выфвфы. Топографическая перкуссия легких. Методика, техника. Определение нижней границы легких, экскурсия нижних краев легких, высота стояния верхушек, поля Кренига. Диагностическое значение
 Скачать 118 Kb.
|
ТЕМА: «Топографическая перкуссия легких. Методика, техника. Определение нижней границы легких, экскурсия нижних краев легких, высота стояния верхушек, поля Кренига. Диагностическое значение».Правила перкуссии.Методика перкуссии : А. Непосредственная - по Яновскому Ф.Г.; по Образцову В.П. Б. Посредственная - при помощи плессиметра и молоточка. Топографическая перкуссия Цель: определение границ органов, их размеров и формы. Разнообразные физические свойства соседних органов - дают различные перкуторные звуки: Ясный - тупой - (легкие - печень, легкие - сердце) Ясный -тимпанический - (легкие - желудок - его газовый пузырь, легкие - кишечник) Тимпанический - тимпанический - ( желудок - кишечник - отличить сложно, иногда невозможно) Необходимо помнить о несоответствии клинической и анатомической топографии. На трупе - нижняя граница легких занимает более высокое положение (т.е. возникает ателектаз легких и подъем диафрагмы) На трупе эмфизематозные легкие редко закрывают сердце. Правила топографической перкуссии: 1. Границу поверхностно расположенного органа определяют тихой перкуссией, глубоко расположенного - громкой перкуссией. Абсолютная сердечная Относительная сердечная тупость - тихая перкуссия тупость - громкая перкуссия 2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому (такой переход звука воспринимается ухом лучше) 3. Палец - плессиметр располагают паралельно границе органа. Палец-плессиметр должен прижиматься к пациенту легко, но плотно. (При сильном прижатии - перкуторный звук укорачивается. При слабом контакте - звук - дребезжащий). 4. Палец - плессиметр передвигается перпендикулярно границе органа. 5. Граница органа определяется по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку. При выполнении этих действий дыхание больного не должно быть глубоким. Топографическая перкуссия легких позволяет определить: • высоту стояния верхушек; • ширину верхушек (ширину полей Кренига); • нижние границы легких; • подвижность нижних краев легких. Определения нижних границПеркуссия может проводиться по следующим линиям: правая окологрудинная, правая срединноключичная, подмышечные (передняя, средняя и задняя), лопаточные, околопозвоночные. Первые две линии не используются слева, т.к. в этой области расположено сердце. В остальном отличий в технике определения границ правого и левого легкого нет: • палец-плессиметр располагается в межреберье; • перкуссия проводится сверху вниз (т.е. от ясного легочного звука к притупленному). Различительные точки и линии на грудной клетке Подсчет ребер - ключица - соответствует 1 ребру. Угол Людовика (угол грудины) - место присоединения 2-го ребра к грудине Нижний угол лопатки - 7 ребро Линии и нижняя граница легких Передняя срединная линия - Грудинная линия - 5 р. Пригрудинная линия - 6 р. Средне- ключичная л. - 6 м/р Передняя - 7 р. Средняя подмышечная л. - 8 р. Задняя - 9 р. Лопаточная л. - 10 р. Околопозвоночная л. - 11 р. Задняя срединная л. - Особенности левого легкого - наличие сердечной вырезки. Физиологические особенности: А. Пол - у мужчин границы - ниже, чем у женщин; Б. Конституция - у астеников границы ниже, чем у гиперстеников. Подвижность нижнего края легкого. Под подвижностью нижнего края легкого следует понимать амплитуду колебаний нижнего края легкого после глубокого вдоха и выдоха. Обычно, подвижность нижнего края легких определяют по трем линиям: • срединноключичной (только справа); • средней подмышечной; • лопаточной. Фактически, техника определения подвижности нижнего края легкого заключается в троекратном определении нижнего края легкого: • при обычной глубине дыхания; • на высоте глубокого вдоха; • на высоте глубокого выдоха. При заболеваниях дыхательной системы перкуторные границы легких могут: • не изменяться; • увеличиваться; • уменьшаться. Перкуторные границы легких не изменяются при заболеваниях, которые: 1) не поражают легочную ткань: • поражение бронхов (острый бронхит, трахеит или бронхиальная астма вне приступа); • поражение плевры (скопление небольшого количества жидкости или воздуха в плевральной полости; адгезия листков плевры на небольшой площади); 2) поражают небольшие участки легочной ткани: • небольшие очаги инфильтрации легочной ткани (при пневмонии, туберкулезе); • незначительное понижение воздушности легочной ткани (незначительная гиповоздушность легочной ткани); • незначительное повышение воздушности легочной ткани (начальные стадии эмфиземы легких). Увеличение границ легких. Увеличение нижних границ легких, т.е. их смещение внизтак же характерно для заболеваний, протекающих с повышенной воздушностью легких. Вообще, при повышенной воздушности легочной ткани этот орган увеличивается во всех направлениях, что приводит к формированию бочкообразной грудной клетки. Еще одна причина – скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). На этом примере рассмотрим разницу в терминах «анатомическая граница легкого» и «перкуторная граница легкого». Под анатомической границей легкого следует понимать проекцию края легкого (в данном случае нижнего) на грудную клетку. Перкуторная граница легкого – это место перехода одного звука (обычно легочного) в другой (чаще притупленный). При пневмотораксе воздух, попадающий в плевральную полость, сжимает легкое, т.е. нижний край легкого поднимается вверх, а воздух оттесняет диафрагму вниз. Следовательно, при перкуссии над этой областью место перехода одного звука в другой будет расположено ниже, чем в норме. Опущение нижних границ легких при перкуссии может быть односторонним: • односторонний пневмоторакс; • викарное увеличение одного из легких при тяжелом поражении или удалении другого; Двухстороннее опущение перкуторных границ легких может встречаться при: • эмфиземе легких; • венозном полнокровии легких (при поражении левых отделов сердца); • спланхноптозе (опущение органов брюшной полости); • двухстороннем пневмотораксе (очень редкий вариант патологии). Уменьшение нижних границ легких, т.е. смещение их вверх. Все состояния, приводящие к смещению нижних границ легких можно разделить на две группы: • не имеющие отношения к дыхательной системе (экстрапульмональные); • имеющие отношение к дыхательной системе (интрапульмональные). Экстрапульмональныефакторы, смещающие нижний край легкого вверх можно объединить одним признаком. Все они должны приводить к повышению внутрибрюшного давления, в результате чего диафрагма (а значит и нижний край легких) смещается вверх: асцит (скопление жидкости в брюшной полости), метеоризм (скопление газов в кишечнике), ожирение, выраженное увеличение печени или селезенки, поздние сроки беременности. Интрапульмональные причины смещения перкуторных границ легких вверх: инфильтративные процессы в нижней доле легкого (например, нижнедолевая пневмония во 2-й стадии), сморщивание нижней доли легкого (выраженный пневмосклероз, как результат, например, инфильтративных процессов в легких), ателектаз нижней доли легкого (например, обтурация нижнедолевого бронха опухолью), скопление жидкости в плевральной полости. Уменьшение (или исчезновение) подвижности нижнего края легкого может возникать при поражении легкого и плевры. Изменения легочной ткани происходят в нижних долях и характеризуются значительным уменьшением или исчезновением их воздушности. Это может происходить при: • инфильтрации легочной ткани (например, нижнедолевая пневмония во 2-й стадии); • склерозе легочной ткани, т.е. при пневмосклерозе; • ателектазе легочной ткани(обтурация нижнедолевого бронха опухолью); • выраженной эмфиземе легких (легкие уже имеют повышенную воздушность, поэтому вдох и выдох мало влияют или вообще не влияют на подвижность нижнего края легких); • адгезии (сращении) листков плевры на большой площади (может приводить к исчезновению подвижности нижнего края легкого во время вдоха или выдоха). Кроме патологии легких и плевры ограничение или исчезновение подвижности нижних краев легких может возникать при выраженном повышении давления в брюшной полости, которое ограничивает подвижность диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение и т.д.). Патология: Смещение нижних границ вниз: Смещение вверх: 1) Эмфизема легких 1) Сморщивание легких 2) Бронхиальная астма 2) Воспаление (инфильтрат) 3) Хр. застой крови в легких (кажущееся) 4) Энтероптоз 3) Экссудативный плеврит 5) Пневмоторакс - (кажущееся) 4) Повышение внутрибрюшного давления: (асцит, метеоризм, ожирение) 5) Сплено-, гепатомегалия Верхние границы легкогоВысота стояния верхушек может быть определена двумя способами: Высота стояния верхушек легких спереди определяется в надключичной области. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице и непосредственно над ней. Проксимальный межфаланговый сустав (место, по которому будут наноситься удары) расположен над серединой ключицы. В большинстве случаев ключица располагается несколько косо (ее дистальный край выше проксимального). Поэтому, во время перкуссии палец-плессиметр постепенно приближается к шее, но остается параллельным ключице. Перкутируем, перемещаясь вверх от ключицы до изменения перкуторного звука, т.е. его укорочения (притупления). Высотой стояния верхушки считается расстояние от ключицы до нижнего края пальца-плессиметра. В норме высота стояния верхушек спереди составляет 3-4 см, причем верхний край левого легкого расположен несколько выше верхушки правого легкого. Высота стояния верхушек сзади определяется в надостной ямке. Палец-плессиметр располагается над лопаткой (точнее над остью лопатки). Перкутируем, перемещая палец-плессиметр вверх. Палец-плессиметр постепенно смещается медиально, т.к. ость лопатки наклонена (по аналогии с ключицей). В норме высота стояния верхушек при использовании этого метода соответствует уровню VII-го шейного позвонка. Ширина верхушек легких (ширина полей Кренига). Палец-плессиметр располагается перпендикулярно верхнему краю трапециевидной мышцы, деля ее пополам. После этого перкутируем в медиальном и латеральном направлении. Шириной полей Кренига считается расстояние между точками, в которых появляется притупление перкуторного звука. При определении ширины полей Кренига желательно использовать более тихую перкуссию (но достаточную для выявления изменения звука). Выбор силы удара зависит от степени развития мышц и жировой клетчатки в зоне перкуссии. В норме ширина полей Кренига составляет 3-8 см. Увеличение границ легких. Увеличение высоты стояния верхушек и полей Кренига происходит при повышении воздушности легочной ткани. Повышение воздушности может быть острым и кратковременным (при приступе бронхиальной астмы) или стойким при длительно существующих заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких). Уменьшение высоты стояния верхушек и полей Кренига характерно для патологических процессов, протекающих с уменьшением воздушности легочной ткани: • инфильтрация легочной ткани в области верхушек, например, при туберкулезе или пневмонии; • ателектаз верхней доли легкого (обтурация верхнедолевого бронха опухолью); • выраженный пневмосклероз (результат различных инфильтративных процессов в этой области). ТЕМА 9 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 1. При значительных нарушениях - легко определяется без сравнения. 2. При незначительных изменениях - определяется при помощи сравнительной перкуссии (перкусия симметричных участков начинается со здоровой стороны) Общие особенности Сравнительная перкуссия сложнее топографической: 1. Технически - должна быть отработана техника воспроизведения прекуторного звука. 2. Акустически: навыки дифференцировки звука - по громкости, высоте, продолжительности 3. Анатомические особенности Перкуторный звук над легкими неоднаков: А. В местах расположения значительных мышечных и жировых масс (область лопаток, большой грудной мышцы) - укорочение звука. Б. Неодинаковая плотность легких - на верхушках, нижних границах - звук укороченный. - средние участки легких - ясный легочной звук - над правой верхушкой - звук выше, тише, короче - 2 -3 м/р слева - звук притупленный (расположение сердца) Правила сравнительной перкуссии легких Перкуссия должна проводиться на строго симметричных участках обеих половин грудной клетки. Перкуссию следует проводить, начиная со здоровой стороны, если можно заранее предположить, где локализуется патологический процесс. Положение пальца-плессиметра и сила его прижатия к телу больного должны быть одинаковыми с обеих сторон. Перкуссионные удары должны быть одинаковыми по силе с обеих сторон. Сила удара - средняя. Возможно применение попеременно громкой и тихой перкуссии в одной и той же точке. Минимальный отрезок времени между перкуссией симметричных участков легких. Перкуссию проводят при максимальном расслаблении больного, при ровном спокойном дыхании. Перкуссию проводят только по межреберным промежуткам. При деформации грудной клетки диагностическая ценность сравнительной перкуссии не велика. Характер перкуторного звука в патологии Характер перкуторного звука зависит от соотношения: воздух/плотные элементы. Воздух - дает звук громкий, низкий, продолжительный. Плотные элементы - делают звук тихим, высоким, коротким. Укорочение перкуторного звука. Экссудативный плеврит - относительная тупость (толщина слоя жидкости до 6 см), абсолютная тупость - слой жидкости более 6 см. Первые признаки укорочения - при скоплении более 400 мл. жидкости. Линия Соколова - Дамуазо (парабола) Различная податливость различных участков легочной ткани. Зона Шкода, треугольники Гарлянда, Рухфуса-Грокко. Гидроторакс (грудная водянка) Сердечная недостаточность, заболевания почек, цирроз печени, новообразования легких. - часто двусторонние - небольшое количество жидкости (меньше,чем при экссудате) - может не быть линии Соколова-Дамуазо - линия расположения жидкости изменяется при изменении расположения тела. Адгезивный плеврит Опухоль плевры (мезотелиома, саркома) Пневмония (крупозная, очаговая) Инфаркт легких (большого размера) Абсцесс, каверна - при наличии в них экссудата. Полный обтурационный ателектаз. Тимпаничность перкуторного звука Общими причинами тимпаничности является: Внелегочные причины: тонкая грудная клетка (дети, кахексия) Легочные причины: усиление тимпаничности легких - - Уменьшение эластичности легочной ткани - Наличие полостей в легких Уменьшение эластичности легочной ткани: Эмфизема легких - уменьшение эластичности легочной ткани, абсолютное увеличение воздуха. (Низкий тимпанический -коробочный звук). Далее звук тупо-тимпанический: Неполный ателектаз (начальная стадия). Расслабленные эластические элементы хуже колеблются. Зона Шкода, треугольник Гарлянда.  Треугольник Гарлянда -- треугольное пространство нерезкого перкуторного притупления с тимпаническим оттенком между позвоночником и восходящей частью линии Дамуазо, характерное для экссудативного плеврита (при достаточном объёме плеврального выпота). Отек легких, застой крови. - пропитывание стромы транссудатом - абсолютное увеличение плотных элементов, которые хуже колеблются. - снижение эластичности. Стадия гиперемии (начальная, 1 ст) и стадия разрешения (рассасывания, конечная, 3 ст) крупозной пневмонии. - пропитывание стромы экссудатом - уменьшение колебания - преимущественно колебание воздуха, хотя его абсолютное количество снижено. Острые инфекционные заболевания (грипп). Наличие полостей. Пневмоторакс. Гидро-пневмоторакс (горизонтальный уровень жидкости) Полость в легких. (ТВС- каверна, абсцесс, бронхоэктазы) Условия возникновения тимпаничности: диаметр не менее 3 - 4 см, поверхностное расположение (2 - 3 см), гладкие, напряженные стенки (резонанс), отсутствие значительной инфильтрации легких вокруг полостей. Диафрагмальная грыжа(петли кишечника, желудок - дают высокий тимпанит) Металлический звук - высокий музыкальный тимпанит ( диаметр более 6 см, поверхностное расположение, гладкие стенки, напряженные стенки - резонанс).
|