Диагностические тесты для диагностики (в том числе дифференциаль-
ной) ДЖВП:
• УЗИ • холецистография; • трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонография; • (ЭГДС) • эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография • динамическая холесцинтиграфия.
ЛЕЧЕНИЕ
диетотерапия. частые приемы небольших количеств пищи (5—6-разовое пи-
тание), Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда, а также приправы
при гиперкинетическом типе дисфункции долж-
ны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения
желчного пузыря: животные жиры, растительные масла, При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, сливки, сметану, растительные масла
При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства — как неселективные (платифиллин, метамизол натрия и др.), так и селективные М - холиноблокаторы (пирензепин).
гимекромон, оказывающей селективное спазмолитическое действие по 0,2—0,4 х 3 р. в день. Курс лечения 1—3 нед.
Из препаратов растительного происхождения Гепабене, принимают после еды по 1—2 капсулы 3 р. в сутки. При ночных болях можно принимать также 1 капсулу перед сном.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетические средства в течение 10—14 дней — домперидон или метоклопрамид по 5—10 мг 3 р. в сутки до еды. В качестве холецистокинетических средств используют 10—25% раствор магния сульфата по 1—2 столовых ложке 3 р. в сутки или 10% раствор сорбитола по 50—100 мл 2—3 р. в сутки за 30 мин. до еды или через 1 час. после еды,
Из фитотерапии применяют цветки бессмертника, траву тысячелистника, плоды кориандра и др.
прием высокоминерализованных минеральных
вод
Физиотерапия при гипокинетической ДЖВП включает гальванизацию, диадинамические токи, ультразвук, а также тонизирующую ЛФК; при гиперкинетической ДЖВП — электрофорез папаверина, магния сульфата,
ЛФК по щадящей методике.
41. Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Санаторно-курортное лечение.
ЭТИОЛОГИЯ.
1. Бактериальная инфекция
Пути проникновения:
• гематогенный;
• восходящий (из кишечника); проникновению инфекции способствует недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, синдром мальабсорбции
• лимфогенный — по лимфатическим путям из кишечника, половой сферы, печеночных путей.
2. Паразитарная инвазия лямблиоз,
3. Дуоденобилиарный рефлюкс развивается недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите
4. Аллергия. Пищевые и бактериальные аллергены
5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения.
6. Хронизация острого холецистита не является частым явлением.
Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:
1) застой желчи — дискинезии по гипомоторно-гипокинетическому типу:
- ожирение, беременность, гипокинезия;
- врожденные аномалии развития желчного пузыря;
- психоэмоциональный стресс;
- нарушение режима питания: редкий прием пищи; злоупотребление жирной, жареной пищей, газированными напитками; недостаточное содержание в пище растительной клетчатки
2) рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при
развитии в них воспалительного
3) дисбактериоз кишечника
4) нарушение обмена веществ, которое приводит к изменению физико-
химических свойств и состава желчи (сахарный диабет, ожирение, подагра,
гиперлипидемия).
5) наследственная отягощенность по хроническому холециститу.
ПАТОГЕНЕЗ.
Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря и снижения защитных сил организма. Что можно считать патогенетическими факторами ХБХ:
• нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря. Этому способствуют дискинезии желчевыводящих путей,
• нейроэндокринные нарушения. Это нарушения вегетативной и эндокринной систем. Дисфункция нервной системы ведет к нарушению нервной регуляции и развитию дискинезий.
Стимулируют: холецистокинин, урохолецистокинин, панкреозимин, гастрин, глюкагон, инсулин, секретин.
Расслабляют: нейротензин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины, ангиотензин, тиреоидные гормоны,
Их дисбаланс приводит к развитию дискинезий желчевыводящей системы.
Факторы, влияющие на состояние стенки ЖП:
• нарушение кровоснабжения — артериальная гипертония, атеросклероз, сердечная недостаточность;
• серозный отек стенки вследствие влияния токсинов, образующихся в воспалительно-инфекционных очагах;
• длительное раздражение стенок желчного пузыря измененной желчью.
Эти факторы снижают резистентность стенки и способствуют развитию воспаления.
Аллергические и иммуновоспалительные реакции. В начальных стадиях в качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены, которые способствуют выделению гистамина и других медиаторов аллергической реакции, серозному отеку и асептическому воспалению стенки. В дальнейшем присоединяется микробное воспаление, развивается патогенетический порочный круг: воспаление в ЖП способствует поступлению в кровь микробных антигенов и антигенных субстанций самой стенки пузыря —► в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугубляет и поддерживает воспаление.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Боль Локализуется в области правого подреберья, Появление и усиление болей, как правило, связано с обильной едой, употреблением жирной, острой, жареной пищи, может провоцироваться интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями
Боль при ХБХ иррадиирует вправо и вверх — в правое плечо, лопатку, ключицу.
Диспепсический синдром. тошнота, горечь во рту, отрыжка горьким. При гипомоторной дискинезий рвота приносит облегчение — уменьшается боль и тяжесть в правом подреберье. При гипермоторной — боли усиливаются.
Повышение t° как проявление интоксикационного синдрома
Астено-вегетативный синдром: депрессия, лабильность, быстрая утомляемость, раздражительность;
При объективном исследовании у ряда больных может быть субиктеричность склер за счет гипертонуса сфинктера Одди. У большинства больных избыточная масса тела. При пальпации — болезненность в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи — во время выдоха рука погружается в область расположения желчного пузыря, затем больной делает вдох. Симптом «+», если больной прерывает глубокий вдох из-за боли.
Симптом Кера — пальпация в области желчного пузыря на вдохе указательным пальцем.
Симптом Ортнера — поколачивание ребром правой ладони по правой реберной дуге.
Симптом Калька — перкуссия пальцем в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Ражба — поколачивание кулаком но правой реберной дуге.
Симптом Айзенберга II — больной поднимается на носки и
ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови при
обострении отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом, ускорение
СОЭ.
В биохимическом анализе крови — f белков острой фазы, при часто ре-
цидивирующем течении — f а2- и у-глобулинов
При проведении фракционного дуоденального зондирова-
ния в норме выделяют пять фаз:
I — холедохус-фаза — у здоровых лиц выделяется 15—20 мл желчи в
течение 10—15 мин. Далее вводят 30 мл теплого 33% раствора MgS04;
II — фаза закрытого сфинктера Одди. Продолжительность
3—6 мин.;
III — фаза А — фаза пузырного протока. В норме продолжается
3—6 мин., в течение которых выделяется 3—5 мл светлой желчи из протоков;
IV — фаза желчного пузыря В. В норме время опорожнения составляет
20—30 мин. В течение этого времени выделяется 30—60 мл темно-оливковой пузырной желчи;
V — фаза печеночной желчи С. Начинается с момента выделения золотистой (печеночной) желчи.
У здоровых лиц все порции желчи прозрачные и не содержат патологи-
ческих примесей.
Для хронического холецистита характерны изменения в порции «В»:
• выявление слизи, хлопьев и помутнения;
• наличие большого количества лейкоцитов или их скопления;
• обнаружение большого количества клеток цилиндрического эпителия;
снижение рН пузырной желчи до 4—5,5;
• появление кристаллов холестерина и кальция билирубината;
• снижение относительной плотности;
• снижается содержание желчных кислот, увеличивается в 2—3 раза содержание гликопротеинов и др.;
• увеличение содержания в пузырной желчи перекиси липидов;
• бактериологическое исследование желчи: если количество бактерий
более 100000 в 1 мл, то исследование имеет диагностическое значение.
Ультразвуковое исследование.
УЗИ-признаки ХБХ:
2) уплотнение стенки + уплощение ее;
3) неравномерность и деформация контура;
4) негомогенность содержимого желчного пузыря;
6) увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря;
Рентгенологическое исследование желчного пузыря — пероральная и внутривенная холецистохолангиография.
значимые признаки:
1) нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП — резкое замедление опорожнения; 2) деформация контуров ЖП.
ЛЕЧЕНИЕ..
Диета в фазе обострения с механическим и химическим щажением
Исключают жареные, копченые и соленые блюда, экстрактивные вещества мяса и
рыбы, орехи, крем, сдобное тесто, блюда в холодном виде.
Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, овощные и крупяные можно запекать в жаровом шкафу.
Рекомендуется частое дробное питание
Вне обострения питание больных ХБХ должно быть полноценным и сбалансированным.
Купирование болевого синдрома. В первые 5—7 дней — парентерально но-шпа 2% — 2,0; папаверин 2% — 2,0; Можно комбинировать с анальгетиками, например, 6а-
ралгин, максиган, спазган и др.
В дальнейшем переходят на прием спазмолитиков внутрь 3—4 р. в день перед едой. Длительность терапии составляет 3—4 недели.
Противовоспалительная терапия. Целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации
Показаны: эритромицин 0,25 х 6 р.; ампициллин 0,5 х 4—6 р. Из антибактериальных препаратов: бактрим (бисептол 480) по 2 т. х 2 р.; фуразолидон
0,05 х 4 р.; Длительность терапии — 8—10 дней.
После 2—3-дневного перерыва, с учетом выделения из желчи микрофлоры, лечение антимикробными препаратами целесообразно повторить еще одним курсом на 8—10 дней.
При выраженной интоксикации, которая наблюдается редко, показана в/в инфузия глюкозы, физиологического раствора и др.
При лечении ХБХ широко используют желчегонные средства. Они де-
лятся на две группы.
Холеретики — усиливают и стимулируют образование желчи.
аллохол, дегидрохолевая кислота, дехолин, лиобил, холензим;
Холекинетики — усиливают мышечное сокращение желчного пузыря:
холецистокинин, облепиховое и оливковое масло, сорбит, ксилит, маннит, питуитрин, холосас и др.
• аллохол 1—2 т. х 3 р. после еды;
• никодин 0,5 т. х 3—4 р. до еды;
• циквалон 1 т. х 3 р. после еды;
• фламин 1 т. х 3 р. за 30 мин. до еды;
При гиперкинетическом типе показаны спазмолитики; при гипокинетическом типе — холекинетики, препараты, содержащие желчные кислоты.
В фазе затухающего обострения на область правого подреберья показаны аппликации парафина, озокерита, УВЧ. При стойком болевом синдроме назначают ДДТ, амплипульс, ультразвук. Показана ЛФК
Некоторые аспекты консервативного лечения хронического калькулезного холецистита и ЖКБ. Целесообразно использовать уродезоксихолевую кислоту из расчета 8—12 мг/кг массы тела в виде однократной дозы в течение четырех и более месяцев.
42. Хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкого кишечника. Этиология. Основные клинические синдромы. Принципы лечения.
ЭТИОЛОГИЯ.
1. перенесенная дизентерия, сальмонеллез, энтеровирусная инфекция, лямблии, глистная инвазия,
2. Алиментарный.
3. Злоупотребление алкоголем.
4. Пищевая аллергия.
5. Токсические (As, Hg, Zn, Р) и лекарственные вещества (НПВП, глюко-
кортикоиды, цитостатики, антибиотики).
6. Ионизирующее излучение.
7. Недостаточность илеоцекального клапана.
8. Недостаточность большого дуоденального соска.
9. Перенесенные операции на желудке, кишечнике, ваготомия.
10. Аномалии развития кишечника (например, мегаколон).
11. Нарушение кровообращения — ишемия тонкой кишки.
12. Вторичные энтериты на фоне заболеваний желудочно-кишечного
тракта, печени, поджелудочной железы, ХПН, ХНК и др.
Местный энтеральный синдром.
метеоризмом, болью в животе, преимущественно в средней его части, вздутием живота (живот имеет форму колпака), громким урчанием, поносом, реже запором, либо их чередованием. Отмечается плохая переносимость лактозы, сахарозы (молоко, сахар), мальтозы (продукты гидролиза крахмала).
Местные кишечные проявления чаще возникают во вторую половину дня (на высоте пищеварения).
Стул обильный кашицеобразный, 3—6 раз в сутки; кал светло-желтый, иногда глинистый, реакция его кислая, без примесей гноя, слизи, крови, но со значительным содержанием жирных кислот и мыл — кишечная стеаторея. При тяжелом и средней тяжести течении ХЭ, кроме стеатореи, определяется креаторея.
При пальпации определяется болезненность по ходу брыжейки тонкого кишечника — зона Поргеса ; отмечается «шум плеска» в области слепой кишки — симптом
Образцова.
Общий энтеральный синдром.
развитием синдрома мальдигестии и синдрома мальабсорбции в тонком кишечнике.
Синдром мальабсорбции — нарушение всасывательной способности кишечника. Жалобы больных чрезвычайно разнообразны:
• астено-вегетативные
• функциональный демпинг-синдром — после приема богатой углеводами пищи отмечается потливость, дрожание рук, сердцебиение.
• поражение кожи и ее придатков — сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, ногти ломкие, тусклые, иногда по типу «часовых» стекол. Волосы ломкие, легко выпадающие. Язык с отпечатками зубов, иногда малиново-красный, потрескавшийся, сосочки его атрофичны (так называемый «лакированный»).
При синдроме мальабсорбции нарушаются все виды обмена. Нарушение обмена электролитов:
• гипокальциемия: повышенная нервно-мышечная; боли в мышцах; положительный симптом Хвостека Труссо
• гипокалиемия, гипонатриемия: слабость и боли в мышцах, снижение мышечного тонуса, тошнота, рвота; нарушение сердечного ритма (прежде всего экстрасистолия); снижение АД.
• дефицит железа: сухость кожных покровов и слизистых оболочек; дисфагия (атрофия слизистой оболочки пищевода); изменение ногтей; ломкость и выпадение волос; извращение вкуса и обоняния; атрофические изменения в желудке,
Нарушение обмена витаминов. Явления гиповитаминоза Витамин С — повышенная кровоточивость
Витамин В1 — жжение и покалывание в ногах (парестезии), «ползание
мурашек»,
Витамин В2 — развитие ангулярного стоматита (заеды в углах рта),
Расстройство белкового обмена: прогрессирующее падение массы тела; гипотрофия мышц, снижение мышечной силы; гипопротеинемия; гипопротеинемические отеки.
Нарушение жирового обмена: снижение массы тела, уменьшение вплоть до полного исчезновения подкожной клетчатки; стеаторея;
ЛЕЧЕНИЕ В период обострения на 1—2 дня — «голодная» диета — до 2 л крепкого чая с 1—2 сухариками 1,5 л кефира,
В период профузных поносов и выраженных диспеитических явлений в течение 4—5 дней показано нормальное количество белка (100 г), ограничение жиров (70 г) и углеводов (250 г) до нижней границы физиологической нормы. Резко ограничивают продукты и блюда, усиливающие процессы брожения, гниения в кишечнике, сильные стимуляторы желчевыделения, секреции желудка и поджелудочной железы. Все блюда готовят на пару, протертые, в отварном виде.
Медикаментозная терапия. Целесообразно провести посев кала — в зависимости от выделенной микрофлоры проводят антибактериальную терапию.
Стафилококки — эритромицин 0,25 х 4 р. в день, тетрациклин 0,25 х 4 р. в день (5—10 дней);
Иерсинии— левомицетин 0,5 х 3 р. в день (7—10 дней)
Синегнойная палочка — полимиксин М 0,5 х 6 р. в день (10 дней внутрь), гентамицин 0,04 х 3 р. в день в/м, карбенициллин 1,0 х 4 р. в день в/м.
Лямблии — метронидазол 0,25 х 3—4 р. в день (10—14 дней), фуразолидон 0,1 х 4 р. в день (10—14 дней).
2. Нормализация микрофлоры кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, Длительность — 1—1,5 мес.
3. При значительной интоксикации: в/в капельно 1,5—2 л жидкости.
Внутрь — энтеродез 5 г х 1—2 р. в день (растворить в воде), карболен 0,5 х 3—4 р. в день, полифепан (гранулы) 1 ст. л. х 3 р. в день.
4. Улучшение всасывания: эфедрин 0,025 х 2—3 р. в день; препараты нитроглицерина — нитросорбид 0,01 х 3—4 р
5. Антидиарейные препараты: лоперамид 0,002 до 6 р. в день,
6. Препараты, снижающие моторику: холинолитики, спазмолитики.
7. Коррекция белкового обмена: анаболические препараты — неробол 5 мг х 2—3 р. в день (1 мес
Жировой обмен: липофундин 250—500 мл в/в, эссенциале 5 мл в/в (№ 20).
Углеводный обмен: до 1 л 5—10% раствора глюкозы в/в.
Витамины: только парентерально — витамины группы В, С.
При обезвоживании — в/в капельно «Дисоль», «Трисоль».
Иммунокорригирующая терапия:
тималин — 20 мг в/м (№ 5—7). |
Скачать 1.46 Mb.