ЖКТ. Расспрос и общий осмотр больных с заболеваниями органов
 Скачать 113 Kb.
|
|
Тема: Расспрос и общий осмотр больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия и аускультация живота. 1. Жалобы больных с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника. Больные с патологией ЖКТ могут предъявлять разнообразные жалобы, которые условно подразделяются на местные, общие и дополнительные общепатологические. I. Местные жалобы - свидетельствуют о поражении пищевода, желудка и кишечника.
а) желудочная – тяжесть и боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, тошнота, рвота; б) кишечная – боли в животе, плеск и урчание, вздутие живота, кишечная рвота. 3. Расстройства дефекации – поносы, запоры, болезненная дефекация, ложные позывы. 4. Кровавая рвота и кровавый стул. II. Общие жалобы - внепищеводные, внежелудочные, внекишечные, но наблюдающиеся при патологии этих органов. 1. Нарушение аппетита. 2. Изменения вкуса. 3. Похудание (снижение массы тела). III. Дополнительные общепатологические жалобы. 1.Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, мышечная слабость. 2. Невротические расстройства – нарушение сна, раздражительность и др. Дисфагия (disphagia) – это нарушение акта глотания и прохождния пищи по пищеводу Причина дисфагии – сужение пищевода, которое может быть органическим (стеноз) и функциональным (спазм). Причины органического сужения пищевода: – опухоль пищевода; – рубец, возникший на месте бывшей язвы; – сифилитическая гумма; – термический или химический ожог слизистой оболочки пищевода кислотами и щелочами; – давление на стенку пищевода комка пищи, застрявшего в дивертикуле; – давление на пищевод опухоли или увеличенных лимфатических узлов средостения; – аневризмы аорты; – выраженный парикардиальный выпот. 2. Причины функционального сужения пищевода – это спазм мускулатуры пищевода, возникающий рефлекторно под влиянием раздражений, исходящих из других органов (патология средостения, желчные камни, глисты), при нарушениях вегетативной иннервации мышечной стенки пищевода, при столбняке, при неврозах. При органических стенозах дисфагия постепенно и непрерывно усиливается, при функциональном спазме пищевода она нередко чередуется с нормальным глотанием, но может стать постоянной. При небольшом сужении пищевода наблюдается затруднение проглатывания только твердой пищи, постепенно присоединяются трудности при приеме кашицеобразной, а в дальнейшем и жидкой пищи. В случаях функционального спазма пищевода твердая пища проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжелый комок в состоянии преодолеть спазм. Дисфагия может быть болезненной (при эзофагитах, ожогах слизистой оболочкипищевода) и проявляется неприятным чувством саднения или болью за грудиной сразу после проглатывания пищи. Возникшая в пищеводе боль нередко иррадиирует в межлопаточную область. Желудочная диспепсия (dispepsia) – нарушение процессов пищеварения, возникает вследствие недостаточной или избыточной секреции соляной кислоты и пепсина или при чрезмерно быстрой эвакуации пищи из желудка. Желудочная диспепсия имеет следующие клинические проявления. 1. Отыжка – внезапное, иногда звучное, непроизвольное вделение в полость рта содержимого желудка. Различают отрыжку воздухом (eructatio) – пустая отрыжка и отрыжку пищей (regurgitatio). Механизм возникновения отрыжки сводится к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом бывает при усиленном привычном заглатывании воздуха (аэрофагия, возникающая на почве невроза) или при повышенном образовании в желудке газов вследствие брожения или гниения пищи. Если в результате брожения в желудке выделяется углекислый газ, то отрыжка лишена запаха, если же образуется органические кислоты (масляная, молочная) – отрыжка приобретает запах прогорклого масла. При распаде белков в желудке, происходящем под влиянием бактерий, когда сочетаются пониженная желудочная секреция с нарушением опорожнения желудка (хронический гастрит, рак желудка), отрыжка отличается запахом тухлых яиц (примесь сероводорода). Отрыжка кислым может указывать на повышенную кислотность желудочного сока. Горький вкус имеет отрыжка при дуодено-гастральном рефлюксе. 2. Изжога (pirosis) – ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной или надчревной области, обусловленное попаданием желудочного содержимого в пищевод. В большинстве случаев изжога ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть при нормальном ее уровне. Механизм изжоги тот же, что и отрыжки, но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до ротовой полости. Характерна для рефлюкс-эзофагита. 3. Тошнота (nausea) – тягостное давление в подложечной области и одновременно неприятное ощущение в полости рта, сопровождающееся бледностью кожных покровов, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, снижением кровяного давления и иногда обморочным состоянием. Тошнота может быть предварительной фазой рвоты или самостоятельным явлением. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра и повышение тонуса блуждающего нерва. Тошнота и рвотный рефлекс имеют однородные причины возникновения. 4. Рвота (vomitus) – сложнорефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот (реже – через носовые ходы). Рвота – защитная реакция пищеварительной системы, а именно желудка, на попадание в нее или образование в ней токсических и других повреждающих веществ. Выделяют следующие патогенетические варианты рвоты:
5. Боли в эпигастрии (dolor) От болей в собственном смысле слова необходимо отличать наступающее в связи с едой чувство тяжести, давления и вздутия в подложечной области. Механизмы возникновения желудочных болей:
При наличии болей в эпигастрии следует уточнить:
При заболеваниях непосредственно желудка боли возникают в эпигастральной области. Для неосложненного течения заболеваний желудка характерны умеренные боли, очень сильные боли свойственны таким осложнениям язвенной болезни, как прободение и пенетрация язвы. Если боли вызываются спастическим сокращением мускулатуры желудка, то они являются периодическими. Постоянный характер имеют боли при гастроптозе, при раздражении нервных элементов желудочной стенки, при перивисцеритах. Сезонность болей (появление периодических болей весной и осенью) типична для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в околопривратниковой зоне и 12-перстной кишке. Связь болей с приемом пищи в определенной мере свидетельствует о расположении патологического процесса. При патологии пищевода боль возникает во время еды. Усиление болей непосредственно после приема пищи или в течение первого часа после его окончания (ранние боли) бывают при поражении желудка. Поздние боли (возникают через 2-3 часа после еды), голодные и ночные боли характерны для заболеваний 12-перстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь). Желудочная боль уменьшается после рвоты, приема щелочи (соды) и жидкой пищи, способствующей разведению желудочного сока. Если установлена связь болей с едой, следует выяснить, влияет ли на них качество и количество пищи. В случае появления болей после приема острой сокогонной пищи, можно думать о роли гиперсекреции в возникновении боли. Если боль наступает после приема обильного количества пищи, независимо от ее характера, это указывает на то, что причиной боли является растяжение желудка или перигастрит. Связь болей с физической нагрузкой, переменой положения тела характерна для гастроптоза и перивисцеритов. Для болей, исходящих из желудка, характерна иррадиация в спину, в лопатки, нижнюю часть межлопаточного пространства, в левое подреберье. Кишечная диспепсия – нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике в результате ферментативной недостаточности тонкой кишки, поджелудочной железы, печени или ускоренного передвижения пищи по кишечнику. Определенная роль в развитии кишечной диспепсии принадлежит дисбактериозу. Кишечная диспепсия имеет следующие клинические проявления: 1. Кишечные боли. Механизмы развития кишечных болей:
Общие признаки, отличающие кишечные боли от желудочных:
Дистензионные боли отличаются от спастических двумя главными признаками: 1) отсутствие периодичности – они длительны и постепенно притупляются при продолжительном существовании вздутия, по характеру -монотонные, ноющие; 2) возможность довольно точно их локализовать. Спастические боли наиболее часто возникают при:
Спастические боли имеют характер колики. Для коликообразных болей свойственны следующие признаки:
Большое значение по своей диагностической ценности имеет аппендикулярная колика. Боль вначале локализуется вокруг пупка и в эпигастрии, а затем опускается в правую подвздошную область и здесь нарастает. Особую разновидность колики составляют тенезмы (tenesmus) – прямокишечные колики. Это крайне болезненные и частые позывы на дефекацию, обычно безрезультативные (''ложные позывы''), сопровождаемые ощущением судорожного сокращения в области прямой кишки и анального сфинктера. Тенезмы наблюдаются при воспалительных процессах и изъязвлениях в области сигмовидной и прямой кишки; типичны для дизентерии. Боли в левой половине живота, возникающие непосредственно перед дефекацией, часто указывают на воспалительные процессы в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Боли, возникающие во время дефекации и ощущаемые в заднем проходе, обусловлены патологическими процессами в прямой кишке (геморрой, проктит, трещина заднего прохода и др.). При заболеваниях 12-перстной кишки боль локализуется в панкреато-дуоденальной зоне живота. При заболеваниях тонкой кишки боль ощущается посредине живота в области пупка и ниже. При заболеваниях colon transversum боль локализуется в горизонтальной полосе, проходящей выше пупка. При патологии сигмовидной и слепой кишок боль ощущается в левой и правой подвздошной области соответственно. Следует помнить, что боли, вызванные перивисцеритами и кишечными спайками, могут иррадиировать в области, значительно отдаленные от места их возникновения – в поясницу, грудную клетку, нижние конечности. 2. Метеоризм (flatulentio) Это вздутие живота, возникающее вследствие избыточного образования газов в пищеварительном тракте, нарушения их всасывания и отхождения. Наиболее частые причины метеоризма:
Больные жалуются на тяжесть, распирание и увеличение объема живота, могут быть кишечные колики, одышка и боли в сердце, связанные со смещением диафрагмы. 3. Урчание (borborygmi) – шумы и плеск в животе, возникающие от столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении их через узкое место в кишечнике. Наблюдается при спастическом состоянии кишечника, часто сопровождается коликами, может предшествовать поносу. 4. Кишечная рвота – характерна для низко локализующейся непроходимости кишечника. Она обусловлена антиперистальтическим движением кишечника. Рвотные массы содержат не настоящий кал, а лишь застойные пищевые массы, гнилостно разложившиеся, с грязно-коричневыми частицами фекального вида и запаха. Может наблюдаться и настоящая каловая рвота, что указывает на наличие свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Каловая рвота многократная и упорная, сопровождается задержкой стула и газов. Расстройства дефекации 1. Понос (diarrhoea) – это учащенное опорожнение кишечника с выделением жидких испражнений, содержащих ненормальное количество пищеварительных соков, слизь, продукты брожения или гниения. Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника, быстрым прохождением его содержимого; уменьшением всасывания воды и электролитов; повышенной транссудацией секрета в полость кишечника и усиленным слизеобразованием. Выделяют следующие виды диареи в зависимости от причинных факторов:
10) лекарственная. Поносы характерны для бродильной, гнилостной и жировой (''мыльной'') диспепсии. Кишечные поносы по локализации вызвавшего их патологического процесса могут быть энтеральными и колитическими. Энтеральные поносы характеризуются более редким (4-6 раз в сутки) и малоболезненным опорожнением кишечника. Для них свойственна полифекалия, свидетельствующая о недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция), а в случае обнаружения в кале остатков непереваренной пищи – о нарушении кишечного пищеварения (мальдигестия). Колитической диарее свойственно более частое опорожнение кишечника (10 и более раз в сутки); испражнения скудные, иногда кровянистые, нередко бывает ''ректальный плевок''. Для колитических поносов характерны тенезмы. 2. Запор (obstipatio) – редкое (менее 3 раз в неделю) опорожнение кишечника с отхождением незначительного количества кала чрезмерно плотной консистенции. Отсутствие стула 3 суток. В зависимости от причины запоры могут быть:
10) медикаментозные; 11) эндокринные; 12) вследствие нарушения водно-электролитного обмена. В зависимости от характера расстройства моторной функции кишечника запоры бывают атоническими и спастическими. Основной механизм развития запора – замедленное продвижение кишечного содержимого (вследствие механического препятствия на протяжении кишечного тракта, нарушения двигательной функции кишечника, недостаточного количества кишечного содержимого) и длительное пребывание его в кишечнике, что способствует повышенному всасыванию жидких частей испражнений и большему их уплотнению. Кровавая рвота (haemotemesis). Кровавая рвота чаще всего возникает при гастродуоденальных эрозиях и язвах, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, злокачественных опухолях желудка. Рвота (срыгивание – ruminatio) полным ртом темной неизмененной кровью со сгустками позволяет заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии. При незначительном пищеводном кровотечении кровь может скапливаться в желудке, рвотные массы при этом приобретают вид кофейной гущи. При массивном желудочном кровотечении характерна рвота с рвотными массами цвета кофейной гущи, а при менее интенсивном кровавая рвота может отсутствовать, так как вся кровь поступает из желудка в кишечник и выделяется в виде черного дегтеобразного стула. Кровавый стул. Является важным признаком желудочно-кишечных кровотечений. В зависимости от расположения источника кровотечения стул может иметь различную окраску – от красного до черного дегтеобразного. Наблюдается при язвенной болезни, полипе и раке кишечника, неспецифическом язвенном колите, дизентерии и др. Черный дегтеобразный стул (melaena) свидетельствует о длительном пребывании значительных количеств крови в верхних отделах пищеварительной трубки. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистальных отделов тонкой или правой половины толстой кишок. Каловые массы типа ''малинового желе'' с большим количеством слизи характерны для кровотечения из отделов толстой кишки. Алая кровь на поверхности оформленного кала является признаком кровотечения из нижних отделов кишечника, наиболее часто встречается при геморрое и трещинах заднего прохода. Похудание (истощение). Характерно для заболеваний ЖКТ с хроническим течением. Особенно резко выраженное похудание вплоть до кахексии встречается у больных со стриктурами пищевода, стенозом выходного отдела желудка, опухолями органов пищеварения, длительными поносами. 2. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Сбор анамнеза заболевания и жизни у больных с патологией органов пищеварения – смотри в методическом пособии ''Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней''. 3. Общий осмотр и осмотр ротовой полости у больных с заболеваниями органов пищеварения. Общий осмотр больного с заболеваниями ЖКТ производится по общепринятой схеме. При тяжелых хронических заболеваниях, сопровождающихся нарушением поступления и утилизации пищевых средств, наблюдается похудание, порой крайняя степень истощения – кахексия. В случаях прободения язвы, кишечной непроходимости, разлитого перитонита наблюдается специфический вид лица – ''facies abdominalis seu Hyppocratica''. При осмотре кожных покровов с слизистых оболочек могут быть выявлены изменения окраски: бледность при злокачественных опухолях пищевода, желудка и кишечника, после гастродуоденальных кровотечений и при анемиях; при метастазировании злокачественных опухолей желудка или кишечника в печень или лимфатические узлы ворот печени может возникнуть желтуха. Могут быть выявлены сухость кожных покровов или потеря ими эластичности, снижение мышечного тонуса, истончение подкожно-жировой клетчатки, трофические нарушения- трещины губ, выпадение волос, ломкость ногтей. При исследовании лимфатической системы у больных в поздних стадиях рака желудка и кишечника можно обнаружить увеличение лимфатических узлов (при раке желудка выявляется увеличенный лимфоузел в левой надключичной ямке – вирховская железа). Местный детальный осмотр начинается с языка и полости рта. Недостаток зубов и наличие кариозных зубов приводят к плохому пережевыванию пищи, а также к попаданию в желудок патогенной микрофлоры. Хроническое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки является постоянным очагом инфекции в организме. Разрыхление десен и кровотечения из них являются признаками гиповитаминозов. При острых и хронических заболеваниях желудка и кишечника возникают воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки языка, что проявляется в виде налета различной окраски. Влажный и чистый язык характерен для неосложненной язвенной болезни; обложенный серо-белым налетом – встречается при остром гастрите; сухой, с грязно-серым налетом – при «катастрофах» в брюшной полости (перитониты); атрофический язык со сглаживанием сосочков («лакированный язык»)- при атрофическом гастрите и гиповитаминозах группы В. 4. Топографические области живота. При исследовании живота для удобства описания и топографической ориентировки в расположении органов брюшной полости переднюю стенку и, соответственно, брюшную полость условными линиями делят на определенные области. Двумя горизонтальными линиями (первая соединяет десятые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю брюшную стенку разделяют на три области, располагающиеся одна под другой: эпигастральную, мезогастральную и гипогастральную. Двумя параллельными вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота, эпигастральную область делят на две подреберные области (правую и левую) и надчревную (посередине); мезогастральную- на две боковые подвздошные области (фланки) и на пупочную; гипогастральную- на две располагающиеся по бокам паховые области и надлобковую. 5. Осмотр живота. Отличительные признаки увеличения живота при асците, ожирении и метеоризме. При осмотре живота можно выявить ряд симптомов, относящихся на только к заболеваниям ЖКТ, но и к патологии печени, а также сердечно-сосудистой системы. Осмотр живота следует начинать в положении больного лежа на спине. В начале осмотра определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различна в зависимости от конституции: при астенических типах телосложения живот несколько втянут, при гиперстеническом – несколько выпячен. Втянутый, ладьевидный живот свидетельствует об общем истощении или спастических сокращениях мускулатуры брюшной стенки и кишечника. Излишнее выпячивание, вплоть до значительного и резкого увеличения, обусловлено чаще всего тремя основными причинами: ожирением, вздутием живота (метеоризм), скоплением свободной жидкости в брюшной полости вследствие экссудации (перитонит) или транссудации (асцит). Реже отмечается ассиметричное увеличение живота, возникающее вследствие значительного увеличения какого-либо органа брюшной полости (печени, селезенки). Причиной увеличения живота может быть наличие в брюшной полости кисты, содержащей значительное количество жидкости. Ожирение и асцит можно диффенцировать по некоторым деталям осмотра. При асците кожа живота тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота (пупочная грыжа). При ожирении кожа имеет складки, выявляются характерные полосы растяжения кожи (стрии) красноватого цвета, пупок обычно втянут. Более точно определить причину увеличения живота можно с помощью перкуссии. При гастро- и энтероптозе живот приобретает своеобразную форму, которая лучше выявляется в вертикальном положении больного: верхняя часть живота выглядит запавшей, а нижняя– выпяченной. Для того, чтобы можно было точнее судить о размерах живота и их динамике, особенно у больных с асцитом, рекомендуется измерять окружность живота. Измерение производят с помощью мягкой сантиметровой ленты, которую располагают без натяжения вокруг живота на уровне пупка. В некоторых случаях при осмотре живота можно выявить перистальтику желудка и кишечника. Физиологическая перистальтика видна только при резком истончении брюшной стенки или расхождении прямых мышц. При наличии препятствия для продвижения пищи в желудке или кишечнике возникает усиленная перистальтика выше места препятствия, часто сопровождающаяся громким урчанием. Такую перистальтику можно видеть через брюшную стенку. Она вызывается легким поколачиванием по брюшной стенке. Реже выявляются волны антиперистальтики (признак кишечной непроходимости). Некоторое значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. Усиленное участие в дыхании мышц брюшного пресса у женщин может быть следствием патологии грудной клетки. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании чаще всего встречается при разлитом перитоните, а одностороннее – при местных воспалительных процессах в брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.). При осмотре живота следует обратить внимание на возможные грыжевые выпячивания на передней брюшной стенке. Осмотр живота может выявить важный признак портальной гипертензии – наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке - ''caput Medusae''. О значении для диагностики развития коллатерального кровообращения на брюшной стенке – смотри методическую разработку «Расспрос и осмотр больных заболеваниями гепатобилиарной системы» 6. Перкуссия живота. Характер перкуторного звука. Перкуссия живота по Менделю. Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником. При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость. Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме. При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука. При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа. Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке. Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс). 7. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методы определения свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. 1. Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, она при этом скапливается во фланках. В результате при перкуссии в центре живота (в области пупка) определяется тимпанический звук, а над фланками – тупой. Если после этого попросить больного повернуться на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается наверху, тупой звук сменяется тимпаническим. Еще более убедительные результаты дает перкуссия при определении свободной жидкости в полости живота, когда больной находится в вертикальном положении. Перкуссия при этом производится сверху вниз по средней линии. В случае наличия жидкости внизу живота вызывается тупой звук. Для определения небольших количеств жидкости рекомендуется производить перкуссию в коленно-локтевом положении больного. В этом случае выявляется притупление перкуторного звука в области пупка. Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткие удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны». Для того, чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ребром кисть на середину живота и этим ликвидировал передачу волны по передней брюшной стенке.
Осумкованная жидкость в брюшной полости характерна для ограниченного перитонита с образованием спаек или кисты, исходящей чаще всего из яичника или поджелудочной железы. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук, который в отличие от свободной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения больного. При кистах брюшной полости больших размеров зона тупого перкуторного звука расположена в середине живота, а в боковых частях его определяется тимпанит вследствие оттеснения туда кишечника. 8. Аускультация живота. Диагностическое значение выслушивания перистальтических шумов и шума трения листков брюшины. Над брюшной полостью у здоровых людей обычно прослушивается перистальтика кишечника в виде легкого плеска или урчания. Ее выслушивают при помощи стетоскопа или непосредственно ухом. Громкое урчание возникает при стенозировании кишечника, воспалительных процессах в нем, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого и др. Отсутствие звуковых явлений над брюшной полостью может служить признаком пареза кишечника и бывает при перитонитах. При воспалении серозного покрова печени и селезенки (перигепатиты, перисплениты), а также у больных с фибринозным перитонитом, можно выслушать шум трения листков брюшины. |