Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Морфология различных стадий ревматизма. Классификация
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ. Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано лишь при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения. Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо, рыба куском, каши рассыпчатые, овощи не протертые), добавляют салат из зелени петрушки. Следует избегать слишком строгих ограничений, учитывая привычки и вкус больного, индивидуальную непереносимость отдельных видов пищи. Целесообразно прекратить курение — это сокращает сроки рубцевания и снижает частоту обострений болезни. Употребление алкоголя должно быть уменьшено; Прекращают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori, медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации. Антропилородуоденальная зона: ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик) + антацид; ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик)+ сукральфат. Медиогастральные язвы: ИПП + сукральфат; Н2-блокатор (или м-холинолитик) + сукральфат; метоклопрамид + сукральфат. Подавление избыточной продукции соляной кислоты. Периферические М-холиноблокаторы Лучше селективные — гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. - циметидин 200 мг х 3 р. + 400 мг на ночь или 400 мг х 2 р. в день. - ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; - фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь. Ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы омепразол (омез) назначается 20—40 мг 1 раз в день (утром или вечером) или по 20 мг 2 р. в день. Эквивалентными дозами ИПП являются пантопразол 40 мг; лансопра-зол 30 мг; омепразол 20 мг; рамепразол 20 мг; эзомепразол 20 мг. Цитопротекторы. Сукральфат (вентер)На поврежденной поверхности слизистой оболочки образует защитный слой; усиливает синтез бикарбонатных ионов в антральном отделе желудка и секрецию слизи. Назначается по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь. Де-нол (вентрисол) Связывается с белками на дне язвы и образует защитную пленку, которая повышает устойчивость слизистой к действию НО. Стимулирует синтез простагландинов и секрецию бикарбонатов. Обладает антипепсиновой активностью. Кроме того, де-нол — антимикробный препарат в отношении Н. pylori. Назначается по 1 т. (120 мг) х 3 р. в день за 30— 40 мин. и 1 т. на ночь или по 2 т. х 2 р. в день. Курс лечения 4—8 недель. Восстановление моторно-эвакуаторной функции. Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день; сульпирид (эглонил) 50 мг х 3—4 р. В день или 100 мг в/м х 2 р. в день. Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты — облепиховое масло, солкосерил, масло шиповника и др. — довольно широко используют в терапии ЯБ. Общие показания к хирургическому лечению, независимо от локализации язвы: • осложнения: стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация; • продолжительные рецидивирующие кровотечения, несмотря на адекватную терапию (Н2-блокаторы, омепразол и др.); • обострения рецидивов язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием Н2-блокаторов и курсов антихеликобактерной терапии; • не сам факт длительного нерубцевания язвы, а частые обострения, не предупреждаемые своевременным лечением противоязвенными препаратами или больной предпочитает хирургическое лечение медикаментозному.
ЯБ — это самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв желудка и 12-перстной кишки. Язва кардиального отдела желудка. Чаще болеют мужчины старше 45 лет. Боли через 15—20 мин. после еды, локализуются за грудиной у мечевидного отростка; очень часто иррадиируют в область сердца, могут расцениваться как ангинальные. Необходим дифференциальный диагноз со стенокардией. Основной признак — связь с приемом пищи; болевой синдром выражен слабо; часто — изжога, отрыжка, рвота за счет недостаточности пищеводного сфинктера; частое сочетание ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом; наиболее частое осложнение — кровотечение. Язва малой кривизны желудка — самая частая локализация язв в желудке у пациентов старше 40 лет, нередко у пожилых и стариков. Боли слева от срединной линии в эпигастрии через 1—1,5 часа после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда могут быть поздние, ночные и голодные; интенсивность их умеренная, возможно появление очень интенсивных болей. Часто изжога, тошнота, реже рвота; желудочная секреция в норме, может быть повышена или снижена; в 14% — кровотечение; в 8—10% — малигнизация. Принято считать, что малигнизируются язвы, расположенные у изгиба малой кривизны. Язва большой кривизны желудка встречается редко, преимущественно у мужчин старшего возраста. Симптоматика такая же, как и при язве желудка. В 50% случаев язвы оказываются злокачественными. Язва антрального отдела составляет 10—16%; преимущественно у молодых. Симптоматика сходна с ЯБ 12-перстной кишки. Всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз с первично-язвенной формой рака у лиц пожилого возраста (излюбленная локализация рака желудка); 15—20% осложняются кровотечением. Язва пилорического канала составляет 3—8%. Упорное течение заболевания; выраженный болевой синдром, характерны приступообразные боли; у 1/3 больных — боли поздние, ночные, голодные, однако у многих больных они не связаны с приемом пищи. Часто рвота, упорная изжога, слюнотечение; при длительном течении, частом рецидивировании осложняются стенозом привратника; кроме того, могут быть перфорация, пенетрация в pancreas; в 38% случаев — малигнизация. Язва луковицы 12-перстной кишки. Передняя стенка — лица моложе 40 лет, чаще мужчины. Боли в эпигастрии справа, поздние, ночные, голодные, утром натощак; рвота бывает редко. Характерна сезонность. Положительный симптом Менделя. Наиболее частое осложнение — перфорация. Задняя стенка — основная симптоматика такая же, как и при локализации на передней стенке. Часто сочетается с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди. Наиболее частое осложнение — пенетрация в pancreas с развитием реактивного панкреатита; в гепатодуоденальную связку. Постбульбарные язвы — 5—7% всех язв; наиболее часто у мужчин в возрасте старше 40—60 лет (начинается на 5—10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой). Множественные язвы — составляют 5—10% больных ЯБ. Вначале язва в 12-перстной кишке, затем в желудке (через несколько лет). Развитие наоборот — желудок, затем 12-перстной кишка — крайне редко. Клинические особенности: присоединение язвы в желудке резко ухудшает течение заболевания: боли в эпигастрии становятся интенсивными, сочетаются ранние и поздние боли; после еды, даже небольшого количества, чувство переполнения, давления в желудке; выраженная изжога, часто рвота; выраженная гиперсекреция НС1. Характерны осложнения — рубцовый стеноз приврат- ника, пилороспазм, кровотечение, перфорация. Длительно незаживающие язвы — не рубцующиеся в течение 2 мес. ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови, мочи — б/о. Может быть эритроцитоз. Кал на скрытую кровь троекратно (для исключения кровотечения). В анализе желудочного содержимого (в качестве стимулятора необходимо использовать пентагастрин, при его отсутствии — гистамин): секреторная функция желудка повышена в 100% при ЯБ 12-перстной кишки; повышена, в норме, реже снижена — при ЯБ желудка. ФГДС — признаки обострения ЯБ: язва имеет округлую или овальную форму, иногда полигональную или щелевидную; края язвы — с четкими границами, отечны, гиперемированы; край язвы, обращенный к кардиальному отделу желудка, несколько подрыт и нависает над дном язвы; дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями. В биоптате — детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы — картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов). Рентгенологическое исследование. Выделяют: 1) Прямые признаки (признак один) — симптом «язвенной ниши» — ограниченный выступ с депо бария на контуре желудка или 12-перстной кишки. 2) Косвенные признаки: задержка бариевой массы (стойкое контрастное пятно); задержка или ускорение пассажа бария из желудка; конвергенция складок в местах расположения язвы; дуоденогастральный, желудочнопищеводный рефлюкс, недостаточность кардии; локальные спазмы желудка и 12-перстной кишки; симптом «указующего перста» де Кервена — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы. Иногда это очень ценный рентгенологический симптом, особенно когда язва непосредственно не выявляется. Деформация желудка и 12-перстной кишки — в период ремиссии единственный признак ЯБ.   Симптоматическая терапия: 1. Жаропонижающие средства. 2. Отхаркивающие средства. Выделяют: - группу амброксола: лазолван, амбробене и др.; - группу ацетилцистеина: АЦЦ (эффективность низкая), флуимуцил (600 мг/сут.) и др.; - группу карбоцистеина: мукодин, мукопромт, бромкатар, флуифорт и др. Препараты данной группы усиливают действие антибиотиков, доза последних может быть снижена на 20%. Кроме того, при отмене флуифорта эффект сохраняется в течение 1 недели. Кроме того, в качестве отхаркивающих препаратов используют мукалтин, бромгексин, бронхолитин и др.; отвары отхаркивающих трав: мать-и-мачеха, термопсис, солодка, алтей, багульник, подорожник и др., горячее щелочное питье. При сухом надсадном кашле — противокашлевые препараты (либексин, тусупрекс и др.). 3. Иммуномодулирующая терапия (Т-активин, тималин, левамизол и др.). Ее назначают при пневмонии на фоне хронического бронхита, при затяжном течении. 4. Эффективны адаптанты — женьшень, китайский лимонник и др.; витаминотерапия. 5. Оксигенотерапия. Проводится поточным методом, с 30% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, предварительным подогревом кислорода до температуры тела. 6. Физиотерапевтическое лечение: коротковолновая диатермия, парафин-озокеритовые аппликации, ЛФК, массаж и др.
Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. Пищу дают в вареном, не протертом виде добавляют салат из зелени петрушки. в фазе ремиссии больные сохраняют дробное питание, исключая острые, маринованные и копченые продукты. Целесообразно прекратить курение Употребление алкоголя Если ЯБ не ассоциирована с Н. pylori, медикаментозная терапия проводится в зависимости от ее локализации. Антропилородуоденальная зона: ИПП (или Н2-блокатор или м-холинолитик) + антацид; ИПП (или Н2- блокатор или м-холинолитик)+ сукральфат. Медиогастральные язвы: ИПП + сукральфат; Н2-блокатор (или м-холинолитик) + сукральфат; метоклопрамид + сукральфат. Принципы традиционной медикаментозной терапии включают: • активное подавление Н. pylori (эрадикационная терапия); • подавление избыточной продукции НС1 и пепсина или их нейтрализация и адсорбция; • восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки; • усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов; • купирование воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке. Периферические М-холиноблокаторы гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь. блокаторы протоновой помпы омез назначается 20—40 мг 1 раз в день Антациды: алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс Назначают спустя 1,5—2 часа после еды, а также утром натощак и перед сном. Усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов. Цитопротекторы. Сукральфат по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь. Восстановление моторно-эвакуаторной функции. Метоклопрамид 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день; Миогенные спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор) показаны на короткий срок в первые дни обострения. Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты — облепиховое масло, солкосерил, масло шиповника Для профилактики обострений ЯБ рекомендуется два вида терапии: 1. Длительная (месяцами, годами) поддерживающая терапия антисекре- торным препаратом в половинной лечебной дозе, например, омепразолом — 20 мг на ночь или ранитидином — 150 мг на ночь. 2.терапия «по требованию»: при симптомов возобновить противоязвенную терапию одним из антисекреторных препаратов (лучше тем, на фоне которого была достигнута ремиссия) в полной суточной дозе 3—4 дня, затем 2 недели — поддерживающая доза. Показания для непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ: 1) безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает три и более обострений в год; 2) осложненное течение ЯБ (в анамнезе — кровотечения или перфорации); 3) наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП или др. медикаментов, обладающих ульцерогенным действием; 4) сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; 5) больные старше 60 лет; 6) наличие активного гастродуоденита и Н. pylori в слизистой оболочке. Показания для лечения «по требованию»: 1) впервые выявленная ЯБ 12-перстной кишки; 2) неосложненное течение ЯБ 12-перстной кишки с коротким анамнезом (не > 4 лет); 3) частота рецидивов не > 2 раз в год; 4) согласие больного активно выполнять рекомендации врача; 5) отсутствие активного гастродуоденита и Н. pylori.
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) — это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, которые носят функциональный характер. Этиология первичные и вторичныеВторичные являются следствием органической патологии билиарной системы или обусловлены другими заболеваниями органов пищеварения, могут возникать при системных заболеваниях, при синдроме предменструального напряжения, в период беременности и др. Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит: 1) психоэмоциальным перегрузкам, стрессовым ситуациям. 2) снижению продукции холецистокинина, секретина и других биологически активных полипептидов (мотилин, гастрин). 3) дефициту тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов и половых гормонов. 4) различным оперативным вмешательствам (холецистэктомия, вагото- мия, резекция желудка и др.). Патогенез В норме основное поступление желчи в кишечник происходит в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. При этом расслабление желчного пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди, который является последним и наиболее мощным в билиарном тракте. создаются условия для заполнения желчного пузыря и концентрации желчи в нем. Сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков, в межпищеварительный период способствует заполнению желчного пузыря желчью, а во время его сокращения препятствует рефлюксу желчи в печеночные протоки, обеспечивая тем самым поступление в двенадцатиперстную кишку концентрированной желчи. Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей являются причиной функциональных нарушений билиарного тракта и обусловливают развитие клинических симптомов КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. При гиперкинетической форме периодически в правом подреберье появляются острые коликообразные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, область сердца; они усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно сразу после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. Из общих симптомов отмечаются раздражительность, потливость, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение сна, тахикардия При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря появляются тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, растирания, усиливающиеся при наклоне туловища, без четкой иррадиации. Часты диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота, запоры. При пальпации иногда можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря Заподозрить дисфункцию сфинктера Одди можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, или в левом подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Обычно они связаны с приемом пищи. Основным клиническим проявлением дисфункции сфинктера Одди считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 мин., повторяющиеся на протяжении не менее трех месяцев. В зависимости от локализации различают три типа дисфункций сфинктера Одди: билиарная, панкреатическая и смешанная. Для билиарного типа характерны боли в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку, при панкреатическом боли локализуются в левом подреберье с иррадиацией в спину и уменьшаются при наклоне вперед, при смешанном типе боли ощущаются в основном в эпигастральной области. |