Кураторский лист
 Скачать 81.5 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра акушерства и гинекологии ИПО КГБУЗ Казачинская районная больница КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ РОЖЕНИЦЫ Проверила: Егорова М.И. Куратор: студ. 401 гр. педиатрического факультета Гутман В.Я. Красноярск – 2018 ИСТОРИЯ РОДОВ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия, имя, отчество: Пленкова Юлия Васильевна_____________________ Возраст: 21 (29.01.1997г.)____________________________________________ Дата поступления: 30.06.18г., 15:10____________________________________ Профессия: д/х_____________________________________________________ Место работы: не работает___________________________________________ Стаж работы:_______________________________________________________ Семейное положение: брак зарегистрирован____________________________ Какую женскую консультацию посещала, сколько раз: Казачинская ЖК, регулярно__________________________________________________________ Диагноз при поступлении: Срочные II роды, II период родов в 39 недель. ___ Клинический диагноз: Срочные II роды, II период родов. ________________ Оперативные вмешательства: Амниотомия._____________________________ Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или отошедшими водами. II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Семейный анамнез и наследственность (заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими, туберкулёзом и пр.). Отрицает.__________________________________________________________ Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические, малярия, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез: ветряная оспа, чесотка, цистит, ОРВИ_____________________________________________________________ Профессиональный анамнез: отсутствует_______________________________ Влияние внешней среды – социально-бытовые условия (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха), с какого срока беременности переведена на другую работу, освобождение от ночных смен, командировок: питание регулярное, рациональное; квартирные условия удовлетворительные; сон 9 часов в сутки. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.____________________________________________________ Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем и кофе: курят оба родителя.____________________________________________ Были ли гемотрансфузии и как их перенесла: отрицает____________________ Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: амоксициллин. Гормональную терапию отрицает._____________________________________ III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Начало менструаций и их характер: первая менструация в 12 лет, установились сразу.Менструации необильные, безболезненные, регулярные. Длительность цикла – 30, продолжительность менструаций – 4-5 дней.______ Дата последней менструации: 1.10.17г._________________________________ Начало половой жизни, в каком браке состоит: Половую жизнь начала в 16 лет. Брак 1._________________________________________________________ Сколько было беременностей и на каком году после начала половой жизни наступила первая беременность: беременности 2. Первая беременность наступила на 4-ом году половой жизни (2016г.) _________________________ Исходы беременностей: роды (в каком году, преждевременные, срочные, запоздалые, вес новорожденных, осложнения во время беременности и в родах), аборты: 1 беременность в 2016 году – роды срочные, масса новорожденного 2550гр.; 2 беременность – 2018 год, настоящая, желанная.__ Течение настоящей беременности: до 20 недель: токсикоз, кровянистые выделения, боли не отмечает.________________________________________ после 20 недель: без особенностей.____________________________________ Дата выдачи декретного отпуска ______________________________________ Предполагаемый срок родов: по менструации: 08.07.18г. _________________ По шевелению плода: 8.07.18г.________________________________________ по 1-ой явке в женскую консультацию: 8.07.18г._________________________ по декретному отпуску______________________________________________ Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): не проводилась, специальную литературу беременная не читала. _________________________ IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: поведение (возбуждена, угнетена, спокойна) удовлетворительное, сознание ясное___________________________________ Рост: 158см.________________ Вес: 62,3кг.____________________________ Телосложение: правильное,_мезоморф _________________________________ Конституция (нормостеническая, астеническая, пикническая) _____________ Цвет кожных покровов и слизистых: кожный покров чистый, теплый, сухой, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые.____ Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов нет. Ореолы сосков пигментированы, пигментация по белой линии._____________________________________________________________ Наличие отеков и их распространение: на ногах, передней стенке живота, лице отеков нет. ___________________________________________________ Наличие варикозно расширенных вен: нет.______________________________ Состояние лимфатических узлов: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются.______________________________________________________ Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечности): костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Прямые мышцы живота без расхождений.______________________________________________________ Система органов дыхания: дыхание ритмичное, грудного типа, ЧД – 18 в минуту. Грудная клетка симметрична, при пальпация безболезненна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. _______________________________ Сердечно-сосудистая система: при перкуссии - границы сердца в пределах нормы.При аускультации – тоны ритмичные, ясные. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения._________________________ Пульс __80___АД на правой руке ___120/80___АД на левой руке __120/70__ Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Тошноты, рвоты не отмечает. Живот безболезненный при пальпации._________________________________ Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ мочи от 07.06.2018: Цвет – соломенно-жёлтый удельный вес - 1014 белок – нет сахар - нет эпителий – 0-1 в поле зрения лейкоциты – 0-1 в поле зрения Стул (характер, частота, регулярность): стул регулярный, оформленный.____ V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС. Развитие молочных желез: развиты достаточно, имеют коническую форму, при надавливании на молочные железы появляется молозиво.____________ Состояние сосков: ореолы сосков пигментированы, соски развиты хорошо, симметричны.______________________________________________________ Форма и размеры ромба Михаэлиса, его симметричность: ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный, размеры = 10/10 см.___________________ Размеры таза: Distantia spinarum ___24,5см.__ Distantia cristarum___27см.___ Distantia trochantericum ________31см.________наруж. конъюгата ___12см.__ Диагонал. конъюгата ________21,5см._______истин. конъюгата ___3см.____ Инд. Соловьева: 14см._______________________________________________ Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный): _____овоидный______ Окружность живота _____94см.______ Высота стояния дна матки __32см.__ Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы): 1 прием Цель - определение высоты стояния дна матки (32 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода)..__________________________________ 2 прием Цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.__________________________ 3 прием Цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование)._______________________________________ 4 прием Подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (высоко над входом в малый таз). Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, в переднем виде. Предлежание плода затылочное, предлежит головка плода. Головка плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева, на уровне пупка, сердечные тоны плода приглушены, ритмичные._________________________ Предполагаемый вес плода по Рудакову 2700г._____________________________________________________________ Данные влагалищного исследования Наружные половые органы развиты правильно, промежность и вход во влагалище б/о. Влагалище ёмкое, рожавшее. Шейка сглажена, открытие полное. Плодный пузырь цел, вскрыт амниотомом, излилось нормальное количество светлых околоплодных вод. Головка большим сегментом в малый таз, малый родничок справа лона, стреловидный шов в левом косом размере. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. (используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме: р-я Вассермана, резус-принадлежность, мазки на гонококки и т. д.) Группа крови и резус-фактор матери: АВ(IV), Rh+. Кровь на RW отр., кровь на ВИЧ отр., кровь на австралийский а/г отр., HCV отр.___________________ Анализ крови: Hb – 122; лейкоциты – 12,2; СОЭ – 34; эритроциты – 4,8; тромбоциты – 254.__________________________________________________ Мазок на флору и гонорею – не обнаружено; лейкоциты 8-10 в п/з._________ Б/х анализ крови: сахар – 3,37; АЛТ – 5; АСТ – 12; о-белок – 65г/л; мочевина – 4,01мм/л; креатинин – 72мм/л; фибриноген – 3,25г/л; ПТВ – 16^4; ПТИ – 95%.______________________________________________________________ Допустимая кровопотеря 350гр._____________________________________________________________ VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. На основании данных анамнеза, данных объективного исследования, акушерского статуса, лабораторных данных можно поставить диагноз: Срочные II роды в 39 недель, II период родов. Амниотомия._______________ VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. Роды вести через естественные родовые пути. Следить за АД, cor тонами плода, биомеханизмом родов, эффективностью родовой деятельности.______ После рождения ребёнка профилактика кровотечения 10 ED окситоцина в/в._ IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. Краткое описание особенностей течения каждого периода периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность Общий: 4ч. 24’_____________________________________________________ I период: 4ч. 10’____________________________________________________ II период: 10’_______________________________________________________ III период: 4’_______________________________________________________ Клиническое течение родов у курируемой роженицы: Период раскрытия (запись делается через 1-2 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов) Прошёл в домашних условиях.________________________________________ Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15 – 20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности): 30.06.18, 15:10 Переведена в родзал. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Женщина плавно тужится, упираясь ногами. Выполняет рекомендации акушерки. Поведение адекватное. Потуги длительностью 60 сек, через каждые 1-2мин. Врезывание головки во время потуг и скрытие ее после прекращения потуги, половая щель широко зияет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд в мин. 15:15 Общее состояние роженицы удовлетворительное. Женщина активно тужится. Поведение адекватное. Потуги длительностью 60 сек, через каждые 1-2мин. Прорезывание головки – вначале прорезалась затылочная область плода, затем из щели показались теменные бугры. По рекомендации акушерки роженица приложила усилие, и появился лоб и лицо плода. Родившаяся головка обращена лицом кзади из носа и рта выделяется слизь. Провели санацию верхних дыхательных путей плода. Прорезывание головки осуществилось малым косым размером (9,5 см). Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд в мин. 15:20 На высоте одной из потуг появились плечики одно из них обращено к симфизу, другое к крестцу. Далее произошел наружный поворот головки (лицо повернулось к правому бедру матери). После родилось туловище и ножки плода. Профилактика кровотечения (если необходима) В/в 10 ED окситоцина_______________________________________________ Состояние родившегося плода (оценить по шкале Апгар по всем признакам сразу после рождения и спустя 5 минут) Живой доношенный мальчик, по шкале Апгар 8 баллов. Конфигурация головки долихоцефалическая. Масса 2.680г, длина тела 49см, окружность головки 33см, окружность плечиков 33,5см. t° через 30 мин после рождения: 37,3°______________________________________________________________ Описать первый туалет новорожденного Провели санацию верхних дыхательных путей плода.____________________ Ребенка помещают на лоток ниже уровня расположения плаценты. Сразу после рождения акушерка выкладывает ребенка на живот к матери, обсушивает голову и тело ребенка предварительно подогретой стерильной пеленкой, одевают ребёнку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой одеялом.__________________________________________________ Профилактика офтальмии – 1% тетрациклиновая мазь однократно._________ Меры оживления, если родился в асфиксии Мероприятия по оживлению не применялись.___________________________ Оперативное родоразрешение (подробно изложить метод родоразрешения с предварительным его обоснованием, т. е. показания, условия, подготовка к операции, вид обезболивания и технику) Произведена амниотомия.____________________________________________ Время рождения последа 4’___________________________________________ Данные его осмотра (целостность, особенности прикрепления пуповины, размеры, вес) Живой доношенный мальчик, по шкале Апгар 8 баллов. Конфигурация головки долихоцефалическая. Масса 2.680г, длина тела 49см, окружность головки 33см, окружность плечиков 33,5см. t° через 30 мин после рождения: 37,3° ______________________________________________________________ Величина кровопотери 350мл.________________________________________ Осмотр родовых путей (при разрывах описать технику ушивания) Родовые пути осмотрены в зеркалах, разрывов не обнаружено._____________ Общее состояние родильницы после окончания родов (пульс, АД, состояние матки, интенсивность кровотечения) Т ° = 36,6° С, АД = 110/70 мм. рт. ст. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 72 уд. в мин. ______________________________ Жалоб нет. Кожные покровы нормальной окраски. Молочные железы округлой формы, увеличены в размерах, уплотнены, выделяется молозиво. Болезненности молочных желез нет. Состояние сосков удовлетворительное. Дно матки на уровне пупка, консистенция матки плотная._________________ X. КЛИНИЧЕСКИЙ (окончательный) ДИАГНОЗ. Беременность 2, сроком 39 неделя._____________________________________ Роды II, срочные, физиологические, не отягощенные._____________________ XI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. (в течение 3 – 4 дней указывается общее состояние, температура, пульс, АД, состояние молочных желез, уровень стояния дна матки, характер лохий, физиологические отправления) Дата (06.07.18) 7-й день послеродового периода: АД = 110/70 мм. рт.ст., Т ° = 36,6° С Общее состояние родильницы удовлетворительное Пульс 68 уд. в мин. Жалоб нет. Кожные покровы нормальной окраски. Молочные железы округлой формы, увеличены в размерах, уплотненены, выделяется молоко. Болезненности молочных желез нет. Состояние сосков удовлетворительное. Дно матки на 8см выше лобкового симфиза, консистенция матки плотная, пальпация безболезненна. Количество лохий умеренное. Мочеиспускание 4 р/д, дефекация 1 р/д не затруднены. Кормит ребёнка грудью. XII. ЭПИКРИЗ. Пленкова Юлия Васильевна, 21 год, поступила в Казачинскую ЖК 30.06.2018 года в 15:10. Была направлена Казачинской женской консультацией для родоразрешения с диагнозом: Срочные II роды, II период родов. Выставлен клинический диагноз: основной: Роды II срочные, II период родов в 39 недель. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Роды через естественные родовые пути. Роды прошли без осложнений, был рождён плод мужского пола длиной 49 см, массой 2680г. без признаков переношенности. По Апгар 8/9. Послеродовый период без особенностей. Предположительная дата выписки – 06.07.2018г. XIII. СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ. (личная гигиена, половой режим, питание, кормление новорожденного) 1. Грудь матери по требованию, поддержка лактации.____________________ 2. Ежедневные купания, обработка новорождённого._____________________ 3. Прогулки на свежем воздухе (по погоде)_____________________________ 4. Профилактический приём в 1 мес.___________________________________ XIV. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Родильного отделения при Казачинской ЦРБ, с. Казачинское 1. Фамилия Пленков________________ Имя Артём___________________ Отчество Алексеевич________________________________________________ 2. Время рождения 30.06.18.; 15:20__________ Пол мужской___________ 3. Национальность русский___________________________________________ 4. Родители (возраст, занятие, образование, место работы, состояние здоровья): мать – Пленкова Юлия Васильевна, 21 год, безработная.__________________ отец – Пленков Алексей Сергеевич, 22 года, безработный._________________ 5. Течение настоящей беременности (токсикозы, угроза прерывания, инфекционные и соматические заболевания) Беременность протекала нормально.___________________________________ 6. Питание матери во время беременности нормальное, сбалансированное___ 7. Использован ли дородовой отпуск __________________________________ 8. Длительность безводного промежутка _______________________________ 9. Роды (нормальные, патологические) нормальные______________________ На каком месяце беременности (недель) 39 недель.____________________ Предполагаемая причина преждевременных родов _____________________ Продолжительность родов 4ч. 24’____________________________________ Акушерские пособия в родах защита промежности______________________ 10. Состояние ребенка при рождении (доношенный, недоношенный, асфиксия, методы оживления) доношенный_____________________________ |