Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Лечение. При сердечной недостаточности, развивающейся при пороке сердца, проводят лечение общепринятыми методами. Пролонгированные нитраты, кордарон, антагонисты ионов кальция (верапамил) назначают при выраженном сердечном болевом синдроме. При выраженном гиперкинетическом типе кровообращения (при условии достаточной сократительной функции миокарда) могут быть назначены небольшие дозы р-адреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации. Замена пораженного клапана протезом показана больным с увеличенным левым желудочком при наличии выраженных признаков его гипертрофии на ЭКГ, снижении диастолического давления ниже 40 мм рт.ст., даже если у таких больных нет субъективных ощущений.
Атеросклероз — хронически протекающее заболевание, поражающее артерии эластического типа (аорта, подвздошные артерии), крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей), которое проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. ЭТИОЛОГИЯ. Атеросклероз является мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярногенетических процессах. Факторы риска: 1. Необратимые: возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40—50 лет и старше); мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин); генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. 2. Обратимые: курение; артериальная гипертензия; ожирение. 3. Потенциально или частично обратимые: гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия; гипергликемия и сахарный диабет; низкий уровень липопротеидов высокой плотности (я-липопротеидов) в крови (менее 35 мг/дл, или 0,9 ммоль/л). 4. Другие возможные факторы: низкая физическая активность (гиподинамия); психический и эмоциональный стресс. ПАТОГЕНЕЗ.. В патерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). Две гипотезы развития и становления атеросклероза: липидно- инфильтрационная гипотеза и гипотеза «ответ на повреждение». Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским патоморфологом Н.Н. Аничковым. Еще в 1913 году в экспериментах на кроликах было показано, что добавление ХС к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с атеросклеротическими у человека. Пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. С течением времени и накоплением липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях, например повышение АД, значительная физическая нагрузка, разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, нестабильной стенокардией, ИМ, мозговым инсультом. Гипотеза «Ответ на повреждение». Была сформулирована американским ученым Россом (Ross), который ставил во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение АД (вследствие либо артериальной гипертонии как заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений), дислипидемия, в особенности гиперхолестеринемия (ГХС), обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов. На месте повреждения эндотелия происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Атеросклероз аорты развивается раньше других сосудистых зон, однако его клинические проявления вначале выражены незначительно или совсем отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль (аорталгия), иррадиирующая в межлопаточную область. При атрофии мышечного слоя в пораженных атеросклерозом участках аорты формируется аневризма с образованием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли, локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы — головные боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия. Объективно обнаруживаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Грозным осложнением является расслаивание стенки аневризмы и ее разрыв со смертельным исходом. Атеросклероз венечных артерий определяет клиническую картину ИБС. Атеросклероз сосудов головного мозга способствует развитию хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, его ишемии. Клинические проявления обусловлены недостатком кровоснабжения определенных областей головного мозга. Преходящая ишемия связана, как правило, со спазмом мозговых артерий и является предвестником более грозного осложнения — инсульта. Очень характерна быстрая утомляемость, рассеянность, трудность сосредоточения внимания. Снижается память на текущие события при сохраненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум в голове, иногда головокружения, ухудшается сон, отмечается раздражительность, подавленное настроение. С течением времени симптоматика прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии резко выражена энцефалопатия, снижается интеллект, возникают межжелудочковые расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия). Атеросклероз почечных артерий, приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры). Атеросклероз периферических артерий наиболее часто развивается в артериях, снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляется синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходьбе, судорожным спазмом. Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрессирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению исходом является гангрена пораженной конечности. Атеросклероз мезентериальных сосудов (так называемая брюшная жаба) проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2—3 часа после приема пищи), напоминающими таковые при стенокардии, диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускультативное и пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позволяющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стенозировании — систолический сосудистый шум. ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Количество ХС ЛПВП плазмы крови достаточно стабильно, изменяется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л. Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак. Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так называемым индексом— отношением суммарного содержания холестерина в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий ХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Определенное диагностическое значение имеет отношение общего ХС к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) — до 1,7—1,9. Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование артерий. Наиболее востребованными методами являются: определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявление атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определение лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИД). Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Метод основан на обнаружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках. Кальцинаты визуализируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Оценить степень коронарного кальциноза возмоно количествено по плотности кальцифицированного участка КА в единицах кальциевого индекса (КИ). Выявление кальциноза КА указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Коронарная ангиография (КАГ). Метод основан на рентгеновском изображении КА при селективном введении контрастного вещества в устье коронарной артерии. КАГ позволяет точно определить анатомию артерий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявить патологические изменения. Кроме того, можно получить информацию по анатомическому типу кровоснабжения, протяженности и диаметре коронарных артерий, степени их сужения, рентгеноморфологических особенностях сужений (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценке коронарного кровотока, степени выраженности коллатерального кровоснабжения. ЛЕЧЕНИЕ. Немедикаментозная терапия ДЛП предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения. Статины. Правастатин 40 мг/сут. Симвастатин20 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут. Флувастатин 80 мг один раз в день. Аторвастатин 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза в дозе 20—80 мг/сут. При выраженном повышении КФК (более 10 ВПН) терапию статинами необходимо немедленно прекратить и обследовать больного на наличие рабдомиолиза (креатинин, миоглобинурия, резкая слабость). При необходимости начать соответствующую терапию (в/в гидратация, плазмаферез, гемодиализ). Дериваты фиброевой кислоты (фибраты). клофибрат (Мисклерон), применяется по 500 мг до 4 раз/сут; гемфиброзил (Лопид) до 1,5 г/сут и Безафибрат (Безалипид) но 200 мг х 2-3 раза/сут; ципрофибрат (Липанор) 100 мг — 1—2 раза в сутки и фенофибрат (Липантил) 200 мг/сут; Трайкор 145 мг 1 раз в сутки. Никотиновая кислота и ее производные. Никотиновая кислота относится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (3—5г в день) она обладает гиполипидемическим действием, снижая в равной степени уровни ХС и ТГ. В клинической практике применяют собственно НК (ниацин) и ее производные (аципимокс) и формы медленного высвобождения (ниаспан и эндурацин). В США используется фиксированная комбинация НК и ловастатина — Адвикор. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы). В клинической практике за рубежом применяют следующие секвестранты ЖК: Холестирамин (Квестран, Квестралайт, Превалит), Колестипол (Колестид), Колесевелам (Велхол). Начало действия проявляется через 24—48 часов после приема, продолжительность действия составляет 12—24 часов, а пик проявления максимального гиполипидемического эффекта достигается через месяц от начала лечения. Эффект сохраняется в течение 2—4 недель после прекращения приема препарата. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Омакор — единственный из зарегистрированных в РФ препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препарата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержится 90% незаменимых (эссенциальных) омега-3 ПНЖК в виде этиловых эфиров. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты являются основными (84%) компонентами препарата Омакор, остальные 6% составляют другие длинноцепочечные омега-3 ПНЖК.
ИБС - состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью миокарда в кровоснабжении и его реальной доставкой. Это несоответствие может возникнуть при резко возросшей потребности в кислороде или же при снижении возможности кровоснабжения. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. На аутопсии у всех лиц старше 60 лет обнаруживают то или иное проявление атеросклероза. Патогенетические аспекты ИБС можно свести к трем основным механизмам: атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70%; увеличенная потребность миокарда в кислороде; выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде; последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыкает порочный круг кислородного голодания. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС. 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия: • стенокардия напряжения: - впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес); - стабильная стенокардия напряжения (более 1 мес); - прогрессирующая стенокардия напряжения; • спонтанная (особая) стенокардия покоя (вариантная, стенокардия Принцметала). 3. Инфаркт миокарда. • крупноочаговый (трансмуральный); • мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Факторы риска ишемической болезни сердца Существующие факторы риска ИБС разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые). Риск развития ИБС повышен: у близких родственников больного ИБС (важнее для родственников первой степени родства - родители, братья, сестры, сыновья, дочери, чем для родственников второй степени родства - дяди, тёти, бабушки, дедушки); при большом количестве больных ИБС в семье; при возникновении ИБС у родственников в относительно молодом возрасте. Возраст:в ыявлена линейная зависимость между возрастом и заболеваемостью ИБС (чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС). Пол: до 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе). После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова. Курение, Артериальная гипертензия, Сахарный диабет, Малоподвижный образ жизни, Ожирение, Дефицит эстрогенов Эстрогены дают вазопротективный эффект. До менопаузы у женщин наблюдают более высокое содержание холестерина ЛГТВП, более низкую концентрацию холестерина ЛПНП и в 10 раз меньший риск ИБС, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения ИБС увеличивается (что диктует необходимость восполнения эстрогенов извне). Оценка факторов риска Наличие нескольких факторов риска приводит к увеличению риска развития ИБС в несколько раз, а не просто к суммированию степеней риска. При оценке риска развития ИБС определяют следующие параметры: Неизменяемые факторы риска - возраст, пол, семейный анамнез, наличие атеросклеротических проявлений. Образ жизни пациента - курение, физическая активность, диетические особенности. Наличие других факторов риска - избыточной массы тела, артериальной гипертензии, содержания липидов и глюкозы в крови. Для оценки массы тела можно ориентироваться на индекс массы тела - отношение массы тела (в кг) к площади поверхности тела (в м2). Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ишемической болезни сердца состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении JTC. Изменение образа жизни Прекращение курения. Соблюдение диеты. Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи. Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров. Потребление холестерина не более 300 мг/сут. Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения. Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп. Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела. Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД. Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от макси мальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5-10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях - 2-3 раза в неделю). Воздействие на факторы риска ишемической болезни сердца При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст. При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛГТНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). После инфаркта миокарда назначение антигиперлипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий). При наличии сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы - 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для больных сахарным диабетом I [ типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови. Применение ЛС Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг). бета-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии. Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка. Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии. |