Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Гипертоническая болезнь. Дифференцированное лечение с учетом стадии, гемодинамических вариантов. ЛЕЧЕНИЕ: Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики. Начальные дозы: гидрохлортиазид, хлорталидон 6,25—12,5 мг/сут.; ксипамид, клопамид 10 мг/сут.; индапамид 1,25—2,5 мг/сут. При отсутствии достаточного эффекта через 2—4 нед. терапии дозы увеличивают. Рекомендуемые дозы диуретиков для лечения АГ: гидрохлортиазид — 12,5—25 мг/сут.; клопамид, ксипамид — 10—20 мг/сут.; индапамид — 1,25—2,5 мг/сут., индапамид-ретард — 1,5 мг/сут. БАБ • Атенолол 25—100 мг/сут. в 1—2 приема. • Бисопролол (конкор) 2,5—10 мг/сут. однократно. • Карведилол 25—75 мг/сут. в 2 приема. • Метопролол (эгилок) 50—200 мг/сут. в 2—3 приема. • Небиволол (небилет) 2,5—5 мг/сут. однократно. • Пропранолол (анаприлин) 60—160 мг/сут. в 2—3 приема. • Ацебутолол 200—800 мг/сут. в 2—3 приема. • Лабетолол 200—800 мг/сут. в 2—3 приема. Антагонисты кальция. АК обычно разделяют на три основные группы: • производные фенилалкиламина — верапамил, галлопамил и др. • производные бензотиазепина — дилтиазем, клентиазем и др. • производные 4,6-дигидропиридина — нифедипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин, амлодипин и др. По длительности действия: • короткого действия — 6—8 час, кратность приема — 3—4 раза в день — нифедипин, верапамил, дилтиазем, никардипин и др.; • средней продолжительности — 8—18 час, кратность приема — 2 раза в день — исрадипин, фелодипин и др.; • длительного действия — до 24 час, кратность приема — 1 раз в сутки — нитрендипин, ретардные формы нифедипина и др.; • сверхдлительного действия — более 24 час. — до 36 час. — амлодипин. иАПФ • Каптоприл 50—100 мг 2—3 раза в день. • Эналаприл 10—20 мг 1—2 раза. • Лизиноприл 10—40 мг 1 раз. • Периндоприл 4—8 мг 1 раз. • Рамиприл 5—10 мг 1—2 раза. • Трандолаприл 2—4 мг 1 раз. • Фозиноприл 10—40 мг 1—2 раза. • Моэксиприл 7,5—15 мг 1—2 раза. Блокаторы AT(1)-ангиотензиновых рецепторов (блокаторы рецепторов ангиотензина-Н — БРА II). • Лозартан 50—100 мг/сут. • Вальсартан 80—160 мг/сут. • Ирбесартан 150—300 мг/сут. • Кандесартан 8—16 мг/сут. Кратность приема составляет 1—2 раза в день. Блокаторы альфа1-адренергических рецепторов. • Празозин 1—20 мг/сут. 2—3 раза/день. • Доксазозин 1—20 мг/сут. 1 раза/сут. • Теразозин 1—20 мг/сут. 1—2 раза/сут. возможные и нерациональные. К рациональным комбинациям относятся: - ИАПФ + диуретик; - БРА II + диуретик; -ИАПФ + АК; - БРА II + АК; - дигидропиридиновый АК + БАБ; - АК + диуретик; - БАБ + диуретик (необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД); - БАБ + альфа-АБ. К возможным комбинациям относятся: - дигидропиридиновый АК + недигидропиридиновый АК; -И АИФ + БАБ; - БРА II + БАБ; - ИАПФ + БРА II; - альфа-АБ + ИАПФ (или БРА II, или АК, или диуретик).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, способствующих снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогуморальных систем, и сопровождающийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и задержкой жидкости в организме. ЭТИОЛОГИЯ. 1. Поражение сердечной мышцы (первичное, вторичное) — миокардиальная недостаточность: ИБС; артериальная гипертония; миокардиты, кардиомиопатии; токсические воздействия (алкоголь, кокаин, микроэлементы — ртуть, кобальт, мышьяк); лекарственные препараты (БАБ, АК, антиаритмические, цитотоксические препараты); эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипо-, гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома); нарушения питания (дефицит тиамина, селена, карнитина, ожирение, кахексия); инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы); прочие (болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная ХПН). 2. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы: а) давлением — стеноз митрального, трехстворчатого клапанов, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого круга кровообращения. б) объемом — недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты (врожденные пороки сердца — дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки). в) комбинированная (сложные пороки сердца, комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом). 3. Нарушение диастолического наполнения желудочков: а) адгезивный перикардит; б) рестриктивные кардиомиопатии. ПАТОГЕНЕЗ. Кардиодинамические нарушения проявляются в виде снижения силы и скорости сокращения сердечной мышцы. Снижение насосной функции сердца приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей. Для поддержания адекватного уровня АД при исходно сниженном сердечном выбросе увеличивается активность симпатико-адреналовой системы — повышается уровень катехоламинов, что ведет к тахикардии, вазоконстрикции (артериол и венул) — снижается перфузия органов и тканей, в частности почек, — включается почечное звено патогенеза ХСН — активируется РААС. С одной стороны, повышенное образование А II — мощного вазоконстриктора — увеличивает спазм периферических артериол и венул. С другой стороны, А II стимулирует образование альдостерона — повышается реабсорбция натрия, увеличивается осмолярность плазмы, активируется продукция антидиуретического гормона (АДГ). Повышение уровня АДГ приводит к задержке в организме жидкости, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК), образованию отеков, увеличению венозного возврата, кроме того, АДГ (наряду с норадреналином и альдостероном) усиливает периферическую вазоконстрикцию. Увеличение уровня венозного возврата приводит к перенаполнению бассейна малого круга кровообращения, увеличению ди- астолического заполнения левого желудочка — дальнейшая дилатация сердца, прогрессирующее снижение сердечного выброса. Так замыкается порочный круг патогенеза ХСН. КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Острую сердечную недостаточность (ОСН): а) левожелудочковую; б) правожелудочковую. 2. Хроническую сердечную недостаточность. ХСН имеет три стадии. I стадия. Начальная, скрытая. Субъективные (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость) и объективные признаки нарушения кровообращения проявляются только при физической нагрузке, в покое их нет. Гемодинамика не нарушена. II стадия. Наличие в покое признаков нарушения гемодинамики. Нарушение обмена веществ и функции других органов. II ст., период А. Недостаточность «правого» или «левого» сердца. Явле-ния застоя и нарушения функции других органов выражены слабо и чаще проявляются к концу дня (или после физического напряжения). II ст., период Б. Окончание длительной стадии, выраженные нарушения гемодинамики. Недостаточность «правого» и «левого» сердца. Явления застоя выражены сильнее и проявляются в покое. В период А II стадии на фоне проводимой адекватной терапии удается добиться компенсации и возможность перевода стадии II в стадию I. В период Б этого добиться не удается. III стадия. Конечная, дистрофическая. Недостаточность всего сердца. Выраженные явления застоя, значительное нарушение обмена веществ и функций других органов. Наличие необратимых структурных и морфологических изменений в органах. Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA) разработала классификацию ХСН, в которой выделяют четыре функциональных класса (1964, шестая модификация). ФК I. Больные с сердечной патологией, которая не ограничивает их фи- зическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки. ФК II. Больные с сердечной патологией, которая приводит к некоторому ограничению физической активности. В покое самочувствие их хорошее. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, одышку. ФК III. Больные с сердечной патологией, которая существенно ограничивает их физическую активность. В покое их самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку. ФК IV. Больные с сердечной патологией, которые не переносят никакой физической нагрузки без ухудшения самочувствия. Субъективные проявления сердечной недостаточности могут возникать даже в состоянии покоя. Любая физическая нагрузка ведет к ухудшению самочувствия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Основные симптомы. 1. Тахикардия. На ранних стадиях — только при физической нагрузке. Однако PS нормализуется не ранее чем через 10 минут после прекращения нагрузки. При прогрессировании — тахикардия и в покое. Возникает она вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен и направлена на компенсацию недостаточного УО и поддержание МО на достаточном уровне. В дальнейшем эта компенсаторная реакция становится несостоятельной. Нарушения сердечного ритма имеют важнейшее значение с точки зрения прогноза и особенностей лечения. Во многом они определяют рефрактерность больных к проводимой терапии. 2. Цианоз кожи, слизистых оболочек — сначала выражен на периферии, так называемый акроцианоз — руки, ноги, губы, мочки ушей, где скорость кровотока особенно снижена. Причина — недостаточная оксигенация крови в легочных капиллярах. Для сердечной недостаточности характерен «холодный» цианоз. 3. Одышка. Наиболее частое и раннее проявление ХСН, как правило, левожелудочковой. При осмотре — учащенное поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно — снижение нижней границы легких на 1—2 ребра, ограничение подвижности нижнего края легких, притупленно-тимпанический оттенок перкуторного звука над нижними их отделами. Часто бывает кашель, возникающий рефлекторно при застойных явлениях в бронхах, реже — связанный с расширением левого предсердия. Умеренная вначале одышка затем становится постоянной, сохраняется в покое. Для тяжелых форм характерны ночные приступы удушья — сердечная астма. В их возникновении играет роль увеличение ОЦК. В горизонтальном положении у больного происходит выход крови из депо, а также в сосудистое русло переходят скрытые отеки. Клинические проявления приступа представлены в разделе острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Как правило, приступы удушья прекращаются при ослаблении сократи- тельной функции правого желудочка. 4. Отеки — один из характерных признаков ХСН. На ранних стадиях — скрытые, до 5 л жидкости может депонироваться незаметно. Сначала отеки появляются на ногах, у лежачего больного — на пояснице. Затем становят- ся распространенными — анасарка. Отечная жидкость может скапливаться в полостях — асцит, гидроторакс, чаще правосторонний. В патогенезе играют роль снижение клубочковой фильтрации, задержка ионов натрия в организме, повышенная выработка альдостерона, АДГ. 5. Увеличение печени. Проявление в основном правожелудочковой недостаточности. При длительном застое в печени развивается сердечный цирроз, так называемая «мускатная» печень. Нарушение ее функции — иктеричность кожи, слизистых, уробилинурия, диспротеинемия. 6. Подъем венозного давления — набухание и пульсация (ундуляция) шейных вен, причем постоянное. При легкой недостаточности — только на выдохе. 7. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Развивается застойный гастрит с атрофией желез: тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запоры. В терминальной стадии — кахексия. 8. Нарушение функции почек. Значительное снижение (в 2 раза) почечного кровотока, снижение диуреза, моча с высокой относительной плотностью, содержит белок, единичные эритроциты. Преобладает ночной диурез за счет увеличения почечного кровотока в горизонтальном положении.
ЛЕЧЕНИЕ. Немедикаментозная терапия. Включает в себя: 1. Психический покой. Восстановление полноценного нормального сна. 2. Рекомендации по диете. На сегодняшний день носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем: • При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли (NaCl), причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI); II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCI); III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (менее 1,0 г NaCI). • Может быть рекомендована диета Карреля: 0,8 литра молока + 150 г бессолевого хлеба + 100 г фруктового сока + 100 мл 20% глюкозы. Калиевая диета: в рацион включаются продукты, богатые калием (печеный картофель, баклажаны, кабачки, бананы, изюм, курага и др.) + 1,5 г/сут. NaCI (соотношение K/Na 8:1). • Ограничение потребления жидкости актуально только в ситуациидекомпенсированного тяжелого течения ХСН, требующего в/в введения диуретиков. В других случаях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости — 1,5 л/сут). • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. NB! Прирост веса более 2 кг за 1—3 дня при неизменившемся рационе питания свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретает важнейшее значение. • Трофологический статус. Характеризует состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие патологические состояния у пациета с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН. Во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требуется ограничение ка- лорийности питания. Патологическая потеря массы тела — явные или субклинические признаки — обнаруживается у 50% больных ХСН. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. • Применение пробиотиков. В ряде работ продемонстрировано увеличение концентрации эндотоксина Грамм «—» бактерий в крови пациентов с ХСН по мере нарастания ФК, а также уменьшение количества Грамм «—» лакто- и бифидобактерий и рост числа условно патогенных грамотри-цательных микроорганизмов (клебсиелл, энтеробактеров, эшерихий). Для пациентов с высокими ФК ХСН можно рекомендовать оценку микрофлоры кишечника и в случае выявления изменений — применение селективной деконтаминации (фторхинолоны) с последующим назначением пробиотиков. • Алкоголь. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций. 3. Режим физической активности. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I—IV ФК ХСН при условии ее стабильного течения. Физическая реабилитации противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках сердца, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пациентов, прошедших менее 150м (III—IV ФК ХСН), а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. На первом этапе рекомендуется выполнять упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха — дыхательные тренажеры (Threshold IMT и Threshold PEP, дыхательный тренажер Фролова и др.) с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. Через 3—4 недели дыхательных упражнений увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН. Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы проводится в несколько этапов. I этап. Продолжительность этапа 6—10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 мин/1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко второму этапу. II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 мин/1 км. Расстояние — 2 км. При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий. 4. Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным. 5. Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение от- дается непродолжительным (до 2—2,5 часов) авиационным перелетам. 6. Курение. Абсолютно однозначно — не рекомендуется всем пациентам сХСН. 7. Социальная активность и работа. Больной должен участвовать в общественной жизни, заниматься научной, творческой деятельностью. Следует поощрять эти виды работы. 8. Сексуальная активность. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН. Для пациентов с ХСН I—III ФК риск развития декомпенсации при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер. 9. Контрацепция. При ХСН риск материнской смертности высок, ус- пешная беременность маловероятна. Рекомендована гормональная контрацепция (особенно третьего поколения, поскольку риск повышения АД и тромбообразования минимальный). |