биоэтика 5. Жизнь как ценность этические проблемы трансплантации органов и тканей1 Биоэтические проблемы трансплантологии
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 1 Биоэтические проблемы трансплантологии Миллионам людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни, но она же породила ряд новых непростых моральных, юридических и социальных проблем. До сих пор она является средоточием современных биоэтических проблем, в которых теснейшим образом переплетены этические противоречия, связанные с высоким стремлением спасти угасающую человеческую жизнь зачастую за счет чужой смерти. К основным биоэтическим проблемам трансплантологии относятся: коммерциализация и криминализация этой отрасли медицины, связанная с дефицитом донорских органов; констатация смерти человека по критериям смерти мозга; эксплантация (изъятие) органов или тканей у трупа или у живого донора распределение донорских органов. 1. Трансплантология: история и современность Трансплантация – биомедицинская технология замещения поврежденных или отсутствующих органов и (или) тканей собственными органами, тканями или взятыми из другого организма. Попытки осуществить пересадку органов или тканей (например, переливание крови) известны достаточно давно. В Италии в музее св. Марка есть фреска XV в. с изображением как святые III-го века Косма и Дамиан приживляют дьякону Юстиниану ногу недавно умершего эфиопа (рис. 1). Рис. 1. Косма и Дамиан пересаживают больному ногу от умершего мавра Хайме Уге, 1459-1460 гг. ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 2 История научной трансплантации начинает свой отсчет с XIX века. До начала 60-х годов ХХ века трансплантология оставалась областью экспериментальной хирургии. Большой вклад в развитие трансплантологии был внесен выдающимся советским хирургом, ученым-экспериментатором В. П. Демиховым, (1915- 1998) который в 60-х годах заложил основы новой отрасли медицины (рис. 2). Рис. 2. В. П. Демихов и результат его сенсационной операции Вдохновленный смелыми экспериментами В. П. Демихова, южно- африканский хирург К. Барнард в 1967 году осуществил первую в мире пересадку донорского сердца от человека человеку, ставшую мировой сенсацией, даже несмотря на то, что реципиент умер через 18 дней после трансплантации из-за инфекции (рис. 3). ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 3 Рис. 3. К. Барнард В течение последующего 1968-го года была проведена уже 101 подобная операция. В 70-80-х годах ХХ века трансплантология вышла на уровень клинической практики. В России первая пересадка донорского сердца сделана академиком В. И. Шумаковым (в 1987 г. в центре трансплантологии и искусственных органов, который теперь носить его имя). Сегодня трансплантация – одна из самых наукоемких и динамично развивающихся современных медицинских технологий восстановления здоровья и продления жизни больных при тяжелых формах сердечной, почечной, печеночной и легочной недостаточности. При этом это сфера острейших этических конфликтов. Виды трансплантации В зависимости от типа донора выделяют разные виды трансплантации: аутотрансплантация – пересадка в пределах одного организма; аллотрансплантация – пересадка органов и/или тканей от организма того же вида, например, от человека к человеку; изотрансплантация – пересадка от генетически идентичного организма, например, от одного близнеца к другому близнецу; ксенотрансплантация (или межвидовая трансплантация) – пересадка органов и/или тканей животных (иммунологически близких – свиньи или высших приматов) человеку. Активно развиваются альтернативы указанным видам трансплантации, связанные с разработкой искусственных органов, или с «выращиванием» необходимых пациенту органов и тканей с помощью технологий на основе ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 4 стволовых клеток пациента и каркаса из трупных донорских органов. Первые удачные попытки трансплантации стволовых клеток в кардиологии, ортопедии и травматологии подтверждают перспективность этих разработок. Практическая трансплантология стоит на пороге широкого использования клеток, тканей и органов от генетически модифицированных животных (свиней). В организме таких животных вырабатываются белки, предотвращающие поражение пересаженного органа иммунной системой человека. Однако мировое сообщество относится к ксенотрансплантации настороженно, органы животных для пересадок человеку не используются. Первая причина – сохраняющиеся высокие риски иммунного отторжения ксеноорганов. Вторая – риск межвидовой передачи инфекций (например, ретровирусов) от животного-донора человеку-реципиенту, у которого не имеется естественных механизмов защиты от таких инфекций, и возможности запуска пандемий с непредсказуемыми последствиями. В Европе на несколько лет наложен мораторий на проведение ксенотрансплантаций. В настоящее время практически единственным источником биосубстратов для пересадки человеку, по-прежнему, остается живой либо умерший человек. Современная медицина стоит перед проблемой дефицита донорских органов и вынуждена разрабатывать различные решения данной проблемы, среди которых: мультиорганное донорство, совершенствование способов консервации органов, либерализация критерия «смерть мозга», создание международных и иных корпораций по заготовке и обмену органами, более широкое использование живых доноров (не родственников). 1.1. Этико-правовые аспекты коммерциализации и криминализации трансплантологии Зависимость трансплантологии от донорства (трупного донорства или органов живых доноров) порождает множество этических и правовых проблем, сгруппированных в четыре основных блока. Рассмотрим более подробно. Международные документы и законодательства большинства стран наложили запрет на покупку и продажу человеческих органов. Однако в рядке стран (Гондурас, Гватемала, Китай, Парагвай и др.) этот запрет нарушается. В Китае в 1984 г. острая проблема дефицита донорских органов решается в соответствии с законодательством путем «разбора» на донорские органы и тел казненных заключенных. Такая практика подогревает и нелегальный экспорт донорских органов. Несмотря осуждение практики китайских трансплантологов международной правозащитной организации «Международная амнистия», она продолжает существовать по настоящее время. ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 5 Международное сообщество встревожено практикой коммерческих сделок с дефицитными донорскими органами. Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд этических документов, осуждающих куплю- продажу человеческих органов для трансплантации («Заявление о торговле живыми органами» (1985 г.), «Декларация о трансплантации органов» (ВМА, 1987 г.), «Декларация о трансплантации эмбриональных тканей» (1989 г.), «Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» (1994 г.)). Купля-продажа донорских органов запрещена и международным, и российским законодательством (ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), Статья 15). Этическое основание данного запрета: человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека. Органы и ткани, превращаясь в «биологические материалы», не должны становится средством коммерциализации. Они – часть человеческого организма и не соответствуют понятию вещи, следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом купли-продажи. Тем не менее, подобные сделки и отношения существуют. В условиях глобального (и нарастающего) дефицита донорских органов трупное донорство исчерпывает свои возможности, но есть немало живых доноров, желающих предложить свои органы на возмездной основе, и медицинское сообщество даже всерьез обсуждает вопрос о легализации торговли донорскими органами. 1.2. Констатация смерти человека по критериям смерти мозга: этические принципы Констатация смерти – необходимая предпосылка забора органов. Под влиянием целей и задач трансплантологии сформировалось понятие «смерть мозга». Среди специалистов его трактовки неоднозначны, но подавляющим большинством стран мира, в том числе и Россией, смертью мозга считается гибель всего мозга (с корой, полушариями и отделами, включая ствол). Смерть мозга – это ятрогенное заболевание, так как развивается благодаря вмешательству медицинского персонала в естественный процесс умирания. Хотя критерий смерти мозга принят в медицине, его восприятие в общественном сознании сопряжено с противоречивостью традиционным представлениям людей о сердце, как основе жизнедеятельности человека. В некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Принципы диагностики «смерти мозга». ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 6 Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех условий или этических принципов: принцип единого подхода: одинаковый подход к диагностике вне зависимости от того, станет ли пациент потенциальным донором. принцип коллегиальности: обязательное участие в диагностике нескольких врачей (минимум – трое). Это позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений. принцип организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации. Первая бригада – только констатирует «смерть мозга», вторая – только проводит забор органов и третья – бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, никогда не пересекающимся. Недопустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Все участники процедуры должны отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары «донор-реципиент» не имеет преимущественного права на жизнь. Недопустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других. 1.3. Эксплантация органов или тканей у трупа Основной источник органов и тканей для трансплантации – трупное донорство. Существуют следующие виды юридического регулирования посмертной эксплантации органов/тканей: рутинное изъятие: осуществляется, исходя из интересов и потребностей государства, т.к. тело человека после смерти признается собственностью государства. Так было в советской системе здравоохранения с 1937 г. до 1992 года. В современном обществе рутинное изъятие утратило свою правомерность. презумпция согласия («предполагаемое/неиспрошенное согласие»): если прижизненно не было оформлено или четко высказано несогласие с возможностью донорства органов/тканей, то это означает автоматическое согласие. Презумпция согласия положена в основу действующего в нашей стране ФЗ «От трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992), а также в законодательства ряда европейских стран. ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 7 презумпция несогласия («испрошенное согласие»): изъятие органов/тканей возможно только в случае прижизненного согласия донора, либо (после его смерти) – согласия родственников, документально оформленного («карточка донора»). Действует в США, во многих европейских странах. Обе презумпции имеют свои «плюсы» и «минусы». С точки зрения этики, наиболее приемлемой все же следует признать принцип «презумпции несогласия». В этом случае максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти. Добровольное прижизненное согласие донора – условие нравственной приемлемости и правомерности эксплантации. В настоящее время в России рассматривается новый законопроект о трансплантации, который должен вступить в силу к 2015 году. Согласно новому закону, россияне могут при жизни заявить о своём согласии или несогласии на посмертное извлечение органов. Отсутствие такого заявления будет рассматриваться как «согласие по умолчанию». Т.е. меняется презумпция, и все потенциальные доноры должны прижизненно выразить свое согласие. С этой целью в России будет создана база данных, содержащая список граждан, желающих пожертвовать свои органы после смерти для трансплантации, и список противников такой процедуры. 1.4. Эксплантация органов или тканей у живого донора Несмотря на ситуацию морального конфликта с принципами «не навреди» и «делай благо», ВОЗ признает, что для трансплантации могут быть использованы органы (как правило, парные) живого донора при соблюдении этических и правовых условий. Этическим основанием такого вида трансплантаций является представление о донорстве как добровольной, бескорыстной и безвозмездной жертве своему ближнему. Идеологической основой эксплантации органа (или его части) у живого донора является сопряжение минимизации донорского риска и получение высококачественного трансплантата. Эти оперативные вмешательства имеют свои особенности: операция проводится у здорового человека; риск развития операционных осложнений влечет за собой угрозу для жизни и здоровья сразу двух людей – донора и реципиента. Поэтому, и донор, и реципиент рассматриваются как пациенты. По общему правилу, живые доноры должны быть совершеннолетними, дееспособными и находиться в генетической, правовой ли эмоциональной связи со своими реципиентами (исключение составляет случаи пересадки костного мозга). Донорство при жизни этически приемлемо при наличии информированного (о рисках, последствиях) добровольного согласия. ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 8 В отечественном законодательстве забор органов у живых доноров регулируется ФЗ «О трансплантации органов и тканей» (1992). 1.5 Принцип справедливости в трансплантологии Принцип справедливости в распределении дефицитного ресурса (в данном случае донорских органов) связан с выработкой справедливых критериев распределения. Главный критерий справедливого распределения донорских органов (оправданный с медицинской точки зрения) – степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. Если донорский орган подходит нескольким реципиентам, то действует второй критерий – степень тяжести реципиента. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается. Если донорский орган подходит двум реципиентам, находящимся в одинаково критическом состоянии, то действует критерий очерёдности – длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Оценки биоэтических проблем трансплантации тяготеют к двум позициям – либеральной и консервативной. 2.1. Либеральный подход к проблемам трансплантологии Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие «анатомические дары». Слово «донор» буквально означает «даритель». «Дарственность», т.е. безвозмездность «анатомических даров» исключает возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса «дарения». Либеральная биоэтика представлена и попытками объединения «экономической выгоды» и «гуманности». Широко известно предположение, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить богатые дельцы, обеспечит донорам стран «третьего мира» нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. Понятие «дарение органов», которое становится новым символом взаимной заботы, любви и спасения жизни, но, по сути дела, просто представляет собой современную трансформацию традиционной религиозной идеи жертвенности. 2.2. Консервативный подход к проблемам трансплантологии Все мировые религии сохраняют почтительное отношение к телу покойного. Согласно некоторым национальным традициям (например, ЖИЗНЬ КАК ЦЕННОСТЬ Этические проблемы трансплантации органов и тканей 9 китайской), умершие должны быть похоронены или кремированы, но их внутренние органы должны оставаться нетронутыми. Прагматическое использование трупов в медицине, как правило, влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, в рамках консервативной позиции рассматривается как недопустимое нарушение свободы человека. Донорские органы и ткани включаются в сферу личностного душевно-телесного единства реципиента. Поэтому ни при каких обстоятельствах не может быть нравственно оправдана такая трансплантация, которая способна повлечь за собой угрозу для идентичности реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как представителя рода в особенности в случае ксенотрансплантации. Конституционные нормы, регулирующие личные неимущественные отношения, не прекращаются в связи со смертью человека. Понятие «достоинство личности» включает в себя уважительное отношение не только к личности умершего человека, но и к его останкам. Речь идет о человеческом достоинстве в широком смысле слова, как о качестве, присущем человеку в силу самой его природы, уникальности, неповторимости каждого. Это предполагает уважительное отношение к человеку и до его рождения, и после смерти. Нарушающими человеческое достоинство будут считаться незаконные манипуляции, в которых в которых тело человека уподобляется обычному медицинскому сырью. |