Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация
 Скачать 1.46 Mb.
|
Р. - системное воспалительное заб. соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией (бета-гемолитический стрептококк группы А) у предрасположенных лиц (у детей и подростков 7—15 лет). ЭТИОЛОГИЯ. Заболеванию предшествует носоглоточная инфекция: ангина, тонзиллит, фарингит, отит, скарлатина, лимфаденит, трахеит. В пользу этой концепции говорят следующие наблюдения: связь заболевания ревматизмом с предшествующей стрептококковой инфекцией — ангина, острый фарингит, острый синусит и др.;р евматизм чаще всего развивается в закрытых коллективах; у преобладающего числа больных обнаруживаются различные противострептококковые антитела — антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы-В в высоких титрах. Гипериммунная реакция организма на стрептококковую инфекцию, т. е. предрасположенность к ревматизму в семьях, больных ревматизмом. Среди больных ревматизмом, чаще лица с группами крови А (II), В (III). Изучены случаи связи заболеваний ревматизмом с фенотипом HLA. Ряд авторов указывают на возможную роль в этиологии ревматизма вируса или ассоциаций вируса со стрептококком. Пимаков В. Д. и др. выделили у больных ревматизмом особые L-формы гемолитического стрептококка (безоболочечные протопласты), которые при соответствующих изменениях условий среды могут вновь реверсировать в первоначальные формы. L-формам придают значение в обострении ревматизма. ПАТОГЕНЕЗ. Существенная роль в механизме возникновения заболевания придается наличию у штаммов стрептококка общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, прежде всего с сердцем. Через 7—15 дней (до 21 дня) после острой стрептококковой инфекции в кровь попадают внеклеточные антигены стрептококка — стрептокиназы, гиалуронидаза, стрептолизины и др. Они обладают тропностью к соединительной ткани — разрушают ее, дезорганизуют и, соединяясь с белками, образуют аутоантигены, к которым в последствии образуются аутоантитела (аТ). AT, повторно циркулируя в крови, воздействуют на соединительную ткань (суставы, кровеносные сосуды, эндокард), приводят к деструктивным изменениям в них. Близость антигенного состава создает возможность длительного персистирования стрептококка в организме, так как может возникнуть состояние «частичной иммунологической толерантности», когда иммунокомпетентная система отвечает недостаточной выработкой антител к стрептококковому антигену. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ: 1-я стадия (две недели) — мукоидного набухания. Деполимеризация мукополисахаридов, повышение гидрофильности соединительной ткани. Происходит поверхностная дезорганизация соединительной ткани, накопление в ней кислых мукополисахаридов, набухание поверхностных структур, распространение такового на межуточную ткань и внешний слой коллагеновых волокон — проколлаген. Процесс обратим. В данную стадию отмечается резкое повышение в плазме крови «острофазовых» показателей — ревмопроб, в частности СРВ (++++). 2-я стадия (1,5—2 месяца) — фибриноидного перерождения. Образование очагов некроза, выраженная воспалительная реакция (положительные пробы на СРВ, ДФА, увеличение фибриногена, а- и гамма-глобулинов, ускоренное СОЭ). 3-я стадия (1,5—2 месяца) — образования гранулем Ашофф—Талалаева вокруг очагов некроза и сосудов мелкого и крупного калибра из гистиоцитов и лимфоцитов. Нормализация биохимических показателей. Клинически ремиссия. 4-я стадия (3—6 месяцев) — склероза. Развитие новой соединительной ткани на месте гранулем-рубцов. Формирование порока сердца, миокардиосклероза, спаек перикарда. КЛАССИФИКАЦИЯ: I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка. II. Клинические проявления. А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.) III. Исходы. А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца: • без порока сердца; • с пороком сердца. IV. Недостаточность кровообращения. А. По классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III). Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы — ФК — 0, I, II, III, IV).
КЛИНИКА. Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки. Поражение суставов. Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, реже лучезапястные; характер поражения мигрирующий — так называемая «летучесть» болей. Боли острые, отмечается припухлость суставов, их заметная дефигурация и покраснение кожных покровов. Поражение сердца. Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца (панкардит). Жалобы - одышка, сердцебиение при движениях, боли в области сердца, почти постоянного характера, слабость, потливость. При перикардите — острая боль в сердце. При объективном исследовании определяется тахикардия, не соответствующая t° тела, реже — брадикардия, умеренная гипотония. Увеличение границ сердца, больше левых отделов. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1-й тон; при перикардите — шум трения перикарда. Может выслушиваться протодиастолический и пресистолический ритм галопа, патологический 3-й и 4-й тон. Систолический шум, длительный, дующий, имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания, существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания, связан с первым тоном и занимает большую часть систолы, выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. Мезодиастолический шум часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Протодиастолический шум, начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер; лучше всего прослушивается вдоль левого края грудин, после глубокого выдоха, при наклоне больного вперед; как правило, сочетается с систолическим шумом. Полисерозиты (плеврит, перикардит, абдоминальный синдром). Плеврит, сопровождается болями в грудной клетке при дыхании, повышением t° тела, шумом трения плевры в зоне накопления экссудата. Большой выпот наблюдается крайне редко. Абдоминальный синдром характеризуется внезапным появлением диффузных или локализованных болей в животе мигрирующего характера, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой. Отмечается лихорадка, болезненность при пальпации живота, небольшое напряжение брюшной стенки. Поражение нервной системы (хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит). Хорея. Меняется психическое состояние ребенка, развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или наоборот, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами, мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы усиливаются при волнении, реже при физической нагрузке, исчезают во время сна. Больные гримасничают, у них невнятная речь с дизартрией, некоординированные беспорядочные движения, общее двигательное беспокойство; иногда встречается мышечная гипотония (псевдопаралитическая форма хореи) — ребенок не может сидеть, ходить, нарушается процесс глотания, физиологических отправлений и др. Описывают ряд симптомов: Черни — втяжение подложечной области при вдохе; Филатова — невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык; «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи;и др. Поражение кожи. В основе лежит васкулит. Клинически это — кольцевидная эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четкими наружными и менее четкими внутренними краями на плечах, туловище, реже ногах, шее, лице. Ревматические узелки — мелкие безболезненные плотные малоподвижные образования от просяного зерна, реже — до фасоли, располагаются в фасциях, апоневрозах, в подкожной клетчатке; излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек или затылочной кости. Поражение почек. Разнообразно — от преходящего токсического постинфекционного нефрита до гломерулонефрита. Симптоматика маломанифестная, в основном это мочевой синдром — умеренная протеинурия и микрогематурия. Поражение легких. Первая проявляется усилением одышки, повышением температуры тела, обилием звонких влажных мелкопузырчатых хрипов (с одной или с обеих сторон) при отсутствии притупления перкуторного звука. Рентгенологически определяется локальное усиление, сгущение и деформация легочного рисунка с множественными мелкими очагами уплотнения. Характерна динамичность клинических и рентгенологических изменений на фоне противоревматической терапии. Легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Объективно определяются множественные звонкие влажные хрипы в легких без перкуторных изменений в них. Рентгенологически — диффузное усиление легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается эффективность противовоспалительной терапии. Крайне редко поражается щитовидная железа (тиреоидит), глаза (ирит, иридоциклит). ДИАГНОСТИКА. ОАК— увеличение СОЭ. Повышаются «острофазовые» белки: серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, СРВ. Бактериологическое исследование: для выявления в мазке из зева БГСА — может быть как при активной инфекции, так и при носительстве. Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите). Эхокардиография. Необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью. ТЕЧЕНИЕ. Острое — острое начало с лихорадкой, полиартритом, ревмокардитом, другими проявлениями, с высокими лабораторными показателями активности и нередко полным, в течение 2—3 месяцев, эффектом противовоспалительной терапии. Подострое — начало может быть острое, но с менее выраженной лихорадкой, чем при остром течении, стойким полиартритом и с меньшей податливостью к противовоспалительной терапии. Склонно к более длительному течению — до 3—6 месяцев от начала атаки. Затяжное — наиболее характерно для современного течения ревматизма. В клинической картине превалирует ревмокардит, нестойкий субфебрилитет, полиартралгии. Лабораторная активность умеренная или минимальная, продолжительность атаки более 6 месяцев, без ярких обострений и ремиссий. Противовоспалительная терапия малоэффективна, больший эффект от приема аминохинолиновых препаратов. Непрерывно-рецидивирующее — волнообразное течение, каждое обострение чаще всего с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, с полисерозитом, васкулитом, олигоартритом. Это течение характерно для возвратного ревмокардита с формированием порока сердца, ему свойственны тромбоэмболические осложнения. Латентное течение — первично латентный ревматизм распознается при случайном обнаружении митрального порока у обследованных лиц. Вторично-латентный — при обнаружении признаков прогрессирования ревматического порока сердца в процессе динамического наблюдения, а так же обнаружении признаков морфологической активности в удаленных биоритмах сердца. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ, при инфекционном эндокардите лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП. Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана(-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии. Позитивная гемокультура. Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Эндокардит Либмана—Сакса при СКВ обнаруживается в развернутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни. Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Клещевая мигрирующая эритема — патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза — высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6—20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.
ЛЕЧЕНИЕ. Цели лечения: Эрадикация БГСА; Подавление активности воспалительного процесса; Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС;Компенсация ХСН. Показания к госпитализации: госпитализируют всех пациентов. Немедикаментозное лечение. Соблюдение постельного режима на 2—3 недели болезни. Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия. Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500000—1000000 ЕД 6 р. в сутки в/м, у детей по 100000—150000 ЕД 6 р. в сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды. Противовоспалительная терапия. Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут., детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 57 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5—2 мес. НПВП . При ОРЛ с высокой степенью активности, выраженными экссудативными проявлениями средством выбора является ацетилсалициловая кислота — 4—6 г/сут. (50—70 мг на кг массы в сутки). Индометацин (вольтарен, диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса, после стихания высокой активности и отмены ГК, при атаке ОРЛ на фоне РПС. Взрослым из расчета 1—3 мг/кг в сутки (в среднем 100—150 мг на 3 приема), детям по 0,7—1,0 мг/кг 3 р. в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5—2 мес). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3—5 мес. Производные аминохинолинового ряда. При вялом течении процесса используют делагил, плаквенил из расчета 5—10 мг на кг массы в сутки длительно (многие месяцы). Терапия ХСН. Подходы к лечению ХСН у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. При развитии декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно. В этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40—60 мг в день. Хирургическое лечение. Основные показания к хирургическому лечению больных РПС — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения. ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика — антимикробная терапия острой и хронической ре-цидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит). Антимикробная терапия острого БГСА тонзиллита (фарингита): Лекарственные средства первого ряда — 6-лактамные антибиотики. Бензатина бензилпенициллин в/м: однократно взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела менее 25 кг — 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг — 1,2 млн. ЕД). Амоксициллин внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 3 р. в сутки, детям по 0,25 г 3 р. в сутки. Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч. до еды в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 3 р. в сутки, детям с массой тела до 25 кг — по 0,125 г 3 р. в сутки, детям с массой тела > 25 кг — по 0,25 г 3 р. в сутки. Цефадроксил внутрь в течение 10 дней: взрослым по 0,5 г 2 р. в сутки, детям 30 мг/кг/сут. в 1 прием. Вторичная профилактика. Проводится у пациентов, перенесших ОРЛ. Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре, сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Бензатина бензилиенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Взрослым и подросткам 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 нед., дегям при массе тела < 25 кг — 600000 ЕД, детям при массе тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных со сформированным пороком сердца (в т. ч. оперированным) — пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков. |