Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ 1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска. 2. При обострении — стационарное лечение. 3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность; 4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску 5. Бронхолитики. - производные теофиллина (метилксантины); - М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции); - бета-адреномиметики. Для уменьшения бронхиальной обструкции используется также ипратропиум бромид (атровент). Назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. 6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА. 7. Антиоксиданты (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.). 8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил — 120—160 мг/сут.; нифедииин — 30—40 мг/сут. 11. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии. Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет. Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются эмпирически. Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии — 7—10 дней. В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта. • Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: амоксициллин, макролиды, доксициклин. В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны. • Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1 < 50% и/или сопутствующие заболевания и/или упадок питания и/или длительная глюкокортикоидная терапия: респираторные фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 2—3-го поколения, фторхинолоны. Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхи- нолоны (ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы. Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально; показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно. Проводится ингаляционная фитотерапия (сок чеснока, отвар эвкалипта, листа брусники и др.). 25, 26. Бронхиальная астма. БА — это рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, характеризующееся их гиперреактивностью, обусловленной специфическими иммунологическими и (или) неспецифическими (неиммунологическими), врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов. ЭТИОЛОГИЯ. Выделяют пусковые механизмы (триггеры) бронхиальной астмы: • различные аллергены; • профессиональные агенты; • острые респираторно-вирусные инфекции; • пищевые продукты — консерванты; • медикаменты, в первую очередь — антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин); • физическая нагрузка; • гипервентиляция (особенно холодный воздух); • метеофакторы; • повышенные психоэмоциональные нагрузки; • применение БАБ; • желудочно-пищеводный рефлюкс; • беременность; • обострение синуситов. ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, в котором заметную роль играют различные клетки и медиаторы. Воспалительный процесс распространяется на проксимальные и дистальные бронхи и ассоциирован с бронхиальной гиперреактивностью. У большинства больных БА воспаление затрагивает верхние дыхательные пути. Отчетливая взаимосвязь между выраженностью воспалительной ре- акции и степенью тяжести БА до конца не установлена. Хроническое воспаление имеет место при всех клинических формах БА, не зависимо от пола, возраста пациента, длительности заболевания. При БА, наряду с активацией тучных клеток, увеличения числа Т-лимфоцитов, высвобождения провоспалительных и бронхоконстрикторных медиаторов, способствующих персистенции воспалительного процесса в дыхательных путях, повышает-ся количество активированных эозинофилов. Активированные эозинофилы высвобождают медиаторы воспаления и белки, которые вызывают повреждение эпителия бронхов, гиперпродукцию слизи, отек и бронхоспазм; обладают цитотоксическим эффектом. У эозинофилов есть избирательная способность инфильтрировать дыхательные пути при БА, высвобождать провоспалительные медиаторы; они играют роль в патогенезе как атопической, так и неатопической БА. Т-лимфоциты, присутствующие в большом количестве в дыхательных путях, продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-13, которые способствуют эозинофильному воспалению и продукции В-лимфоцитами иммуноглобулина Е. У больных БА происходит активация тромбоцитов. Последние вовлекаются в процесс аллергического воспаления и формирования гиперактивности дыхательных путей. В крови больных атопической и аспириновой БА много фактора активации тромбоцитов — самого мощного медиатора аллергического воспаления. КЛАССИФИКАЦИЯ. Согласно мнению экспертов ВОЗ (1992), выделяют: 1. Преимущественно аллергическая: - аллергический бронхит; - аллергический ринит; - атопическая астма; - экзогенная аллергическая астма; - сенная лихорадка с астмой. 2. Неаллергическая астма: - идиосинкразическая астма; - эндогенная неаллергическая астма. 3. Смешанная астма. 4. Неуточненная астма: - астматический бронхит; - поздно возникшая астма. 5. Астматический статус: - острая тяжелая астма. Степени тяжести бронхиальной астмы (по ВОЗ). 1. «Мягкая» астма: - короткие эпизодические приступы реже 1—2 раз в неделю; - ночные приступы реже 1—2 раз в месяц; - отсутствие бронхообструктивной симптоматики вне приступа; - показатели максимальной скорости выдоха (МСВ) или ФОБ1 > 80% от должной (80—100%). 2. Умеренная: - приступы удушья чаще 1—2 раз в неделю; - ночные приступы чаще 2 раз в месяц; - хроническая бронхообструктивная симптоматика, требующая еже- дневного приема бронходилататоров; - показатели МСВ или ФОБ1 60—80% от должной; - размах утренних и вечерних колебаний МСВ или ФОБ1 20—30%. 3. Тяжелая: - частые приступы (обострения); - частые ночные приступы; - непрерывная бронхообструктивная симптоматика; - ограничение физической активности; - показатели МСВ или ФОБ1 < 60% от должной. В России выделяют 4 степени: I ст. соответствует «мягкой» астме по ВОЗ. II ст. — легкое персистирующее течение (переход «мягкой» в умерен- ную). Приступы астмы 1—2 р. в неделю, ОФВ1 > 80% от должных величин. III ст. соответствует умеренной астме по ВОЗ. IV ст. соответствует тяжелой астме по ВОЗ. Фазы заболевания: обострение, ремиссия, стойкая ремиссия. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Основным клиническим проявлением БА является приступ удушья (экспираторной одышки) вследствие обратимой генерализованной обструкции внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки и гиперсекреции бронхиальной слизи. Принято выделять (хотя весьма условно) 3 периода в развитии приступа: 1) Период предвестников или продромальный период (присутствует далеко не у всех больных, чаще при экзогенной атопической бронхиальной астме). Это может быть першение в горле, заложенность носа, слезотечение, чихание и др. 2) Период удушья. Одышка имеет преимущественно экспираторный характер, поскольку на выдохе внутригрудные дыхательные пути подвергаются компрессии за счет увеличения внутригрудного давления. Сопровождается гипервентиляцией: нарастание аэродинамического сопротивления дыханию преодолевается за счет участия в акте дыхания всех групп вспомогательных мышц — плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки, плечи при этом приподняты и сведены. Объективно во время приступа отмечаются более или менее выраженные симптомы острого эмфизематозного вздутия легких и бронхиальной обструкции. Перкуторно над легкими коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1—2 ребра, ограничена подвижность нижнего края легких, уменьшена или не определяется абсолютная сердечная тупость. Дыхание, как правило, жесткое, реже везикулярное ослабленное (за счет эмфиземы легких). Выслушиваются рассеянные сухие хрипы, преимущественно высокого тембра — жужжащие и свистящие на выдохе. Отмечается приглушенность сердечных тонов, учащение пульса; АД имеет тенденцию к повышению, уменьшено пульсовое давление; отмечается дыхательная аритмия, может определяться акцент II тона над a. pulmonalis. 3) Период обратного развития приступа — отмечается отхождение мокроты, она имеет бесцветный стекловидный характер. Выделяют несколько вариантов начала бронхиальной астмы: 1) экзогенный вариант, атоническая астма: ей свойственно острое начало без видимой очевидной причины на фоне хорошего самочувствия, очень часто это связано с контактом с аллергеном (развивается чаще в детском и молодом возрасте до 30 лет); 2) эндогенная (инфекционно-зависимая по старой классификации): начинается на фоне хронического процесса в легких, например ХОБЛ (развивается у лиц старше 40-45 лет); 3) астма физического усилия: развивается после физической нагрузки, например беге, быстрой ходьбе и дыхания через рот; 4) аспириновая астма: после приема аспирина или других НПВП. ЛЕЧЕНИЕ. Беклометазона дипропионат (бекломед, бекотид) назначается в форме дозированного аэрозоля по 50, 100 и 200 мкг на одну ингаляцию в средней суточной дозе 200—400 мкг, а при тяжелой БА — по 800—1000 мкг. Он может применяться также в суспензии для использования в распылителе, в дисковых формах (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемых с помощью дискового ингалятора «Дискхайлер». Флунизолид (ингакорт) — фторированный ГКС, применяемый в виде аэрозоля (120 доз по 250 мкг) в суточной поддерживающей дозе 1 мг (2 ингаляции 2 р. в сутки). Будесонид — негалогенизированный ГКС в капсулах для ингаляций, назначается по 200 мкг 2 р. в сутки. По показаниям доза может быть увеличена в 2—4 раза. Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромогликат натрия применяется в капсулах (порошок) — 20 мг для вдыхания с помощью ингалятора (спинхалера) 3—4 р. в сутки. При тяжелом течении заболевания ингаляции проводятся 6—8 раз в сутки. Аэрозоль (200 ингаляционных доз натрия кромогликата по 1 мг и 5 мг) назначается Терапевтический эффект обычно наступает через 2—4 недели регулярного приема. Препарат назначается длительно (месяцы), отменяется постепенно. Недокромил натрия (тайлед). Назначают длительно при аллергических и неаллергических формах БА. По своей способности предотвращать бронхоспазм он в 4—10 раз эффективнее интала. Бронходилататоры. Они повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ и активно расширяют бронхи. Орципреналин (алупент, астмопент, ипрадол, метапротенорол) — дозированный аэрозоль (400 доз по 0,75 мг), таблетки по 20 и 10 мг, ампулы по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Для снятия приступа БА препарат вводится парентерально по 1 мл 0,05% раствора (длительность действия — 3—5 ч.). Сальбутамол (альбутерол, вентолин) — дозированный аэрозоль (200 доз по 0,1 мг), таблетки по 2 и 4 мг, вентодиски по 200 или 400 мкг для ингаляций через «Дискхайлер». Пероральный прием проводится с целью профилактики приступов удушья, ингаляции — для их купирования. Фенотерол (беротек) — дозированный аэрозоль (300 разовых доз по 0,2 мг). Длительность действия — 7—8 ч. Препарат считается наиболее эффективным и наименее токсичным. Антихолинергические средства. Их эффективность зависит от роли парасимпатической нервной системы в формировании обструкции бронхов, которая может весьма различаться у отдельных больных. Беродуал — комбинация беротека (50 мкг) и атровента (20 мкг). Более эффективная и быстродействующая лекарственная форма, чем их раздельное использование. Ипратропиум бромид (атровент) — блокатор М-холинорецепторов. Дозированный аэрозоль (300 доз по 20 мкг). Назначается по 20—40 мкг 3 р. в сутки преимущественно для профилактики приступов удушья. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Метод лечения аллергических заболеваний (в том числе БА) причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. 27. Эмфизема легких. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Эмфизема легких — патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающийся деструктивными изменениями альвеолярных стенок (эластических волокон легочной ткани). По происхождению различают: • первичную или идиопатическую (генуинную) — тип А; • вторичную или обструктивную, поскольку она осложняет течение хронического бронхита и других ХОБЛ (тип В). ЭТИОЛОГИЯ. Этиология первичной эмфиземы недостаточно изучена. Показано, что у этой категории больных значительно снижена концентрация альфа1 -антитрипсина. У здорового человека нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в легких образуют протеолитические ферменты, которые выделяются в достаточном количестве для развития эмфиземы, однако в крови имеется антитрипсин, который препятствует этому. Кроме того, в развитии ХОБЛ и эмфиземы легких играют роль следую- щие факторы: • Курение. Вызывает дисбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты с преобладанием оксидантов, которые повреждающе влияют на альвеолярные стенки. • Воздействие агрессивных факторов внешней среды — так называемых полютантов. Это прежде всего двуокись серы, азота и повышенные концентрации озона. • Профессиональные вредности. Например, эмфизема легких у стеклодувов, музыкантов духовых оркестров и др. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Среди жалоб больных доминирует одышка. Меняется характер дыхания — вдох становится глубоким, а выдох длительным через сомкнутые губы. Больные стараются повысить давление во время выдоха в воздухоносных путях — на выдохе прикрывают рот и раздувают щеки, как бы пыхтят. Их называют «розовые пыхтелыцики». При объективном исследовании обращают внимание на: • изменение окраски кожи. Первичная эмфизема — нет выраженных нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения. В покое не выражена артериальная гипоксемия. Однако по мере истощения резервных возможностей системы дыхания наступает альвеолярная гиповентиляция с артериальной гипоксемией и гииеркапнией — появляется выраженный цианоз. Для вторичной эмфиземы характерен диффузный теплый цианоз; • потерю массы тела. Больные худые, субтильные, часто смущаются раздеться. Считается, что похудание связано с большими энергетическими затратами для осуществления напряженной работы дыхательных мышц; • участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. При осмотре можно видеть гиперфункцию вспомогательных дыхательных мышц, мышц брюшного пресса, верхнего плечевого пояса, шеи. По мере прогрессирования эмфиземы наступает утомление мускулатуры, больные не могут лежать и предпочитают спать сидя. Кроме того, при осмотре определяется классическая эмфизематозная грудная клетка. Перкуторно над легкими коробочный звук, расширение полей Кренига, опущение нижней границы легких, ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего края легких. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание («ватное дыхание»). Уменьшаются границы относительной сердечной тупости, нередко они определяются с трудом. Отмечается склонность к артериальной гипотонии, головокружение, возможны обмороки во время кашля. Пульс слабого наполнения. Тоны сердца резко приглушены, при развитии легочной гипертензии — акцент II тона над a. pulmonalis. ЛЕЧЕНИЕ Важными немедикаментозными мерами являются исключение курения и других вредных факторов, в том числе и профессиональных. Необходима профилактика острых респираторных вирусных инфекций, санация ЛОР-органов и зубов, а в случае присоединения инфекции в легких и бронхах рекомендуется раннее и длительное назначение антибиотиков. Большое значение имеет лечебная физкультура, особенно дыхательная гимнастика с обучением пациентов дыханию с максимальным участием диафрагмы и нижних отделов грудной клетки (нижнегрудное и диафрагмальное дыхание), а также дыхание сквозь сжатые губы и др. При выраженной дыхательной недостаточности показана кислородотерапия, в том числе постоянная поточная оксигенотерапия с помощью различных портативных устройств. Способы заместительной терапии: 1. Заместительная терапия плазмой. Используют донорскую плазму по 150—300 мл через каждые 2—3 дня (альфа1-АТ имеет короткий период полураспада). 2. Нативный альфа1-АТ из сыворотки здоровых доноров. 3. Генно-инженерный альфа1-АТ. В последние годы выделен ген в фрагменте ДНК, ответственный за синтез нормального варианта альфа1-АТ. 4. Препараты так называемого «третьего поколения». Использование ингибиторов протеаз. 1) Хлорметилкетоны — первые из селективных ингибиторов нейтрофильной эластазы, необратимые ингибиторы сериновых протеаз. Они действуют только на внеклеточные протеазы. Чтобы избежать токсического действия на другие органы, ингибитор связывают с альбумином. Действие ингибитора заключается в алкилировании активного центра фермента. 2) Азапептиды (азанорлейкин, гетероциклические ацилирующие агенты) — второй класс низкомолекулярных синтетических ингибиторов нейтрофильной эластазы, которые ацилируют аминокислоту серии в активном центре фермента. Многие из них неспецифичны для эластазы. Специфические ингибиторы могут использоваться в клинической практике, однако из-за нестабильности и высокой реакционной способности широкого распространения не получили. 3) Ингибиторы с фторацильной и фторалкильной группами — гетероциклические ингибиторы нейтрофильной эластазы обратимого конкурентного действия, которые широко исследуются в настоящее время. Антиоксидантная терапия. Аскорбиновая кислота (витамин С). Глутатион. N-ацетилцистеин. Тиосульфат натрия. Сурфактант, введенный ингаляционно непосредственно в легкое, проявляет свое действие около трех часов. Несмотря на это, такое лечение у больных с хронической легочно-сердечной недостаточностью считается перспективным (оно уже используется у больных с острой легочной недостаточностью). Разрабатывается препарат сурфактанта с антибактери- альными свойствами для лечения бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых. |