Акушерство 1

• Название: Акушерство 1
• Дата: 05.02.2018
• Размер: 232.5 Kb.
• Имя файла: AKUShERSTVO_otvety_zadachi.doc
• Тип: Документы; #35859
• страница: 2 из 3

1. Гестоз, отеки беременной 1ст?

2.Преэклампсия.

3. ДЗ:1 период, 3 фаза (замедления, открытие от 8 см до полного) родов в срок. Преэклампсия. Прогрессирующая открытая ПОНРП средней степени. ОФПН, субкомп. форма. ОВУГП, средней степени. Геморрагический шок 1 ст. (ШИ= 0,8).

4. ПОНРП.

5. ОВУГП средней степени.

6. При поступление повышенное АД, через час - гемор. шок 1 ст. (ШИ =0,8).

7. Нет. Нейролептаналгезия (дроперидол 4 мл., промедол 1мл. сибазон 2 мл., пипольфен 2 мл. = все на 5% глюкозе ли физ.р-ре в\в), повторное проведение возможно не ранее чем через 4ч в половинной дозе. Управляе­мая гипотония.

9. ИТТ, седативные, КС, амниотомия с/ц снижения вн/мат давления.

10. Кровотечение: утеротоники в\в, гемотрансфузия, СЗП, ДВС – ингибиторы протеаз, матка Кювелера.

Клиника ПОНРП: боль (инбибиция матки кровью, раздражение брюшины), наружное внутреннее кровотечение, гипертонус матки (давит гематома, матка сокращается). Легкая степень – площадь отслойки не более ¼, не более 700мл, клиника скудная, гипертонус матки, тяжесть в нижних отделах живота. Средней степени – площадь отслойки ¼-1/2, гематома 500-1000мл, резкая боль в животе, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, снижение АД, т/кардия, у плода признаки ВГП, выражен гипертонус матки, локальное выбухание. Тяжелая – площадь более 1/2, гематома более 1л, гибель плода, гемор., болевой шок у женщины, сформировалась матка Кювелера (пропитанная кровью).
АКУШЕРСТВО № 23.

Первородящая 26 лег, поступила в родильный дом с доношенным сроком беременности в связи с умеренными кровя­нистыми выделениями из половых путей, появившимися с началом родовой деятельности.

1.ДЗ: 1 период, латентная фаза родов в срок. Тазовое предлежание плода. Полное предлежание плаценты. ОФПН, субкомпенсированная форма. ОВУГП легкой степени. ОАА.

З. По Жорданиа: ОЖ*ВДМ= 3685; По Джонсону: (ВДМ-11)х125= 4185; По. Ланковецу = (ОЖ+ рост + ВЕС + ВДМ) х 10. По Якубовой: (ОЖ + ВДМ)х100/4= 3350; среднее = 3728.

4.ОАА-ВМК

5. Малоэласгичная ткань плаценты не может растягиваться при сокращении матки, разрыв маточно-плацентарных сосудов, кровотечение.

6. наблюдение женщины с ПП после 24 нед в стационаре 2-3 ст риска. При отсутствии кровотечения беременность пролонгируют до 36-37 нед. Введение спазмолитиков, токолитиков. Хирургическая коррекция кисетный шов на ШМ в 16 нед. При наличии кровотечения гемостатические средства (викасол, трансамин, этамзилат натрия), при кровотечении лечим 3-7 дней, эффекта нет – родоразрешение. Показания к КС: полное ПП и начавшееся кровотечение, повторное кровотечение превышающее 200мл, одномоментная кровопотеря 250мл и более, сочетание небольшой кровопотери с анемией у матери и ВУГП, сочетание неполного ПП с поперечным, косым положением плода, крупным плодом, ОАА. ИТ д/б начата до операции (у женщины гиповолемия). Показания к консервативному ведению родов: полная готовность к ИТТ, хорошая родовая деятельность – ранняя амниотомия (чтобы головка прижала плаценту), если схваток нет амниотомию не проводить. Полное исключение родостимуляции. При рождении плода профилактика кровотечения введением метилэргометрина. 3 период вести активно, ручное отделение и выделение последа, ревизия стенок матки. В раннем послеродовом периоде профилактика гитонических кровотечений введением утеротоников.

7.Гипотон кровотеч, гибель плода.

8. Да, нужна была дородовая госпитализация.

Диф.диагноз: ПОНРП (всегда боли, наружное кровотечение не всегда, а при ПП болей нет), патология ШМ (эрозии, полипы), разрыв варикозных узлов влагалища и ШМ, разрыв сосудов пуповины при е оболочечном прикреплении.
АКУШЕРСТВО № 24.

В приемное отделение доставлена первобеременная на сроке 37 недель. С детства страдает пиелонеф­ритом, последнее обострение было во время беременности на сроке 28 недель.

1.ДЗ: Сочетанный гестоз, тяжелой степени при беременности 37 недель. Эклампсия. ХФПН, субкомп. форма. СЗРП. Хр. пиелонефрит, обострение. ХПН₀.
2. УЗИ почек, общеклинические исследования, БХ, резус, гр.крови, коагулограмма, УЗДГ.

3. Отеки, увеличение АД, подергивание мышц.

4. Удовлетворительное.

5. Срочное родоразрешение методом КС. Нейролептаналгезия (дроперидол 4 мл., промедол 1мл. сибазон 2 мл., пипольфен 2 мл. = все на 5% глюкозе ли физ.р-ре в\в), повторное проведение возможно не ранее чем через 4ч в половинной дозе. Гипотензивная терапия (верапамил, клофелин, нефидипин, Ганглиоблокаторы), сернокислая магнезия, диуретики под контролем ЦВД, диуреза, АД. ИТ - каллойды забирают жидкость из тканей и восстанавливают объем крови – альбумин, протеин, гидроксиэтилированный крахмал и его препараты (стабизол, рефортан, волекам), реополиглюкин. Каллойды:кристаллойды=2:1. Объем инфузии до 1,5л тяжелая степень, до 2-2,5л при эклампсии. Скорость инфузии не более 150мл/ч); магнезия нагрузочная доза 10мл. преднизолон 30мг. нормализация реологических и коагуляционный свойств крови (милдронат, курантил, трентал); нормализация сосудистой проницаемости (липостабил, эсенциале – стабилизаторы мембран, для улучшения фетоплацентарного кровотока (генипрал, партусистен, бриконил), а также для плода – трентал, актовегин 160-200мг, кокарбоксилаза, рибоксин).

6. Кровоизлияние в мозг. ПОНРП; отслойка сетчатки, ОПН, ОпечН, ОДН, ОССН, гибель плода.

7. Не было госпитализации (ДС можно лечить прегестоз, отеки).
АКУШЕРСТВО № 25.

Первобеременная 24 лег госпитализирована в обсервационный роддом с беременностью сроком 37 недель и с жалобами на схваткообразные боли в животе, обесцвеченный кал, мочу тёмного цвета.

1.жен. — ср.ст.тяж., плода - удов.

2. ДЗ: Острый ВГ, активность 2. 1 период, латентная фаза родов на сроке 37 нед. ОФПН, субкомп. форма.

3Маркеры, УЗИ абд и акушерское, коагулограмма, консультация инфекциониста.

4. НЕLLР синдром, ОЖГ, обострение бактериального холецистита.

5. 1 п-д – профилактика затяжных родов (амниотомия), адекватное обезболивание, лечение ФПН. 2 п-д – перинатальная эпизиотомия. 3 п-д – профилактика кровотечения.

6. Инфицирование, кровотечения, ОпечН, печ кома. В 1 пер, чтобы не было безводного пер., затяжных родов, проф. ВУГП, род. слаб., ПОНРП — амниотомия при открытии более 4 см в акт фазу; во 2 пер. – перинео- эпизиотомия, проф. кровот.; в 3 пер.

- с иглой в вене, метилэргометрин, готов. к ручному отд.

7. Прививки, гамма- глобулин, профилактика кровотечения.
АКУШЕРСТВО № 26.

Первобеременная 25лет доставлена в приёмный покой многопрофильной больницы с беременностью сроком 26 недель и с жалобами на резкую боль в поясничной области.

1. Матери - сред степени, плода – удов.

2. ДЗ: Острый правосторонний пиелонефрит при беременности 26 нед. Угроза прерывания беременности на сроке 26 нед. Гестационная анемия легкой степени. ХФПН субкомп. форма.

3. УЗИ почек, мочевина, креатинин, проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, консультация уролога, окулист – глазное дно, посев мочи.

4. Остеохондроз, гломерулонефрит, цистит, гестоз.

5. Госпитализация в отделение патологии беременных. Позиционная терапия: больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в положении на здоровом боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник. Восстановление пассажа мочи под контролем УЗИ, катетеризация почечных лоханок, следующий этап – чрезкожная пункционная нефропиелостомия. В случае неэффективности проводят щадящие операции – декапсуляцию почки, нефростомия. АБ терапия с учетом чувствительности (полусинтетические пенициллины: ампициллин, оксациллин, ампиокс; ЦС (цепорин) линкомицин, нельзя – канамицин, гентамицин) в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). ИТ с целью детоксикации. Спазмолитики платифилин, но-шпа. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил), седативные препараты, витамины.

6. Угроза, гестоз, инфицирование плода, ОпечН, ОПочН, преждевременные роды, гипоксия плода, высокий риск перинатальной смертности, послеродовые гнойно-септичские заболевания, м/б врожденный внутриутробный везикулез.

Степень риска: 1 (мин) – неосложненный пиелонефрит, 2- хр. пиелонефрит до беременности, 3- с нарушением функции почек, единственной почки.
АКУШЕРСТВО № 27.

Первобеременная 22 лет доставлена в отделение патологии по поводу угрожающих преждевре­менных родов на сроке 35-36 нед. Заболела накануне вечером, когда среди полного здоровья появились боли в верхних отделах живота, тошнота.

1.ДЗ: Острый аппендицит при беременности на сроке 35-36 недель.

2. острый холецистит (тошнота, рвота, боли, см БХ, билирубин, печеночные ферменты, УЗИ), панкреатит, пиелонефрит (нет изменений в моче), угроза (матка в нормотонусе, зев закрыт).

3. Михельсона - усиление болей в правой подвздошной области при положении беременной на правом боку. Брендо - боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки или усиление болей при смещении матки вправо.

4. Увеличенная матка смещает аппендикс.

5. Эпидуральная или в/в анестезия. Проф-ка преждевременных родов до операции –седативные, спазмолитики, витамин Е, после операции магний В₆. Разрез по Волковицу по прямым мышцам живота. После операции АБ терапия, планируем роды в срок. Если вступает в роды после операции – бандаж, роды через ЕРП.

6. Профилактика гипоксии, преждевременных родов.
АКУШЕРСТВО № 28

Повторнородящая 36 лет поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живо­та, появившиеся 1 час тому назад, озноб, повышение температуры тела до 39° С.

1.ДЗ: 1 период, латентная фаза преждевременных родов на сроке 36 недель. ПИОПВ (48ч). Эндометрит в родах. Осл.: Септический шок 2 ст. (ШИ=1,5). ХФПН, декомпенс. Внутриутробная гибель плода.

2. Общеклинические. УЗИ, фетомониторинг.

4. Септический шок 2 ст.

5. Интранатальная гибель плода.

6. Нижнесред ЛТ. КС, экстирпация с трубами, дренирование. ИТТ, десенсибилизирующая терапия, ГКС (лечим септический шок). Операция по Паро (на малых сроках) матку извлекают сразу.

7. Перитонит, спаечная болезнь, паралитическая КН, ОПН, ОпечН, ДВС, абсцесс.

Септический шок – внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функции жизненно важных систем (доставки и потребления О2), вседствии патогенного действия м/о. 3 фазы развития: 1 – теплая, гипердинамическая, гипотензивная фаза, характеризуется повышением температуры тела до 38-40, лицо красное, озноб, т/кардия, снижение АД; 2 – поздняя, холодная, гиподинамическая фаза характеризуется СС субнормальной температурой, геморрагиями, кожа на ощупь холодная, влажная, падение АД, цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия; 3- финальная фаза, необратимый шок – падение АД, анурия, респираторный-дистресс синдром, кома. Тактика – лапаротомия, экстирпация матки с трубами, ревизия и санация брюшной полости, дренирование. ИТТ (коллойды:кристаллойды=1:2, т.к. проводим детоксикацию), ГКС (преднизолон 90-120мг, АБ меняем на другие широкого спектра действия, антигипоксанты (рибоксин, пирацетам), вазопрессоры (допамин), ИВЛ (если есть показания, либо кислородную маску), десенсибилизирующая терапия, ингибиторы протеаз, плазмоферез ранее назначение, ГБО, УФОК, гепарин 20-60 тыс. ЕД.

Преждевременные роды – ранее 37 нед.
АКУШЕРСТВО № 29

Первобеременная 26 лет в течение суток находилась в палате патологии по поводу гестоза тяжелой сте­пени на 36 неделе беременности. I час тому назад появились резкие распирающие боли в животе.

1.Дз: ПОНРП тяжелой степени. ОФПН, деком форма. Внутриутробная гибель плода. Геморрагический шок 2ст (ШИ-1,2). ДВС. Фон - Гестоз тяжелой степени.

2. ОАК, ОАМ, коагулограмма, УЗИ.

4. Антенатальная гибель плода.

5. Гестоз

6. Экстренное КС,ИТТ в центральную вену или 2 периферических. Оцениваем состояние матки. Матку сохраняем если ее функция сохранена, удаляем при развитии ДВС, гипо- атонии. Профилактика гипо- атонических кровотечений – метилэргометрин, окситоцин, ДВС – ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал), дицинон, милсевен. После операции продленная ИВЛ, т.к. гипоксия усугубляет ДВС и ПОН.

7. Интраоперационно ДВС, матка Кювелера -экстирпация, перевязка внутренней подвздошной арт, дренирование через культю влагалища. Гнойно-септические осложнения.

Клиника ПОНРП: боль (инбибиция матки кровью, раздражение брюшины), наружное внутреннее кровотечение, гипертонус матки (давит гематома, матка сокращается). Легкая степень – площадь отслойки не более ¼, не более 700мл, клиника скудная, гипертонус матки, тяжесть в нижних отделах живота. Средней степени – площадь отслойки ¼-1/2, гематома 500-1000мл, резкая боль в животе, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, снижение АД, т/кардия, у плода признаки ВГП, выражен гипертонус матки, локальное выбухание. Тяжелая – площадь более 1/2, гематома более 1л, гибель плода, гемор., болевой шок у женщины, сформировалась матка Кювелера (пропитанная кровью).
АКУШЕРСТВО № 30

Повторнородящая с ОАА (3родов и 2 мед. аборта, 1 поздний самопроизвольный выкидыш на 24 неделе гестации, осложнившийся эндометритом).

1. ДЗ: Ранний послеродовый период после родов в срок крупным плодом. Атоническое кровотечение. Руч­ная ревизия полости матки. Геморрагический шок 2 ст. (ШИ= 1,1). ОАГА.

2. Воспалительно-дегенеративные изменения в матке, перерастяжение стенок матки (крупный плод).

3. Геморрагический шок 2 ст.

4. Нет.


5. Экстирпация матки, ИТТ (объемом более 20% кровопотери). Ампутация?

6. Гнойно-септические осложнения, кровотечения, ДВС.

2 варианта атонических кровотечений: 1 – кровотечение сначала обильное, матка плохо реагирует на лечебные мероприятия, быстро прогрессирует гиповолемия, падает Ад. 2- кровотечение дробными порциями, периоды сокращения и расслабления матки чередуются, состояние женщины длительно не страдает.

Лечение: 1 этап – кровопотеря 0,6-1% от массы тела, методы рефлекторного воздействия (опорожнить мочевой пузырь, бережный наружный массаж матки, холод, медикаментозные методы – одномоментно 1,0 метилэргометрина на 40% 20мл глюкозы, затем тоже со скоростью 30-40 кап., ручная ревизия полости матки с массажем на кулаке под в/в наркозом, ушивание разрывов наружных половых органов, введение витамино-энергетичсского комплекса (глюкоза, инсулин, аскорбиновая кислота, глюконат Са, кокарбоксилаза), ИТ (каллойды:кристалойды=1:1 или 1:2). 2 этап – кровопотеря 1-2% от массы тела, утеротоники в/в кап (10 ЕД окситоцина или 1мг энзопроста), тампон эфиром в задний свод влагалища, климирование параметриев (по Бакшееву, на ребра ШМ до свода влагалища), ИТТ (+ свежезамороженная плазма), гемотрансфузия при Нв менее 70, Нт менее 25, перфораны + ГЭК. 3 этап – кровопотеря более 2%, все лечебные мероприятия проводят в операционной, как временная мера – пережатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком (по Шмидту), или пальцами (по Бирюкову). Экстирпация матки.

ИТ: каллойды, кристалойды, гидроксиэтилированный крахмал (рефортан, стабизол, хаенс), модифициров. желатина (желатиноль, геллафузин), препараты полиэтиленгликоль, высокомолекулярные декстраны (реополиглюкин), инфузионные антигипоксанты (мофусол), переносчики кислорода (перфторан, меленпол).

Объем вливаний в зависимости от кровопотери : у беременных 8%, у небеременных женщин 7% *массу тела = ОЦК.
АКУШЕРСТВО № 31

Родильница 24 лет, 6-е сутки после родов з срок. При беременности лечилась по поводу генитального хламидиоза, кандидоза.

1.ДЗ: 6 сут послеродового периода. Преждевременное излитие ОПВ. Длительный безводный промежуток (12ч). ОАГА. Острый эндомиометрит специфической этиологии на фоне остатков плацентарной ткани. Инструментальная ревизия полости матки. Септический шок 2ст (ШИ=1.4)

2. Общеклинические, посев крови на стерильность.

3. УЗИ, признаки субинволюции матки, температура.

4. Кандидоз, хламидиоз, остатки плацентарной ткани.

5.Экстирпация матки с трубами, ИТТ, дренирование. ГКС.

6 Гнойно-септические осложнения, перитонит, ОПН, ОпечН, абсцесс, кровотечение, спаечная болезнь.

Септический шок – внезапно возникающее и прогрессирующее нарушение функции жизненно важных систем (доставки и потребления О2), вседствии патогенного действия м/о. 3 фазы развития: 1 – теплая, гипердинамическая, гипотензивная фаза, характеризуется повышением температуры тела до 38-40, лицо красное, озноб, т/кардия, снижение АД; 2 – поздняя, холодная, гиподинамическая фаза характеризуется СС субнормальной температурой, геморрагиями, кожа на ощупь холодная, влажная, падение АД, цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия; 3- финальная фаза, необратимый шок – падение АД, анурия, респираторный-дистресс синдром, кома. Тактика – лапаротомия, экстирпация матки с трубами, ревизия и санация брюшной полости, дренирование. ИТТ (коллойды:кристаллойды=1:2, т.к. проводим детоксикацию), ГКС (преднизолон 90-120мг, АБ меняем на другие широкого спектра действия, антигипоксанты (рибоксин, пирацетам), вазопрессоры (допамин), ИВЛ (если есть показания, либо кислородную маску), десенсибилизирующая терапия, ингибиторы протеаз, плазмоферез ранее назначение, ГБО, УФОК, гепарин 20-60 тыс. ЕД.

См задачу № 12.

Виды излития ОПВ: своевременное (при полном или почти полном открытии ШМ, не менее 8см), раннее (до раскрытия ШМ на 7-8см), дородовое преждевременное (до начала родовой деятельности), запоздалое (во 2 периоде или плод рождается в оболочках).
АКУШЕРСТВО № 32.

Третий период родов у повторнобеременной перворожающей женщины массой 70 кг продолжается 10 мин. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 300 мл, кровотечение продолжается.

1.ДЗ: 3 период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. ОАА.

2.Кровотечение, нет признаков, отделения плаценты: Шредера – если плацента отделилась и опустилась в н/сегмент или влагалище, дно матки поднимается вверх и вправо от пупка (форма песочных часов), Чукалова-Кустнера – при надавливании ребром кисти на надлобковую область при отделившейся плаценте матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу; Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже; Довженко – роженице предлагают дышать глубоко, если при вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась; Клейна – предлагают потужиться при отделившейся плаценте пуповина остается на месте, если не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище, (применительно, не к задаче - наружное выделение последа: способы Абу­ладзе - формируем продольную складку на животе, роженица тужится. Гентера - надавливаем книзу и внутрь кулаками в области трубных углов).

3. 0,5% от массы тела, т.е. = 350 мл.

4. Воспалительно-дегенеративные изменения в матке.

5. от 5 до 30 минут.

6. При отсутствии патологической кровопотери наблюдают за признаками отделения последа в течение 30 мин, при отрицательных признаках и кровопотере достигшей 0,5% показано ручное отделение и выделение последа, при положительных признаках и начавшемся кровотечении ускорить рождение последа наружными приемами, если при этом послед не рождается это спазм внутреннего зева, дать в/в наркоз и попытаться выделить наружными приемами. При неудаче ручное отделение и выделение последа. в раннем послеродовом периоде профилактика кровотечений (1мл окситоцина, 1мл простогландина, либо по 0,5и того и другого в/в кап в течение 1-2ч).

7. Септические осложнения, раннее послеродовое гипотоническое кровотечение, ТЭЛА, матка Кювелера, поздний эндометрит, истинное приращение плаценты (экстирпация матки).

При частичном прикреплении последа всегда кровотечение, признаки отделения последа отрицательные. Плотное прикрепление и приращение последа – результат изменения губчатого слоя в децидуальной оболочке, в результате абортов, выкидышей, большого кол-ва родов, воспалительных заболеваний, дисфункции яичников. В норме базальные ворсины достигают базальной мембраны. Плотное прикрепление – ворсины достигают базальной мембраны, но не прорастают ее, плацента отделяется рукой с трудом. Истинное приращение: плацента accrete – ворсины прорастают базальную мембрану, частично прорастая мышечный слой, при отделении рвется; increta – значительное прорастание мышечного слоя, отделить невозможно; parcreta – прорастает мышечный и серозный слой.
АКУШЕРСТВО № 33

В родильный дом на носилках доставлена женщина при беременности 38 недель. Беременность 12-ая мед. абортов – 8, родов 3.,последние - 2 года назад.

1.Дз: Несостоятельный рубец на матке при беременности 38 недель. Свершившийся (гистопатический) разрыв матки. ОАА. Геморрагический шок З ст. ОФПН, деком. форма. Внутриутробная гибель плода.

2. КС, воспалительно-дегенеративные изменения в матке.

3. Наркоз, экстренная нижнесрединная лапаротомия, КС, извлечение плода, оцениваем состояние матки, экстирпация матки с трубами.

6. ДВС (ингибиторы протеаз, СЗП, гордокс -500-1мл.; этамзилат, вит С = активация агрегации тромбоцитов), перитонит, сепсис, кровотечения гипо- атонические, спайки.

См задачу № 5.
АКУШЕРСТВО № 34

Роженица с ОАА (2 самопроизвольных выкидыша на ранних сроках гестации с последующими инструментальными обследованиями полости матки) находится в третьем периоде родов.

1.ДЗ: 3период родов в срок крупным плодом. Слабость потуг, родостимуляция окситоцином. Частичное плотное прикрепление плаценты. ОАА.

Диф. Диагноз: разрыв родовых путей.

2. Кровотечение, нет признаков отделения плаценты: Шредера – если плацента отделилась и опустилась в н/сегмент или влагалище, дно матки поднимается вверх и вправо от пупка (форма песочных часов), Чукалова-Кустнера – при надавливании ребром кисти на надлобковую область при отделившейся плаценте матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу; Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже; Довженко – роженице предлагают дышать глубоко, если при вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась; Клейна – предлагают потужиться при отделившейся плаценте пуповина остается на месте, если не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище, (применительно, не к задаче - наружное выделение последа: способы Абу­ладзе - формируем продольную складку на животе, роженица тужится. Гентера - надавливаем книзу и внутрь кулаками в области трубных углов).

3. Воспалительно-дегенеративные изменения в матке.
4. 0,5% от массы тела.

5. От 5 до 30 минут.

6. Осмотр родовых путей, убедиться где кровотечение (из матки), ручное отделение плаценты (в\в наркоз, премедикация: промедол, димедрол, пипольфен). Если истинное приращение – эндотрахеальный наркоз, экстирпация матки.

7. Септические осложнения, раннее послеродовое гипотоническое кровотечение, матка Кювелера, поздний эндометрит.

См задачу № 32.
АКУШЕРСТВО № 35

Больная 38 л поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, позывы на дефекацию.

1.ДЗ: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Геморрагический шок 2ст (ШИ 1,4). Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Фон: Хр. двусторонний сальпингоофорит. Втор трубно - перитонеальное бесплодие. ОАА.

2.Воспалительно-дегенеративные изменения в трубах (снижение перистальтики, эластичности).

3. Шок.

4. ОАК соответствует постгеморрагической анемии.

5. Гр.крови, резус, коагулограмма, БХ, почасовой диурез, мочевой катетер, ОАМ (уд. вес), пункция ч/з задний свод влагалища, не сворачивается из брюш полости, УЗИ, положительная реакция с ХГ.

6.Операт лечение - ЛТ, ампутация трубы, ИТТ (1:1, скорость введения 200-250мл/мин), введение спазмолитиков, антигистаминных препаратов, ГКС, эндотрахеальным наркоз. Послеродовый период – продолжить инфузионную терапию в течение 2-4 дней, АБ, обезболивание в течение первых 3х дней, физипроцедуры. Реабилитация репродуктивной функции через 1 месяц после операции, физиолечение, ферменты, гормональная контрацепция, санаторно-курортное лечение. Повторные курсы реабилитации через 3,6,12 месяцев после операции.

Эктопическая беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта: периодические приступообразные боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу, иногда в область ключицы, плечо, лопатку; обморочное состояние, общая слабость, головокружение, сомнительные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей темно-коричневого цвета, постепенное нарастание анемии, бледность кожи, слизистых, цианоз губ, болезненность влагалищного исследования, при смещении ШМ, увеличение матки, несоответствие предполагаемому сроку беременности, размягчение ее, повышенная подвижность («плавающая матка»), наличие болезненного ограниченного подвижного опухолевидного образования овойдной формы в области придатков матки, тестоватой консистенции, без четких контуров, уплощение или выпячивание и болезненность заднего или заднебокового свода влагалища.
АКУШЕРСТВО № 36

В гинекологическое отделение из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту, озноб.

1. ДЗ: Гнойное правостороннее тубоовариальное образование с перфорацией в прямую кишку. Острый эндометрит неутонченной этиологии на фоне ВМК. Разлитой перитонит.
Обоснование: эндометрит - ВМК, округлое, мягкое, болезненная матка. Перфорация - позывы на мочеиспускание, дефект до 0,5 см.

2.ОАМ, ОАК, электролиты (К, Nа, Сl), БХ, коагулограмма, группа крови и резус фактор, ЭКГ, мазок на микрофлору и чувствительность к а\б, ЭКГ, УЗИ.

3. ИТТ, детоксикация, а\б, десенсибилизирующая терапия. Оперативное лечение с предоперационной подготовкой, нужен проктолог (хирург).

4. а). Предоперационная подготовка 2 часа (снижение риска послеоперационных осложнений, септического шока,
устранение дисметаболических нарушений), б). Оперативное лечение: ЛТ. экстирпация матки с правыми придатками и левой трубой, дренирование брюшной полости (2 дренажа в подвздошные области), наложение двуствольной стомы.

6. Перфорация, кровотечение, воспаление, септический шок, ДВС.

См задачу № 12.
АКУШЕРСТВО № 37

Больная 37л поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из полов путей, схваткообразные боли.

1.Гиперполименорея - обильные длительные.

2. Связаны с рождением субмукозного узла.

3. Гистероскопия, гистерография, УЗИ (трансвагинальное).

4. ДЗ: Субмукозная миома матки, рождающийся субмукозный узел. Хр. постгеморрагическая анемия ср ст тяж.

5.Не было показаний для повторных выскабливаний, гормональной терапии, т.к. показано хирургическое лечение.

6. Если основание не более 2см, консервативно (трансвагинально), при широком основании радикальная операция - надвлагалищная ампутация матки. Послеоперационный период АБ, если матку оставили гормональная терапия (гестагены: прогестерон в/м 10мг, норколут 10мг в сут).
АКУШЕРСТВО № 38

Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза 12 лет. В анамнезе одни роды.

1.Метаболические нарушения, которые приводят к развитию опухолей.

2. Смертельный квартет.

4. ДЗ: Аномальное маточное кровотечение в постменопаузе. Рак эндометрия. Фон.:Диэнцефальный синдром. Болезнь Иценко-Кушинга. Ожирение 2 ст. Сахарный диабет 2 тип.

Артер гипертензия 2 стадии. 1

Прим: Болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм): повышение АКТГ, кортизола, альдостерона, андрогенов- кожа груди и спины багрово - цианотичной окраски, акроцианоз широкие стрии красно-фиолетового цве­та на груди, животе, внутренней поверхности плеч; атрофия мышечной ткани, гнойничковые высыпания на коже (вторичный ИД), гипертрихоз. Ожирение, АГ. Кардиопатия (т.к. метаболические нарушения). Остеопороз. Нарушение психики (эмоциональные расстройства), половые расстройства.

5. Общеклинические. Лечебно-диагностическое выскабливание (особенно углы) + гистология.

6. От гистологии: если рак то экстирпация по Вергейму.
АКУШЕРСТВО № 39

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли по всему животу, температуру до 39 градусов. рвоту.

1.Осложнение ВМК - воспаление.

2. Перитонит, дегидратация.

4. ДЗ: Эндометрит на фоне ВМК. X.сальпингоофорит на фоне ВМС, обострение. Пелъвиоперитонит.

5. Не показана.

6. Нет, не используют инвазивные процедуры.

7. Удаление ВМС. Детоксикация, а\б (аминогликозиды, цефалоспорины; фторхинолоны + аминогликозиды, имидазолы: метрогил, метронидазол). Наблюдение за состоянием. При отрицательной динамике оперативного лечения.

См задачу № 12.
АКУШЕРСТВО № 40

Машиной скорой помощи доставлена больная 15 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, возникшие в дни ожидаемой менструации.

1.Заб крови (лейкоз, тромбоцитопения, патология ССК).

3. Расширенный ОАК, ВСК, ДК, ретикулоциты, группа крови, резус фактор, ОАМ, ЭКГ, белковые фракции, консультация гематолога, влагалищное исследование (осмотр шейки, слизистой влагалища, мазок на АК, с/п лобного зеркала, детского зеркала).

4. ДЗ: Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода. Осл. Xр. постгеморрагическая анемия легкой ст.тяж.

5. Леч-охран режим. Негормональная остановка кровотеч - средства, повышающие сосудисто -
тромбоцитарный гемостаз дицинон, викасол, Са-глюконат, седативные средства (антидепрессанты, транквилизаторы
по показаниям). Холод на низ живота, витамины. АТФ. Антигипоксанты - кокарбоксилаза. Фитотерапия кошачьи лапки, тромбоцит масса.
Средства сокращающие матку, гипосенсибилизирующая терапия. Гормоны КОКи - нон-овлон, овидон-Рихтер, анавлор, овулен по схеме: 1 день 3-6 т., 2 день снижение на 1\3 до 1 т. в день до 25 дня). Препараты железа - гемостимулин, феррокаль, ферроплекс. ор-феоон, конферон.

Синестрол до 21 дня, во 2 фазу гестагены. Для регуляции цикла КОК на 3-6 циклов.

Лечение: 1) охранительный режим, госпитализация, режим сна и бодрствования, рациональная диета, снятие психо-эмоционального напряжения. 2) негормональная гемостатическая терапия проводится 3-5 дней, при + эффекте продолжительность до 7 дней: утеротоники, алкалоиды спорыньи (эрготан, эрготамин), окситоцин 0,5мл в/м 3-4 р/д, хлорид или глюконат Са 10% в/в, АО (нормализуют гемостаз, повышают тонус миометрия): АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, средства повышающие свертываемость крови: дицинон, этамзилат натрия, ПАМБА, адроксон, трансфмин, вит. К, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, вит. Е, В1, В6, В12); 3) гормональный гемостаз – эстрагены, эстроген-гестагены. Эстрогены (синестрол, микрофолин 10 тыс. ЕД каждые 1-2ч до остановки кровотечения, при существенном снижении кровянистых выделений суточную дозу уменьшают до 2/3 от предыдущей вводя до 21 дня. С 16 по 25 день добавляют гестагены (дюфастон, норколут, оргометрил 10мг/день, прогестерон 1% 1,0 в/м №10, 1,0 2% в/м ч/з день №5). КОК начинают с 3-6 таб/день (нановлон, ановлар, овулен, овидон-Рихтер) при снижении кровянистых выделений дозу уменьшаем на 1 таб/день, доводим до 21 дня по 1 таб., затем отменяем. Последующие циклы КОК применяем с контрацептивной целью с 5 по 25 день. !Гемостаз гестагенами не проводим из-за опасности усиления кровотечения. 4) хирургический гемостаз – лечебно-диагностическое выскабливание (длительное обильное кровотечение, Нв менее 70, Нт менее 25, безэффективность терапии, подозрение на органическую патологию).
АКУШЕРСТВО № 41

Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, кашель, увеличение живота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи.

1.ДЗ: Опухоль левого яичника.

2. УЗИ малого тата (структура, размер, характер образования, связь с другими органонами малого таза), общеклинические: рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, пунктат асцитической жидкости на БК, ФГДС (метастазы), УЗИ щитовидной железы, маммография, УЗИ молочных желез, КТ, ректороманоскопия, ирригоскопия, биопсия.

3.Субмукозный узел миомы матки, ТОО, эндометриоз яичников, другие опухоли яичника, кистомы (менее болезненные, редко дают асцит, асцит дают папиллярные кистомы), воспалительные тубоовариальные опухоли (анамнез, эффект от противовоспалительной терапии), туберкулез придатков матки, множественная миома.

4. Триада Мейгса: асцит, гидроторакс, анемия.

5. Да.

6. Хирургическая - овариоэктомия слева (резекция левого яичника с другой стороны с целью уточнения наличия оча­гов).

Рак яичника: первичные- возникают на «здоровом» яичнике, вторичные – малигнизация кистом, третичные – метастазы (ЖКТ, молочной железы, щитовидной железы) – метастаз Крукенберга.

Стадии: 1 – процесс ограничен яичниками, 1А – одним яичником, 1Б – два яичника, асцита нет, 1С – один или два яичника, есть асцит; 2 – процесс поражает оба яичника, распространяется на малый таз, 2А – трубы и матку, 2В – матку и тазовую брюшину, 2С – 2А+2В+асцит, 3 – метастазы за пределами малого таза по висцеральной и париетальной брюшине + большой сальник, 4 - + отдаленные метастазы.

Лечение: 1- хирургическое – ампутация или экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, 2- химиотерапия (5-фторурацил, метотрексат, винкристин), 3- лучевая дистанционная терапия, 4- гормональная терапия (андрогены, гестагены) малоэффективна. При 1ст – операция + химиотерапия, либо операция + лучевая терапия, 2ст – при асците предоперационная химиотерапия, затем операция, а потом лучевая терапия, 3-4ст – по возможности хирургическое лечение для снижения опухолевых масс, химио и лучевая терапия.
АКУШЕРСТВО № 42

Машиной скорой помощи в приемное отделение доставлена больная 16 лет с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, больше справа, возникшие 3 часа назад после за­нятий аэробикой, тошноту.

1.ДЗ: Перекрут ножки дермоидной кисты правого яичника. Обоснование: клиника (осмотр), анамнез.

2. Коагулограмма, БХ, группа крови, резус, лапароскопия.

3. Острый аппендицит, почечная колика, апоплексия яичника, прервавшаяся эктопическая беременность, пиовар, сальпингит, холецистит.

4. Задержка стула, диарея, дизурия.

5. Хирургическое лечение – овариоэктомия с экспресс биопсией (лапароскопически) или резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Дермоидная киста относится к герминогенным (тератоидным) опухолям, в состав входят производные всех 3 зародышевых листков. Чаще односторонняя, неоднородной консистенции, толстостенное, поверхность гладкая, чаще встречается у молодых женщин и девочек, имеет длинную ножку, рано дает перекрут. Псевдомуцинозная кистома – чаще в пожилом возрасте, м/б одно- и двусторонней, многокамерная, бугристая, тугоэластической консистенции, содержит муцин, м/т достигать гигантских размеров. Паппилярная кистома – чаще двусторонняя, многокамерная, не достигает больших размеров, рано дает асцит, быстро малигнизируется, сосочки имеют вид цветной капусты, 2 вида роста: инвертирующий (в полость кистомы), эвертирующий (в брюшную полость). Простая серозная кистома – чаще односторонняя, круглая, однокамерная, тугоэластической консистенции, с прозрачным содержимым, имеет ножку, размеры вариабельны.

Кисты яичника – возникают при гормональных сдвигах, воспалительных процессах, когда фолликулы или желтое тело своевременно не лопаются, а длительно существуют, избыточно накапливая секрет, т.е. образуется киста. Кисты желтого тела часто возникают во время беременности, а после прерывания быстро редуцируются. Представляют собой чаще однокамерные односторонние образования, тугоэластической консистенции, содержимое светлое гомогенное. При бимануальном исследовании в области в области придатков матки находят опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненное, диаметром не более 8-10см.
АКУШЕРСТВО № 43

Больная 46 лет предъявляет жалобы на увеличение живота, снижение аппетита, похудание, чувство тяжести, распирания внизу живота.

1.ДЗ: Двусторонняя опухоль яичников. Миелотоксическая анемия легкой степени тяжести.

2. УЗИ малого таза (структура, размер, характер образования, связь с другими органонами малого таза), общеклинические: рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, пунктат асцитической жидкости на БК, ФГДС (метастазы), УЗИ щитовидной железы, УЗИ молочных желез, маммография, ректороманоскопия, ирригоскопия, биопсия.

3. Папиллярная, Т-лютеиновая опухоли яичников.

4. Болевой синдром, нарушение функции соседних органов.

6. Зависит от того какой это первичный или метастатический рак, первичный - удалить, зависит от стадии.

См задачу № 41.
АКУШЕРСТВО № 44

Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, рези при мочеиспуска­нии, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет с 16 лет вне брака, нерегулярно, от беременности не предохраняется.

1.ДЗ: Острый двусторонний сальпингоовофорит, неуточненной этиологии. Соп.: Хр. цервицит. Осл.: Острый пельвиоперитонит.

2. Нерегулярная полов жизнь, не предохраняется.

3. УЗИ малого таза, моча катетером, мазки (культуральное, бактериоскопия), БХ, коагулограмма, гр. крови, РВ, ВИЧ. Минимум З микроскопических мазка (боковая стенка влагалища, уретра, цервикальный канал, прямая кишка), посев на гонококк, чувствительность к АБ.