца может развиваться независимо от другого. Любой пациент может иметь различные нарушения. Выделено 5 сегментов: 1) предсердия, 2) желудочки, 3) магистральные артерии, 4) АВ канал, 5) конус. ЛЕЧЕНИЕ Критическое состояние: 1) мониторирование с постоянным датчиком для определения сатурации на правой руке и любой ноге; 2) интубация показана при повторяющихся апноэ, острой сердечной недостаточности и шоке. Вентиляция проводится воздухом! Возможно добавление небольшого количества кислорода для достижения сатурации 75-85%; 3) При цианозе - проведение гипероксического теста: вдыхание 100% кислорода в течение 10 минут. Сохранение низкого уровня сатурации говорит о высокой вероятности ВПС; 4) катетеризация 2-х вен (возможна кратковременная катетеризация пупочной вены или одна из вен должна быть центральной); Железодефицитная анемия (ЖДА) Железодефицитная анемия (ЖДА) – это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развивается гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. Латентный железодефицит – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина. Ферротерапия – лечение лекарственными препаратами железа. Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора) Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются: - дефицит железа при рождении ребенка; - алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания; - повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка; - потери железа из организма, превышающие физиологические. Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются: - недостаточное поступление железа с пищей; - сниженное всасывание железа; - увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника (обусловленные ранним введением кефира и цельного коровьего молока в рацион детей раннего возраста; глистные инвазии, инфекционно-воспалительные заболевания кишечника) Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых распространенных заболеваний в мире и стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин детородного возраста. Распространенность анемии, в том числе ЖДА, зависит от многих причин: социально-экономических условий проживания, питания, кровотечений различной локализации, поражения паразитарными заболеваниями и др. Экспертами ВОЗ было показано, что анемия чаще встречается в развивающихся странах и наиболее подвержены анемии две группы населения – дети раннего возраста и беременные женщины. Известно, что ЖДА составляют 90% от всех анемий в детском возрасте и 80% от всех анемий у взрослых . По мнению экспертов ВОЗ, распространенность ЖДА в популяции может быть умеренной – от 5 до 19,9%, средней – от 20 до 39,9% и высокой – 40% и более. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В соответствии с преобладающим механизмом развития железодефицита, выделяютанемии связанные с кровопотерей, нарушением всасывания, повышенной потребностью в железе и особенностями диеты. Вследствие кровопотери: - Желудочно-кишечная - При менструациях и родах - Легочная (гемосидероз легких) - Через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия). Вследствие нарушения всасывания железа - Резекция желудка и кишечника - Недостаточность поджелудочной железы - Глютеновая энтеропатия, спру - Болезнь Крона Вследствие повышения потребности в железе - Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки) - Беременность и лактация Вследствие недостаточного поступления с пищей - Вегетарианская или веганская диета Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и сидеропенический синдромы. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром. Многообразие клинических симптомов железодефицита объясняется широким спектром метаболических нарушений, к которым приводит дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов. К менее известным клиническим проявлениям железодефицита следует отнести невротические реакции и неврастению, снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке, нарушения метаболических процессов в миокарде, нарушения периферического кровообращения (снижение периферического сопротивления и венозного тонуса, уменьшение функциональных резервов артериол) и микроциркуляции. При длительном течении ЖДА у пациентов постепенно нарастают явления миокардиодистрофии и симпатикотонии в вегетативной регуляции сердечной деятельности. При ЖДА наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде хронических гастритов и синдромов нарушения всасывания в кишечнике. При этом снижение секреции и кислотообразования при хронических гастритах рассматривается как следствие, а не причина железодефицита и объясняется дисрегенераторными процессами в слизистой желудка. Предполагается, что дефицит железа в кишечной стенке может вызвать повышенную абсорбцию и накопление в организме токсических концентраций металловантагонистов железа, например, кадмия. Нарушения противоинфекционного иммунитета у пациентов с ЖДА имеют сложный характер. С одной стороны, железодефицит препятствует развитию патогенных микроорганизмов, нуждающихся в железе для собственного роста и размножения. С другой стороны, железодефицит опосредованно приводит к нарушению клеточных механизмов резистентности к инфекциям (снижение микробицидной активности гранулоцитов, нарушение пролиферации лимфоцитов). В целом, предрасположенность пациентов с ЖДА к развитию инфекционных заболеваний не столь велика, как это предполагалось ранее. Напротив, лечение железодефицитных состояний парентеральными препаратами железа значительно увеличивает риск развития инфекций, вероятно, вследствие доступности вводимого железа для использования микроорганизмами и их быстрого роста. ДИАГНОСТИКА Первый этап диагностики анемии обычно включает следующие исследования: - клинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоцитарной формулы и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов); - определение уровня ретикулоцитов (Reticulocytes); - определение уровня тромбоцитов (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио); - дифференцированный подсчет лейкоцитов. Для исключения поражения внутренних органов при тяжелом течении анемии может потребоваться биохимический анализ крови, включающий определение уровня общего белка; оценку показателей работы почек (мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация); оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ). Лечение анемии Лечение анемии зависит от ее этиологии и может включать различные рекомендации: -устранение кровопотери; -устранение недостающего фактора для роста и размножения эритроцитов (прием препаратов железа, витаминов В6, В12, фолиевой кислоты и др.); введение стимуляторов роста и размножения эритроцитов (синтетические аналоги эритропоэтина человека); -устранение факторов, разрушающих эритроциты; -лечение заболеваний, вызывающих снижение уровня гемоглобина (заболеваний желудочно-кишечного тракта, инфекционных, паразитарных, вирусных, грибковых, онкологических и др.); -иммуносупрессивная терапия; -диетотерапия с высоким содержанием белков, микроэлементов, витаминов; -оперативные вмешательства (удаление селезенки, трансплантация костного мозга), переливание крови. Для лечения апластических анемий может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, иммуносупрессивная терапия цитоститиками и глюкокортикоидами, применение факторов роста клеток крови, иммуномодулирующие препараты, трансплантация костного мозга, антибактериальная терапия. При гемолитических анемиях необходимо устранить гемолизирующий фактор. Для этого пациентам назначают гормонотерапию, иммунодепрессанты, цитостатики, переливание крови и плазмы, при необходимости - оперативное удаление селезенки, трансплантацию костного мозга, плазмаферез, антибактериальную терапию - для профилактики инфекционных осложнений. Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте. Бактериурия – присутствие бактерий в моче Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы. Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции. Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения. Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани. Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще 5 страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождѐнных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной. Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек. При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У новорожденных и детей грудного возраста при ИМВП обычна высокая лихорадка, часто рвота, реже - диарея, потеря массы тела, субфебрилитет; заболевание часто не сопровождается дизурией. 6 У детей более старшего возраста к основным симптомам ИМВП следует относить: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвоту, диарею, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание). При гнойном поражении почек бывает положительным симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника). ДИАГНОСТИКА Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность (2b). Изолированная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей (3а). В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов (2b, B). Данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15ч109/л, высокие уровни СРБ (≥60 мг/л) и ПКТ ≥2 нг/мл) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации. Визуализационная диагностика 1. Ультразвуковая диагностика УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей. 7 2. Микционная цистография - для выявления ПМР и определение его степени. Показания к проведению цистографии: - все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация ЧЛС) - в стадию ремиссии; - рецидивирующее течение ИМВП. 3. Статическая нефросцинтиграфия - проводится радиофармпрепаратом ДМСК (димеркаптосукциновая кислота-DMSA) для выявления очагов нефроросклероза. Проводится не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода ИМВП (2а, В). 4. Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) – проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания. 5. Экскреторная урография, МР-урография - как вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР). Показания к консультации специалистов Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза (2а, В). Скрининг У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии). Всем детям на 1 году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ 1. Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. 2. Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены. 3. Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены. 4.Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены. 5 Инфекция мочевыводящих путей (1-й эпизод) ЛЕЧЕНИЕ Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов (табл.4) Ориентация на чувствительность микроорганизмов (1b, A) Своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП (2a, B) Контроль функциональной способности кишечника Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина **Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое! У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток (табл. 5) с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток (2a, B). Таблица 5. Профилактика (первичная) Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника Достаточное потребление жидкости Гигиена наружных половых органов Показания к проведению профилактического лечения (2а, В): наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-5 ст.; рецидивы инфекции МВП; тяжелые аномалии развития МВП до хирургической коррекции. Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей (1b, A) 10 1. Дети раннего возраста (менее 2-х лет). 2. Наличие симптомов интоксикации. 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. 4. Бактериемия и сепсис. 5. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10-14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара. ПРОГНОЗ Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. [2] Нефротический синдром (НС) Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (>50 мг/кг/сут или > 40 мг/м2/час, т.е. 2,5 г/сут и более), гипоальбуминемией (<25 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками, в том числе полостными. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ежегодная частота возникновения нефротического синдрома составляет 2-7 первичных случаев на 100 000 детского населения, распространѐнность у детей – 12-16 случаев на 100 000 популяции детской. КЛАССИФИКАЦИЯ НС подразделяют на идиопатический (первичный) и вторичный. Идиопатический НС развивается при заболеваниях собственно клубочков почек. Вторичный НС вызывается многочисленной группой1 различных заболеваний, которые обуславливают формирование специфической нефропатии. Факторы риска Наследственные заболевания ; ревматические болезни; сахарный диабет; болезни крови; тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены; опухоли различной локализации; лекарственное поражение почек; болезни вирусной этиологии (гепатит B и C, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция); болезни бактериальной этиологии (септический эндокардит; пневмония, абсцессы, бронхоэктазы, остеомиелит; туберкулѐз, сифилис). В зависимости от ответа на стандартный курс терапии преднизолоном нефротический синдром принято делить на стероидчувствительный и стероидрезистентный. Стероидчувствительный НС- как правило, это дети с болезнью минимальных изменений (БМИ); ремиссия достигается в течение 2-4 недель, еще у части пациентов - к 6-8 неделе и только у 4% - через 12 недель от начала лечения: стероидчувствительный, нерецидивирующий после однократного курса стероидной терапии с достижением полной длительной ремиссии; стероидчувствительный, нечасто рецидивирующий - после достижения ремиссии по окончанию первого курса стероидной терапии рецидивы отмечаются реже, чем 2 раза в 6 месяцев; стероидчувствительный, часто рецидивирующий - после достижения ремиссии рецидивы - не реже 2 раз в 6 месяцев; стероидчувствительный стероидзависимый - рецидив развивается при снижении дозы преднизолона или не позднее, чем через 2 недели после отмены препарата; позднечувствительный - ремиссия развивается через 8-12 недель от начала стероидной терапии. Стероидрезистентный НС- отсутствие ответа (ремиссии) на 8-недельный курс преднизолона (2d). Вторично стероидрезистентный НС - утрата чувствительности к кортикостероидной терапии после первичного ответа на неѐ. Для детей более характерен идиопатический нефротический синдром, который дебютирует в возрасте 4-6 лет и преимущественно является стероидчувствительным (до 85% случаев). При стероидрезистентном нефротическом синдроме у детей старше 6 лет морфологической основой болезни чаще является фокально-сегментарный гломерулосклероз (до 45% случаев), реже – диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит или мембранопролиферативный гломерулонефрит. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же стремительно, достигнув степени анасарки. Периферические отеки выявляются в области век, лица, поясничной области и половых органов, могут распространяться на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у больных могут образовываться транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, гидроперикард; возможно развитие отека легких. При обследовании пациента обязательным является измерение артериального давления, которое может быть повышено у детей с активной стадией нефротического синдрома. ДИАГНОСТИКА Диагноз устанавливается на основании наличия триады симптомов: - протеинурия более 3г/сут ( >50 мг/кг/сут); - гипоальбуминемия (менее 25 г/л); - гиперлипидемия. В норме у здоровых людей может обнаруживаться протеинурия, но не более 150 мг/сут. При появлении протеинурии превышающей 50 мг/кг/сут., т.е. 3 г/сут. и более и/или появлении периферических отеков, необходимо проведение лабораторных тестов (определение уровня альбумина, холестерина крови) для подтверждения диагноза нефротического синдрома. Лабораторные исследования Суточная экскреция белка с мочой >50 мг/кг/сут или >40 мг/м2/сут, т.е. 2,5 г/сут и более. Гематурия не характерна для нефротического синдрома, но может сопровождать его, являясь признаком пролиферативных вариантов гломерулонефрита, наследственного нефрита и т.д., может быть разной степени выраженности – от умеренной до макрогематурии, лейкоцитурия также могут присутствовать у детей с нефротическим синдромом (см. раздел дифференциальный диагноз). Биохимический анализ крови: Коагулограмма: повышение уровня фибриногена, снижение уровня антитромбина III в сыворотке крови, тромбоциоз. Общий анализ крови: высокая СОЭ является признаком активности нефротического синдрома и гипопротеинемии. Лейкоцитоз может быть следствием как приема кортикостероидных препаратов, так и проявлением бактериальной инфекции, Обязательные инструментальные исследования 1. Измерение АД, в том числе суточное мониторирование АД. 2. Эхо-КГ: оценка морфометрических параметров сердца и крупных сосудов при отеках, артериальной гипертензии, выявление гидроперикарда. 3. ЭКГ: выявление признаков возможных электролитных нарушений. 4. УЗИ почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов). 5. Денситометрия поясничного отдела позвоночника или рентгенография трубчатых костей: оценка степени деминерализации костной ткани; 6. Пункционная биопсия почки по показаниям с последующей световой и электронной микроскопией почечной ткани для уточнения морфологии ее повреждения. Показания к биопсии почки при нефротическом синдроме: стероидрезистентность нефротического синдрома (первичная и вторичная); НС у детей младше 1 года и старше 12 лет; через 2-2,5 года после лечения циклоспорином А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика проводится между различными морфологическими вариантами нефротического синдрома и другими типами гломерулопатий, которые могут быть причиной нефротического синдрома. 1. Болезнь минимальных изменений (БМИ) – наиболее частая причина идиопатического нефротического синдрома у детей. 2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - одна из основных форм стероидрезистентного идиопатического нефротического синдрома, составляет 10–18% случаев среди всех детей с идиопатическим нефротическим синдромом и 45% в целом в 7 структуре стероидрезистентного нефротического синдрома. Диагноз ФСГС устанавливается по результатам биопсии почки. 3. Быстро-прогрессирующий гломерулонефрит морфологически характеризуется формированием полулуний более чем в 50 % клубочков. Клинически заболевание проявляется прогрессированием до конечной стадии хронической почечной недостаточности в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. 4. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит (МПГН) нечастое заболевание у детей, более характерно для подросткового возраста. Нефротический синдром носит стероидрезистентный характер, в большинстве случаев сочетается с гематурий и гипокомплементемией. Выделяют 2 типа МПГН, различающиеся электронно-микроскопически и механизмом активации комплемента. 5. Мембранозная нефропатия - частая причина идиопатического нефротического синдрома у взрослых (до 50% случаев). У детей наиболее часто встречается вторичная мембранозная нефропатия при системной красной волчанке (СКВ), вирусном гепатите В, сифилисе, малярии. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение 1. Режим физической нагрузки. Ограничение двигательной активности не показано. 2. Диета. Рекомендуется физиологический уровень потребления белка. Ограничение соли при наличии отеков и артериальной гипертензии. Медикаментозное лечение Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома 1. Кортикостероиды (КС) При рецидиве нефротического синдрома используются следующие схемы лечения: стандартный курс КС как при первом эпизоде. Используется в ситуациях, когда рецидив произошел после длительной ремиссии в отсутствии стероидной терапии (более 6-12 мес.) стандартный курс КС 2 мг/кг/день (60 мг/м2) до достижения ремиссии и сохранении ее в течение 3-х дней, т.е. до получения трех анализов мочи без протеинурии (2d), с последующим переходом на альтернирующий режим приема преднизолона в дозе 2/3 от лечебной (40 мг/м2) в течение 6 недель (2c). Лечение стероидзависимого и часто рецидивирующего нефротического синдрома Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем НС можно рекомендовать приѐм минимальной дозы преднизолона в альтернирующем режиме (при отсутствии побочных эффектов) (2d), при неэффективности данной схемы возможен приѐм минимальной дозы преднизолона ежедневно (2c) в течение более длительного времени (6-12 мес). При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии требуется назначение альтернативной иммуносупрессивной терапии (1b). 1. Ингибиторы кальциневрина: Циклоспорин А (ЦСА) (код АТХ: L04AD01) или Такролимус (код АТХ: L04AD02) (1с). Основные осложнения терапии: нефротоксичность. 2. Микофенолата мофетил* 3. Длительный прием (12 месяцев и более) минимально достаточных для поддержания ремиссии доз Преднизолона под контролем его побочных эффектов. 4. Алкилирующие агенты: Циклофосфамид (код АТХ: L01AA01), Хлорамбуцил (код АТХ: L01AA02) (1b при ЧРНС, 2с при СЗНС). 5. Левамизол (код АТХ: P02CE01) (1b) в дозе 2,5 мг/кг в альтернирующем режиме (2b) в течение 12 месяцев под контролем уровня нейтрофилов крови (контроль нейтропении) (2с). 6. Ритуксимаб* Мизорибин (отсутствует в Госреестре лекарственных средств РФ) (2с) и Азатиоприн (код АТХ: L04AX01) (1b) не рекомендуются для лечения часторецидивирующего и стероидзависимого нефротического синдрома. Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома Фокально-сегментарный гломерулосклероз – наиболее частая причина развития СРНС (40-50%) в детском возрасте. Констатация стероидной резистентности возможна после 8 недель стероидной терапии без эффекта (2d). Иммуносупрессивная терапия 1. В качестве первоначальной терапии СРНС (после 8-недельного курса преднизолона в терапевтической дозе) рекомендуется назначение ингибиторов кальциневрина (1b) в течение минимум 6 месяцев (2с), при достижении частичной ремиссии в эти сроки – рекомендуется продлить терапию минимум до 12 месяцев (2с). Возможно сочетанное применение низкой дозы Преднизолона (2d). 2. При отсутствии эффекта от терапии ингибиторами кальциневрина рекомендуется назначение Микофенолата мофетил (2d). 3. Также возможно проведение терапии сверхвысокими дозами Метилпреднизолона (код АТХ: H02AB04) 30 мг/кг, не более 1000 мг на введение или комбинированной терапии различными иммуносупрессивными препаратами по индивидуальным схемам (2d) Убедительных данных о высокой эффективности цитостатиков в настоящее время нет. Проводятся исследования по изучению эффективности такролимуса и ритуксимаба у детей с ФСГС. 10 В случае развития рецидива нефротического синдрома после достижения ремиссии при СРНС, рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (2d), возвращение к предшествующей эффективной иммуносупрессивной терапии (2d) или назначение альтернативного иммуносупрессивного препарата для предотвращения токсического эффекта (2d). Симптоматическая терапия Диуретические препараты Гипотензивная и нефропротекторная терапия. Также могут применяться блокаторы медленных кальциевых каналов: Амлодипин (код АТХ: C08CA01) или Лацидипин* (Код АТХ: C08CA09) и блокаторы рецепторов ангиотензина II: Эпросартан*(Код АТХ: C09DA02) или Лозартан*(Код АТХ: C09DA01) в индивидуально подобранных дозировках. Коррекция остеопении и остеопороза. Колекальциферол (Витамин D3) (код АТХ: A11CC05) в дозе 1000-3000 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция. 1000–1500 мг/сут (по элементарному кальцию). ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Показания к госпитализации Все дети в активную стадию нефротического синдрома должны быть госпитализированы в специализированное отделение. Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях с регулярным (1-2 раза в год) стационарным специализированным обследованием в условиях круглосуточного или дневного пребывания. Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах нефротического синдрома, также показана плановая госпитализация с целью контрольного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 6 месяцев. Амбулаторно проводится контроль лабораторных показателей: уровень протеинурии, клиническим и биохимическим анализом крови, коагулограммой (частота обследования определяется индивидуально, в зависимости от состояния ребенка). ПРОГНОЗ Стероидчувствительный нефротический синдром - достижение ремиссии без снижения функций почек- 95%. 11 Стероидрезистентный нефротический синдром - при сохранении активности болезни прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Сроки достижения терминальной ХПН в среднем 5-10 лет. |