Годфруа Жо. Что такое психология - royallib. Годфруа Жо. Что такое психология - royallib.com. Жо Годфруа Что такое психология

• Название: Жо Годфруа Что такое психология
• Анкор: Годфруа Жо. Что такое психология - royallib.com
• Дата: 15.03.2021
• Размер: 1.93 Mb.
• Имя файла: Годфруа Жо. Что такое психология - royallib.com.doc
• Тип: Закон; #184821
• страница: 53 из 67

Документ 12.5. Здравый рассудок среди безумия
Можно ли быть уверенным в том, что тебя сочтут «нормальным» человеком в таком месте, где ухаживают за людьми, считающимися «ненормальными»? Именно на этот вопрос пытался ответить в 1973 году профессор психологии Стэнфордского университета (Калифорния) Дэвид Розенхан.

Он и еще семь человек образовали группу, в которую входили три психолога, педиатр, психиатр, художник и домохозяйка (три женщины и пять мужчин) и которая появлялась поочередно в 12 психиатрических клиниках пяти штатов США. Все члены группы были нормальными людьми и никогда в жизни не обнаруживали никаких психических расстройств.

Каждый участник группы получал следующую инструкцию: обратившись в клинику, он в ответ на соответствующий вопрос должен был сообщить, что иногда слышит незнакомый голос, принадлежащий человеку одного с ним пола и произносящий какие-то малозначащие слова; затем ему следовало, изменив только свое имя, без утайки рассказать все, что касается его реальной жизни со всеми ее радостями и горестями. По мнению Розенхана, в этих рассказах не могло быть ничего похожего на патологию.

Как бы то ни было, 11 из 12 участников группы были приняты в клинику с диагнозом «шизофрения».

Быть может, случившееся объясняется ошибкой медицинского персонала клиники или тем, что они хотели проверить диагноз?

С момента поступления в клинику и на протяжении всего пребывания в ней псевдопациенты вели себя совершенно нормально, не упоминая больше о «голосах», в надежде быстро выписаться. Такого внезапного улучшения состояния, однако, не заметил ни один из медицинских работников, и только после многочисленных попыток убедить персонал в том, что они находятся в достаточно здравом рассудке, чтобы покинуть больницу, смогли они вернуться домой, проведя в ней в среднем по три недели (один из «исследователей», которого держали в клинике 7 с половиной недель, вынужден был бежать из нее, так и не убедив «опекунов», что он здоров и телом и душой).

Когда Розенхан ознакомил сотрудников психиатрических клиник с этими результатами, они возмутились, отказываясь верить в то, что подобное могло случиться в обычных условиях.

Тогда Розенхан предупредил медицинский персонал одной из клиник, ознакомленный с результатами его первого эксперимента, что в ближайшие три месяца им следует ожидать обращений «псевдопациентов». Из 193 человек, принятых за это время в клинику, 41 вызвал подозрения по меньшей мере у одного представителя персонала, 23 были объявлены «псевдопациентами» по крайней мере одним психиатром и 19 вызвали подозрения одновременно у одного психиатра и у одного представителя персонала без медицинского образования… А между тем в клинику за все это время не обратилось ни одного «псевдопациента».

Таким образом, следовало признать очевидность того факта, что нет ни малейшей уверенности в том, кого следует считать «нормальным», а кого «ненормальным» человеком. Тогда на чем же основана такая уверенность у некоторых психиатров? По мнению Розенхана, большей частью на ошибках восприятия или на ошибочной интерпретации действительности.

Во время пребывания в клинике псевдопациенты записывали все свои наблюдения за происходившим вокруг, и это никого не обеспокоило и не побудило проверить цель этих наблюдений. Наоборот, их «писательское поведение» рассматривалось как характерный признак шизофрении и лишь подтверждало поставленный ранее диагноз. Однако 30 % «настоящих» пациентов клиники разгадали «мошенничество» псевдопациентов; они заявляли: «Вы ведь не сумасшедший, правда?.. Вы, наверное, журналист или ученый?.. Держу пари, что вы наводите справки о больнице!..»

Исследователи отметили также, насколько трудно был доступен персонал клиники, шла ли речь о психиатре, психологе, медицинской сестре или служащем. Они подсчитали, что в среднем контактировали с тем или иным представителем персонала 6,8 минут в день. Кроме того, эти контакты чаще всего были испорчены отношением персонала, о чем прекрасно знают все, кто часто попадает в больницы. Так, например, на ежедневно задававшийся вопрос: «Доктор, не могли бы Вы мне сказать, когда меня выпишут?», психиатр тотчас же, не услышав даже вопроса, отвечал: «Здравствуйте. Дэвид. Как вы сегодня себя чувствуете?».

Как отмечает Розенхан, побывав в такой атмосфере, нетрудно понять, как нормальные люди «могут казаться безумными просто в силу того обстоятельства, что они очутились в столь необычном месте, как обезличивающая и вызывающая чувство обреченности психиатрическая больница».

Как еще 20 лет назад показал Мендел (см. документ 3.7), все происходит так, как было заведено. Неужели что-нибудь действительно изменилось после 1954 года?
Документ 12.6. Антипсихиатрия и психиатрия: право на безумие или право на лечение?
Дискуссии по поводу «безумия» еще очень далеки от завершения. С открытием в 50-е годы препаратов, действующих на мозг, некоторое развитие получило антипсихиатрическое движение, требующее для каждого человека права на уход из своей среды и обретение смысла своего существования с помощью «путешествия через безумие». Такая концепция прямо противоречила интересам тех психиатров, которые стремились «вернуть психиатрию в лоно медицины» как раз с помощью препаратов, представляющих собой «великолепные лекарственные прописи». Так, в частности, случилось с д-ром Тюийе, французским психиатром и фармакологом, автором книги «Десять лет, которые изменили безумие», где он прослеживает историю открытия психотропных препаратов и использования химиотерапии в психиатрии. В 1981 году в одном интервью он заявил: «Если такие антипсихиатры, как Лэинг и Купер, говорят, что больного не нужно контролировать во время приступов психоза, то подобные установки следует считать преступными… Тот, кто послушался советов антипсихиатров, привел своих больных к катастрофе. Но язык антипсихиатров подобен коварному яду, против которого иногда с большим трудом борются настоящие добросовестные психиатры. Этот язык ставит по одну сторону тех, кто хочет сопровождать своих пациентов, жить вместе с ними и разрешать им делать все, что хочется, а по другую — тех, кто хочет упечь своих больных в психиатрическую больницу и колоть их, одурманивая. Вторые сразу же оказываются в проигрышном положении».
«Однако, — продолжает д-р Тюийе, — достаточно лишь взглянуть на то, как химиотерапия изменила состояние некоторых больных. Я могу привести один конкретный пример. Я знаю женщину, приходящую домашнюю работницу, мать семейства, которая трудится, несмотря на галлюцинации. В это время на нее воздействуют нейролептики, инъецируемые ей каждые 15 дней. Стоит ей только включить пылесос, как ей слышится голос, начинающий с ней разговаривать, но потом она не обращает на него внимания, потому что находится под действием нейролептиков; а ведь прежде она разбила бы пылесос об стену. В этом вся разница. Можно ли говорить, что она вылечилась? Она не вылечилась, но она работает, зарабатывает себе на жизнь, заботится о своих детях, и для нее есть место в обществе».

Иные могут возразить, что химические смирительные рубашки и та жизнь зомби, на которую они обрекают человека, — возможно, и не лучший способ обретения смысла существования, даже если речь идет всего-навсего о простой домработнице. Разве безумие — как раз не средство избавления от реальности, все содержание которой ограничено чужой квартирой и пылесосом? К сожалению, еще ни разу не сообщалось о психиатре, работающем «под нейролептиками» и продолжающем «зарабатывать себе на жизнь», несмотря на галлюцинации. Такой пример, возможно, позволил бы проводить аналогии.

Как бы то ни было, и сейчас, в 1988 году, «психиатрия полностью пробуксовывает». Один психиатр признался журналисту: «Нужно смиренно признать, что диагноз ставят, не зная причин болезни, и что людей не лечат, а скорее опекают». Канадский психиатр д-р Леманн, работающий в настоящее время в Отделении психиатрических исследований в штате Нью-Йорк, сознается, что он всегда был скептиком. «Долгие годы работы с психически больными, — говорит он, — убедили меня в том, что все, чего можно ожидать от пилюль, — это частичное или временное улучшение состояния».
Каково же будущее психиатрии? С одной стороны, исследования, а с другой — «поиск путей, которые могли бы обеспечить более приятную жизнь всем хроническим пациентам, — поясняет д-р Леманн. — Не следует самообольщаться. Общество агрессивно; чтобы идти вперёд, нужно бороться. Больные на это не способны. Для них необходимо найти особый мир, где-то между обществом и клиникой. Мир, где они смогли бы наслаждаться большей свободой и самостоятельностью, пользуясь защитой и поддержкой других».

Но предложила ли антипсихиатрия что-нибудь отличное от тех мест, где пациент «смог бы сам найти для себя какой-то выход»? (Mousseau, 1971).
Документ 12.7. Не сводится ли весь секрет терапии к эффекту плацебо?
Сотни исследователей показали, что независимо от вида проведенной терапии — медицинской или психологической — показатели ее успешности довольно близки (Shapiro, Morris, 1978). Значительная величина этих показателей, достигающая примерно 80 % (Smith, Glass, 1977), ясно свидетельствует о том, что их нельзя объяснить случайными совпадениями. Стало быть, приходится говорить об участии во всех этих терапевтических процедурах некоего общего фактора. Вероятнее всего, речь идет об эффекте плацебо.

Бичер (Beecher, 1955) сообщил о результатах опыта с участием более тысячи пациентов, в котором использовалось одно только плацебо. Раздав всем больным с различными расстройствами подслащенные пилюли и сказав им, что это действенное лекарство, Бичер нашел, что состояние трети из них заметно улучшилось (некоторые же утверждали, что «лекарство» приносит им вред).

В Англии однажды только после двухлетней эксплуатации прибора для электрошоковой терапии обнаружили, что он неисправен и не выполняет своих функций. Неисправность же прибора была выявлена не в результате наблюдений за состоянием больных, а благодаря простому наблюдению медицинской сестры, заметившей, что у них во время процедуры не происходит обычного движения ушей (Scheflin, Opton, 1978).

Американский психиатр Хит (Heath) провел эксперимент с двойным слепым контролем, в котором одна половина больных с тяжелыми расстройствами подвергалась лоботомии, а другая — только поверхностной операции, не затрагивавшей головной мозг. У всех пациентов, таким образом, оставался рубец, но ни им самим, ни персоналу больницы не было известно, кто из них был подвергнут лоботомии. Хит настоял, чтобы после операции всем больным оказывалась наилучшая психологическая помощь. Спустя некоторое время у большинства из них обнаружились признаки улучшения, а многих даже можно было выписать домой, причем улучшение состояния не было статистически достоверно связано с хирургическим вмешательством.

Таким образом, эффект плацебо прослеживается в психотерапевтических подходах самой разной ориентации: похоже, что успех лечения чаще всего определяется тем, насколько пациент и терапевт верят в его эффективность. Впрочем, терапевты-бихевиористы отводят такую интерпретацию в отношении своих методов, ссылаясь на их строго научное обоснование. Между тем не исключено, что эффект плацебо в наиболее «чистом виде» проявляется именно в их методе систематической десенсибилизации. Вслед за многими другими исследователями Каздин и Уилкоксон (Kazdin, Wilcoxon, 1976) показали, что больных фобией, испытывающих непреодолимую боязнь змей, можно вылечить, заставив их поверить, что на проецируемых на экран «пустых» диапозитивах имеется подпороговое изображение предмета их страхов. «Исцеление» можно ускорить, если знакомить пациентов с ложными записями физиологических показателей их тревоги, специально изготовленными для того, чтобы показать больному динамику его выздоровления.

Судя по результатам ряда исследований (Duncan, Laird, 1981), эффективность плацебо, по-видимому, отчасти зависит от личностных факторов. Так, испытуемые, которые полагали, что их поведение контролируется внешними факторами, реагировали на плацебо лучше, чем люди с внутренним контролем поведения (см. гл. 10).

Филдс и его сотрудники из Калифорнийского университета (Fields et al., 1978), возможно, напали на след, который мог бы привести к пониманию таких различий с точки зрения биохимии головного мозга. Эти авторы попросили группу испытуемых оценить интенсивность боли после удаления зуба. Потом они предложили каждому испытуемому проглотить некий препарат и сообщить о его действии. Половина испытуемых получила налоксон — вещество, снимающее эффект естественных блокаторов боли, называемых эндорфинами . Другая половина получила плацебо. Испытуемые первой группы отмечали весьма заметное усиление боли, так как действие эндорфинов в период стресса было подавлено. Вторая половина испытуемых четко разделилась на две подгруппы. Треть из них сразу же реагировала на плацебо, отмечая заметное ослабление боли. Филдс назвал этих испытуемых «плацебо-реактивными». Другая часть испытуемых сообщила лишь о небольшом ослаблении боли или даже об отсутствии эффекта. Их назвали «плацебо-ареактивными». Дав испытуемым этих двух подгрупп налоксон, исследователи отметили более значительное усиление боли у «плацебо-реактивных» лиц. Таким образом, можно заключить, что эффект плацебо связан с освобождением эндорфинов, но только у тех людей, у которых происходит их секреция под влиянием стресса.

Если влияние плацебо на боль и систему эндорфинов опосредовано такими механизмами, то не развиваются ли сходные процессы и на уровне эмоций и связанных с ними нейромедиаторов?

(Источник: Guay J. , 1983. "La psychothérapie est-elle efficace?" dans Psychothérapies, attention! Sillery, Québec, Québec Science (éd.), p. 99–119.)
Документ 12.8. Пример фрейдистской интерпретации
В своей книге «Введение в психоанализ» (1916) Фрейд описывает случай 19-летней девушки с неврозом навязчивости ¹⁷⁰. Невроз проявлялся в виде целого ритуала действий, который она вынуждена была совершать перед сном. Прежде всего она останавливала большие часы с маятником, а затем просила вынести из комнаты все другие часы (включая и наручные). Потом она ставила на свой письменный стол все цветочные горшки и вазы «так, чтобы ни один горшок не разбился ночью и не нарушил ее сна». Дальше она приоткрывала дверь между своей комнатой и комнатой родителей и закрепляла ее в этом положении с помощью разных предметов. Но самая важная часть ритуала совершалась уже на кровати. «Большая подушка в изголовье не должна касаться деревянных частей кровати; маленькая подушка для головы должна лежать на большой ромбом; больная кладет голову вдоль диагонали этого ромба. Пуховую перину нужно предварительно встряхнуть так, чтобы ее нижний конец стал толще головного конца; но после этого больная тотчас же разрушает всю работу, сплющивая сделанное в перине утолщение».
«Каждое действие контролируется, проверяется, то одна, то другая мера предосторожности подвергается сомнению, и вся работа длится час или два, в течение которых ни сама девушка, ни ее испуганные родители не могут уснуть».

Анализ симптомов этого расстройства занял несколько месяцев, и только потом было проведено истолкование, благодаря которому стал понятен особый символический смысл каждого из них. В результате «наша больная мало-помалу начинает понимать, что ее нетерпимость к присутствию часов ночью у нее в комнате имеет символическую основу, связанную с женскими половыми органами… Тиканье часов можно интерпретировать как символическое отображение пульсации клитора во время полового возбуждения. В самом деле, она часто просыпалась от этого мучительного ощущения, и именно боязнь эрекции заставляла ее избавляться на ночь от соседства с идущими часами. Цветочные горшки и вазы, как и вообще сосуды, — это тоже символы женских половых органов. Страх, что они могут упасть и разбиться ночью, — разве есть в этом какой-нибудь символический смысл? «Подушка, — говорила больная, — это всегда женщина, а вертикальная стенка кровати — мужчина». Таким образом, неким магическим действием, если можно так выразиться, она хотела разделить мужчину и женщину, т. е. помешать сексуальным отношениям своих родителей. Этой же причиной объясняется ее потребность оставлять на ночь открытой дверь».

«Если подушка — женский символ, то встряхивание перины с тем, чтобы пух собрался в ее нижнем конце и образовал там возвышение, тоже имеет определенный смысл: этот акт означает «сделать женщину беременной»; больная же тотчас уничтожала это возвышение, приминая перину, чтобы помещать родителям зачать во время половой близости нового ребенка, который мог бы стать ей соперником».

«С другой стороны, если большая подушка (женский символ) означала мать, то маленькая подушка для головы могла символизировать только дочь. Почему маленькую подушку нужно было располагать ромбом? Потому, что ромб напоминает по форме открытый вход в женские половые пути. Таким образом, сама больная играла роль мужчины, а ее голова временно символизировала мужской половой орган».

И Фрейд заключает: «Грустные мысли, скажете вы, родятся в голове этой невинной девушки. Согласен с вами, но не забывайте, что не я их выдумал: я их только истолковывал». Разумеется, всякое толкование спорно — даже если его делает отец психоанализа.

Важнее всего, чтобы исчезли симптомы заболевания, не так ли? А Фрейд говорит, что именно это и было результатом тех долгих недель, когда шла эта медленная расшифровка подсознательного.

(Источник: Freud S. (1916), Introduction à la psychanalyse, Paris, Petite bibliothèque Payot, 1965.)
Документ 12.9. От одной формы терапии к другой…
В документе 12.8 мы кратко описали, как Фрейд и другие психоаналитики пытаются выявить подсознательные побуждения, толкающие людей на те или иные действия. Теперь мы приведем несколько примеров современных терапевтических подходов, основанных на иных принципах и стремящихся восстановить равновесие человека, который пришел за помощью.
Терапия, центрированная на клиенте (по Карлу Роджерсу)
Глория — разведенная женщина, которая пришла посоветоваться, как ей лучше держаться со своей 9-летней дочерью, учитывая свои собственные отношения с мужчинами. Во время встречи, однако, Роджерсу становится все яснее, что Глория ищет ответа на нечто более глубокое.

Рассказав в начале встречи о своих прошлых поступках и чувствах, которые она рассматривала как бы со стороны «в черно-белых тонах», в ходе разговора она все больше начинает понимать свои чувства в данный момент времени, которые она готова выразить слезами, обращенными к терапевту. Как отмечает Роджерс, она идет от переживаний «там и тогда» и приходит к переживаниям «здесь и теперь».

Мы приведем описание конца этой встречи, позволяющее продемонстрировать различные аспекты роджерсовского подхода, основанного на эмпатии, уважении к другому человеку, аутентичности, переформулировке того, что было выражено словами, в эмоциональное отражение. С помощью этих приемов терапевт пытается дать клиентке возможность более глубоко изучить свои установки и чувства с тем, чтобы она поняла скрытые аспекты своей личности, о которых прежде сама не имела представления, осознала способность делать собственные суждения и в особенности извлекать соответствующие выводы.

«Глория . — Вы знаете, о чем я думала. Мне ужасно неловко говорить об этом: «Сеньор, как хорошо иметь возможность поговорить с вами»; я хочу получить ваше одобрение, и я вас уважаю. Мне так не хватало возможности поговорить со своим отцом так, как я сейчас говорю с вами. Мне хотелось бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я не знаю, отчего эта мысль пришла мне в голову.

Роджерс . — Вы были бы мне нежной дочерью. Но вам и правда не хватало возможности быть откровенной?

— Да, я не могла быть откровенной. Но я не виню отца. Я думаю, я сейчас более откровенна, чем он мне позволял. Он никогда не слушал бы меня так, как вы, — без порицания или унижения. Я иногда задумывалась над этим. Почему я должна быть совершенством? Я знаю, почему: он всегда хотел, чтобы я была совершенством. Я всегда должна была быть лучше. Но, увы, мне этого дано не было.

— А вы пытались быть той девочкой, какой бы он хотел видеть вас?

— Пыталась, но в то же время сопротивлялась этому. Например, мне очень хотелось как-нибудь написать ему письмо и сообщить, что я официантка (он очень этого не одобрил бы) и что я выхожу гулять по ночам. Взорвать и «фрапировать» его: «Ну как, сегодня ты меня все еще любишь?» С другой же стороны, мне хочется, чтобы он принимал и любил меня. Я хочу сказать, что мне хочется знать, что он взаправду меня любит.

— Вы хотели бы его оскорбить, сказав ему: «Посмотри, вот я какая сегодня»?

— Да. «Ты меня вырастил, и как тебе нравится результат?» Но, знаете, единственное, чего мне действительно хотелось бы, так это услышать от него: «Я знал об этом, дорогая, и все-таки тебя люблю».

— Мне кажется, вы потому чувствуете себя несчастной, что думаете, что он вряд ли скажет такие слова.

— Нет, он их не скажет. Он не понимает. Два года назад я как-то вернулась домой, чтобы сказать ему, как сильно я его люблю и как одновременно боюсь. Он меня не понимает, он всегда говорит что-то вроде: «Дорогая, ты ведь знаешь, что я тебя люблю и всегда любил». Он ничего не понимает.

— Он вас никогда по-настоящему не знал и не любил, и поэтому у вас в глазах слезы.

— Я не знаю, почему. Знаете, когда я рассказываю об этом, мне говорят, что я витаю в облаках. Но стоит мне минуту спокойно посидеть, и мне начинает казаться, что внутри у меня глубокая рана. Я чувствую, что меня обманули.

— Витать в облаках гораздо легче, потому что в это время не чувствуешь в себе пустоту или глубокую рану.

— Да, и вот еще что. Мне кажется, что я должна принять все это; мой отец — не тот тип мужчины, кого я смогла бы полюбить. Я бы смогла полюбить того, кто понимал и любил бы меня больше. Он любит меня, но не так, чтобы с ним можно было сотрудничать, общаться.

— Вы чувствуете, что ваш отец постоянно хитрит.

— Вот почему я предпочитаю «заместителей». Именно поэтому я разговариваю с вами, и мне нравятся мужчины, которых я могу уважать, врачи, и, быть может, в глубине души я чувствую, что мы очень близки, — вот какие чувства внушает мне «заместитель» отца.

— Я не чувствую, что вы навязываете мне эту роль.

— Но вы же мне действительно не отец.

— Нет, я только хотел говорить о близости.

— Знаете, я думаю, с моей стороны это было бы претенциозно: я не могу и надеяться стать вам близкой. А вы недостаточно хорошо меня знаете.

— По крайней мере я говорю то, что чувствую. А сейчас я чувствую, что вы мне очень близки.»
Гештальттерапия (по Фредерику Перлсу)
А сейчас Глория пришла к Перлсу, с которым она проведет получасовую беседу по поводу тех же самых проблем. Приемы, которым пользуется гештальттерапия, однако, сильно отличаются от роджерсовского подхода и еще сильнее — от психоанализа. В противоположность последнему гештальттерапия считает всякое толкование поведения терапевтической ошибкой, поскольку для этого требуется такой терапевт, который понимал бы больного лучше, чем тот понимает себя сам.

Поэтому главный принцип гештальттерапии состоит не в том, чтобы объяснять положение дел пациенту, а в том, чтобы дать ему возможность самому понять и самому раскрыть себя в данной ситуации и тем самым способствовать проявлению гештальта «здесь и теперь». Технические приемы, которыми пользуются во время сеанса Перлс и Роджерс, сильно различаются; Перлс пытается достичь цели манипулированием и обескураживанием клиента, с тем чтобы заставить его противостоять самому себе и понять разницу между «игрой» (в особенности игрой вербальной) и откровенным и доверчивым поведением. Таким образом, клиент в процессе созревания, во время которого он учится, образно говоря, «держаться на ногах», должен мобилизовать свои собственные ресурсы. Отказ от искреннего общения с терапевтом, например противоречивое поведение (клиент с улыбкой говорит о страхе и т. п., как в начале описываемой ниже встречи), мало-помалу уступает место выражению истинных чувств и потребностей клиента (потребность в уважительном к себе отношении, потребность любить и быть любимым и т. д.).

«Перлс . — Нам предстоит получасовая беседа.

Глория . — Мне сейчас страшно.

— Видите ли, вы говорите, что вам страшно, но вы улыбаетесь. Я не понимаю, как можно одновременно и бояться, и улыбаться.

— Я подозреваю, что вы очень хорошо это понимаете. Я думаю, вы знаете… Когда мне страшно, я смеюсь или, чтобы скрыть страх, делаю глупости.

— Так оно и сейчас?

— Ах, я не знаю. Я слишком остро чувствую, что вы там сидите. Я боюсь — ах, я боюсь, что вы просто накинетесь на меня и «поставите меня в угол». Я этого боюсь; было бы лучше, если бы вы сели рядом.

— Вы сказали, что боитесь, что я поставлю вас в угол, и положили руку на грудь.

— Хм!

— Это и есть ваш угол?

— Ну, это как… да… это оттого, что мне страшно.

— Куда бы вы пошли? Вы можете описать угол, куда бы вам хотелось пойти?

— Да, это самый дальний угол, где я была бы в безопасности.

— В безопасности от меня.

— Ну, не в безопасности, но там я бы чувствовала себя спокойнее.

— Зачем вам идти в угол, вы и тут в безопасности. Что бы вы делали в том углу?

— Я бы села.

— Вы бы сели?

— Да.

— И долго бы вы сидели?

— Не знаю. Но смешно об этом говорить; мне это напоминает детство. Всякий раз, когда мне было страшно, я успокаивалась, сидя в углу. Я паниковала, но…

— Разве вы маленькая девочка?

— Нет, конечно, но чувство такое же.

— Вы маленькая девочка?

— Ее мне напомнило чувство.

— Вы маленькая девочка?

— Нет, нет, нет.

— Наконец-то. Сколько вам лет?

— Тридцать.

— Ну, вы не маленькая девочка.

— Нет.

— Хорошо. Итак, вы 30-летняя девочка, которая боится такого парня, как я.

— Не знаю. Мне кажется, я вас боюсь. С вами я чувствую себя настороже.

— Что бы я смог с вами сделать?

— Вы бы ничего не смогли со мной сделать, но я чувствую себя идиоткой и тупицей, не умеющей хорошо ответить.

— Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей?

— Я ненавижу момент, когда чувствую себя глупой.

— Что заставляет вас быть идиоткой и тупицей? Я сформулирую вопрос иначе. Что мне может быть от того, что вы играете роль идиотки и тупицы?

— От этого вы почувствуете себя еще умнее, еще выше, чем я. Мне и так приходится глядеть на вас снизу вверх, потому что вы такой умный.

— О!

— Да.

— Вот так, продолжайте льстить мне и дальше.

— Нет, я думаю, вы прекрасно можете делать это и сами.

— Хм! Я думаю обратное. Играя под идиотку и тупицу, вы хотели заставить меня «расколоться».

— О, мне такое говорили и раньше, но я с вами не согласна.

— Что вы делаете ногами?

— Я ими болтаю.

— Почему вы сейчас шутите?

— Нет, я боюсь, как бы вы не стали перечислять мне все, что я делаю. Я хочу, чтобы вы помогли мне расслабиться. Я не хочу быть с вами настороже. Вы обращаетесь со мной так, словно я сильнее, чем я есть на самом деле, а мне хочется, чтобы вы относились ко мне покровительственно и мягко.

— Судя по тому, как вы улыбаетесь, вы и сами ни слову не верите из того, что сказали.

— Это не так, но, кажется, после этого вы действительно готовы поставить меня в угол.

— Конечно. Вы блефуете, вы лживы.

— Вы думаете? Вы это серьезно?

— Да. Видите ли, вам страшно, и вы улыбаетесь, вы ухмыляетесь и изворачиваетесь. Это — лживость. Это то, что я называю лживостью.

— О! Я абсолютно не согласна с вами!

— Не могли бы вы объясниться?

— Да, месье. Я, безусловно, не лжива. Я объясню: мне трудно побороть свое замешательство. А я ненавижу это ощущение. Но когда вы говорите, что я лжива, мне обидно. То, что я улыбаюсь, испытывая замешательство, и то, что я ставлю себя в угол, совсем не значит, что я лжива.

— Прекрасно, за последнюю минуту вы ни разу не улыбнулись.

— Вы меня рассердили.

— Хорошо. Вам не нужно было скрывать свой гнев улыбкой. В то мгновение, в ту минуту вы не были лживой.»
Эмотивно-рациональная терапия (по Олберту Эллису)
Эмотивно-рациональная терапия пытается атаковать пораженческие установки человека с двух главных позиций. Прежде всего терапевт действует как «контр-пропагандист», отвергая какие бы то ни было пораженческие мысли и «наслоения», выработанные и используемые клиентом. Затем он должен ободрять, убеждать, соблазнять и подталкивать клиента к деятельности, которую тот отвергает или которой боится, и использовать этот прием как второй способ контр-пропаганды против беспочвенных убеждений пациента.

Молодой человек 23 лет сообщает во время лечебного сеанса, что он сильно угнетен, а почему — сам не знает. С помощью ряда вопросов удалось выявить главную проблему: последние два года клиент много пил, а на следующий после выпивки день регулярно должен был проводить учет материала в мастерской у стекольщика, у которого он в то время учился.

«Клиент . — Я знаю, что должен был бы проводить этот учет, не дожидаясь, когда накопится слишком много работы, но я всегда откладывал это дело «на потом». Честно говоря, все это, я думаю, из-за того, что меня это занятие всегда сильно раздражало.

Эллис . — Почему эта работа так сильно вас раздражала?

— Она скучная, мне она не нравилась.

— Итак, она скучная. Хороший довод, чтобы не любить работу, но не слишком хороший, чтобы испытывать к ней раздражение .

— Разве это не одно и то же?

— Никоим образом. «Не любить работу» соответствует установке, что «поскольку такая-то работа на доставляет мне удовольствия, мне не хочется ее выполнять». Это разумный образ мыслей. Раздражение же соответствует установке, что «поскольку мне работа не нравится, я не обязан ее выполнять». А эта мысль лишена смысла.

— Но разве так уж безрассудно испытывать раздражение к тому, что тебе не нравится?

— Да, и по нескольким причинам. Прежде всего с чисто логической точки зрения нет никакого смысла говорить себе: «Поскольку эта работа мне не нравится, я не обязан ее выполнять». Вторая часть фразы не вытекает логически из первой. Это немного похоже на то, как если бы вы сказали себе: «Поскольку работа мне не нравится, другим людям и вообще всем на свете следует знать, что они не должны заставлять меня ее выполнять». А эта мысль, разумеется, лишена всякого смысла. С какой стати у других людей должны быть насчет вас такие соображения? Может быть, и неплохо, чтобы они были, но откуда они возьмутся? Чтобы ваша мысль была логичной, нужно, чтобы весь мир и все населяющие его люди вертелись вокруг вас и всецело были бы озабочены вашей особой.

— Разве мне нужно так много? Мне кажется, что все, чего я хочу на своей работе — не проводить учета. Разве это много?

— Да. После того, что вы мне рассказали, это, безусловно, много. Учет входит в ваши обязанности, не так ли? Поэтому вы должны его проводить, чтоб сохранить свое место, тем более, если раньше вы мне сказали, что хотели бы сохранить это место по личным соображениям.»

После долгих рассуждений в таком духе Эллис должен попытаться заставить молодого человека понять, что вещи, вызывающие досаду, неизбежны и поэтому лучше принимать их неприятные стороны, не жалуясь. Кроме того, он должен показать ему, что гораздо важнее пытаться делать в жизни то, что действительно интересно, чем одержимо заниматься какой-то другой деятельностью, которая вызывает раздражение и желание всеми путями избежать ее.

После 47 сеансов на протяжении двух лет молодой человек окажется в состоянии справиться со всеми своими проблемами, завершить свое обучение и достичь высокого профессионального мастерства. Кроме того, он бросит пить, и, как он сам об этом скажет, займется приятной работой.

(Источник: Ellis A. , 1982. From the Essence of Rational Emotive Therapy, in: D. Goleman, K. R. Speeth. The essential Psychotherapy, New York, New American Library, p. 161–168.)
Терапия реальностью
Уильям Глассер в своей книге «Терапия реальностью» (Glasser, 1965) описывает использование этого подхода д-ром Мейнордом для лечения психотических больных, только что поступивших в одну из больниц штата Вашингтон.

Согласно главному принципу этого метода лечения, люди ведут себя безответственно не потому, что они — больные; наоборот, они больные потому, что ведут себя безответственно. Поэтому прежде всего каждый член группы узнаёт, что в группе нет «больных». Чаще говорят, что тот или иной человек «безумен», так как он совершает или совершил множество безрассудных поступков. Слово «больной» считается здесь запретным.

Пациенты должны оплачивать свое лечение работой по хозяйству. Так, они выполняют работу на кухне или в гардеробной и вообще помогают там, где требуется помощь. От них ждут хорошей трудовой отдачи, и если работа выполнена плохо, то они лишаются привилегии гулять в саду.

Принцип «ты не болен, ты безумец» — один из самых эффективных приемов для того, чтобы продемонстрировать пациентам концепцию свободы выбора. Так, пациенты никогда не примут мысль: «Я не могу себя сдерживать, когда мне хочется выпить». Пациенты могут быть спокойными, но если им сказать, что они выбрали неразумное поведение просто потому, что так легче, они пойдут на многое, лишь бы доказать, что их поступки вполне вменяемы.

Терапевт непринужденно играет роль энергичного руководителя и говорит пациентам, что они должны научиться им манипулировать. Он предупреждает их, что будет довольно упрямым, так что, если они научатся манипулировать им, потом они смогут управлять почти что кем угодно…

Терапевт допускает и даже поощряет враждебность по отношению к себе, но всегда пользуется ею так, чтобы пациент был способен защищаться до тех пор, пока не станет ясно, что терапевт в чем-то ошибается, и он должен будет это признать.

Терапевт по своему усмотрению пользуется самыми разными приемами, в том числе шутками, выговорами, ультиматумом или вообще отказом от работы с группой. Каждый пациент может спорить и задавать вопросы, но при этом ему лучше опираться на очевидность или логику, иначе его акция будет расценена как безответственная. Особого уважения к правам пациента не проявляют, но права эти должны быть не пожалованы «сверху», а заработаны им самим.

(Источник: Glasser W. , 1971. La "Reality Therapy": une nouvelle approche en psychiatrie, Paris, Ed, p. 165–173.)
Систематическая десенсибилизация (по Джозефу Уолпу)
У молодого человека 18 лет компульсивное расстройство, связанное с мытьем рук. Навязчивая идея основана главным образом на боязни испачкать других людей своей мочой. Это сильно затрудняет жизнь больному. После каждого мочеиспускания он посвящает 45 минут сложному ритуалу омовения половых органов, а затем больше двух часов моет руки. Кроме того, каждое утро, проснувшись, он около четырех часов проводит под душем. К этим главным эпизодам добавляются и все другие «случаи загрязнения, неизбежные в течение дня». Не удивительно поэтому, что два месяца назад молодой человек решил проводить большую часть дня в постели.

Возникновение расстройства связано с тем, что родители заставляли его до 15-летнего возраста спать в одной постели с сестрой, которая была старше его на два года и не могла спать в одиночестве. Сексуальные реакции в отношении сестры, которые не приминула вызвать у него эта ситуация, пробудили в нем чувство стыда и вины. В отношении родителей помимо раздражения и враждебности у него возникли мысли об их смерти, которые вскоре привели его в ужас и сделали еще более презренным в собственных глазах.

Лечение десенсибилизацией заключается в следующем. На первых порах пациенту, находящемуся в состоянии расслабления, предлагают воображать себе сцены, в которых посторонний человек погружает руку в бак с водой емкостью в полтора кубометра, куда прежде упала капля мочи. От сеанса к сеансу концентрация мочи повышается, так что в конце концов пациент должен быть в состоянии принять мысль, что человек погружает руку в сосуд с чистой мочой. Во второй серии сеансов больному предлагают представить себе те же сцены, но на сей раз погружать руку в жидкость должен он сам. На этом этапе, спустя 5 месяцев после начала терапии, проводившейся 5 раз в неделю по 20 минут, молодой человек сократил продолжительность мытья рук до нескольких минут, а время утреннего душа — до одного часа в день. Кроме того, садясь во время сеанса на стул, он перестал испытывать необходимость подкладывать под себя газету «Нью-Йорк таймс». Но хотя он и мог теперь представить себе, что погружает руку в мочу, проделать это на самом деле он упорно отказывался.

Далее десенсибилизация переносится в реальную жизнь, где реакция расслабления противопоставляется реальным раздражителям, порождающим тревогу, интенсивность которых от сеанса к сеансу возрастает. Сначала молодой человек видит перед собой написанное крупными буквами слово «моча», а затем — помещенную в другом конце длинной комнаты бутылку с мочой, которая с каждым сеансом придвигается все ближе, до тех пор пока он не будет в состоянии брать ее в руки с минимальными тревожными переживаниями. Когда преодолен и этот этап, начинается новая серия сеансов, во время которых на тыльную поверхность руки пациента наносят каплю все более концентрированного раствора мочи; объем раствора доводят затем до 5 литров чистой мочи, а потом эту мочу заменяют мочой самого больного. После того как тревога, вызываемая такой ситуацией, ослабевает, пациенту предлагают брать в свои «запачканные мочой» руки различные предметы и одежду. В конце лечения молодой человек отводит на мытье рук в среднем 7 минут, пребывание под душем сокращается до 40 минут, и он полностью прекращает те «интимные омовения», совершать которые прежде считал своей обязанностью. Через год продолжительность мытья рук падает в среднем до 3 минут, а душа — до 20 минут.

(Источник: Wolpe J. , 1982. "Behavior Therapy in Complex Neurotic States", in: D. Goleman, K. R. Speeth, The Essential Psychotherapies, New York, New American Library, p. 217–219.)
Аверсивная терапия
Одним из самых спорных случаев применения аверсивной терапии является попытка изменять с ее помощью сексуальную ориентацию молодых гомосексуалистов (Bancroft, 1966; Feldman, MacCulloch, 1965). Ниже описана процедура, использованная с этой целью упомянутыми авторами.

Пациентов просили выбрать из набора диапозитивов, изображавших обнаженных и одетых мужчин, восемь изображений и расположить их в порядке возрастающей привлекательности. Такой же выбор они должны были сделать из серии диапозитивов с изображениями женщин и тоже классифицировать их по привлекательности. Для каждого пациента Фелдман и Мак-Каллок подбирали электрический удар такой силы, что он воспринимался как очень неприятный.

Лечение проводилось в темном и тихом зале больницы. Пациенту сообщали, что на экране сейчас будут проецировать изображение мужчины, а затем через несколько секунд последует удар электрическим током. Его предупреждали также, что он может убрать изображение с экрана, нажав на кнопку и сказав «нет». Таким образом, если пациент делал это не позднее чем через 8 секунд после появления изображения, то он избегал электрического удара. И наоборот, если он созерцал изображение больше 8 секунд, следовал удар. Если же сила тока была недостаточной для того, чтобы пациент сразу же решал нажать на кнопку, выключавшую изображение, ее увеличивали до тех пор, пока он не начинал принимать меры, чтобы избежать удара.

После того как пациент три раза подряд успешно избегал электрического удара, начиналась предварительно разработанная программа подкрепления: как только изображение мужчины на экране исчезало, на него сразу же проецировалось изображение женщины. Тем самым исследователи пытались «ассоциировать» подавление тревоги с появлением женского образа. При этом они сами решали, когда убирать изображение женщины с экрана, чтобы, по их словам, у пациента не создавалась «привычка избегать женщин».

Из 43 пациентов 23 к концу лечения несколько изменили свою сексуальную ориентацию, 11 не обнаружили каких-либо сдвигов, а 7 человек прервали курс лечения до его окончания. Следует, однако, отметить, что большинство из тех, у кого отмечались положительные результаты, были молодыми людьми, тяжело переживавшими свою гомосексуальную ориентацию и сильно желавшими изменить ее. Однако и после лечения прежние чувства и некоторые из гомосексуальных форм поведения у этих молодых людей сохранились.
Использование оперантного метода
Ниже приводится описание терапевтического приема, направленного на развитие навыков речи у ребенка, страдающего аутизмом (Lovaas, 1977). Представленный диалог — фрагмент записи сеанса, проводившегося на третьем месяце лечения. На всем протяжении разговора всякий раз, когда ребенок дает правильный ответ, он получает конфету.

«Терапевт . — Рики, как тебя зовут?

Рики . — Рики.

— Хорошо. (Рики получает конфету .) Теперь спроси меня то же самое.

— Как ты себя чувствуешь?

— Нет. Спроси меня то же, о чем я тебя спросила. Рики, скажи: «как тебя зовут?»

— Рики.

— Нет. Скажи «как»…

— Как… (пауза ).

— «Тебя»…

— Тебя… (пауза ).

— Скажи «зовут».

— Зовут.

— Теперь скажи все вместе.

— Как тебя зовут?

— Меня зовут Жоан. Хороший мальчик, Рики. Хорошо (конфета ). Хорошо. Пойди сюда, Рики. Встань, Рики. Рики, как ты себя чувствуешь?

— Я себя чувствую хорошо.

— Хорошо (конфета ). Рики, пойди сюда. Рики, подойди. Теперь спроси меня.

— Как ты себя чувствуешь?

— Я чувствую себя хорошо. (Конфета .)

— Ляг, пожалуйста. Ляг (в предшествующий период Рики научился приказывать терапевту вставать, ложиться, улыбаться и т. п. ).

— Рики, сколько тебе лет?

— Мне 7 лет.

— Хорошо (конфета ). Теперь спроси меня, Рики.

— Спроси меня.

— Нет, я не об этом тебя просила. Спроси, сколько мне лет. Скажи: «сколько»…

— Тебе.

— Скажи: «лет».

— Лет.

— Хорошо (конфета ). Теперь скажи все вместе. Скажи мне: «сколько тебе лет?»

— Мне 7 лет. Сколько тебе лет?

— Мне 21 год. Очень хорошо. Хорошо (конфета ).»

Резюме
1. Большое значение для выживания высших животных имеют такие механизмы, как тревога . Изменение условий существования человека привело к тому, что этот механизм стал играть в его жизни меньшую роль. Он, однако, сохранился и бывает причиной стресса и таких его вредных для организма последствий, как психосоматические расстройства .

2. Психологическая реакция на стресс у разных людей не одинакова. Трудно поэтому установить точные критерии, кого можно считать нормальным человеком, а кого — нет.

3. Аномальным люди обычно склонны считать поведение, встречающееся сравнительно редко, выходящее за рамки принятых социальных норм или представляющее опасность для самого человека или других людей. Об аномальном поведении, таким образом, говорят в тех случаях, когда восприятие человеком действительности отличается от социально принятого или же этот человек подвержен галлюцинациям. Кроме того, внимание других чаще всего рискует привлечь к себе человек, обнаруживающий подавленность или неспособность преодолеть жизненный стресс, ведущую к разрыву нормальных контактов с другими людьми.

4. Отношение к людям с аномальным поведением сильно зависело от исторической эпохи. Считавшееся в средние века признаком одержимости бесом, «безумие» затем на несколько столетий нашло себе место в приютах и, наконец, начиная с 19-го века было взято под защиту медицинской наукой. Медицинский подход к «душевным болезням» главное внимание уделял классификации психических расстройств и поискам их биологических корней.

5. В свою очередь психоаналитический подход предложил модель, в которой поведенческое расстройство рассматривается как результат конфликта между «Оно» и «Сверх-Я», который не в состоянии разрешить «Я». Согласно Фрейду, если такие механизмы психологической защиты, как подавление, реактивное обучение, отрицание, вытеснение, сублимация, проекция или рационализация, оказываются недостаточно эффективными, то возникает угроза развития менее адаптивных форм поведения, характерных для неврозов, или распада личности с развитием психоза.

6. Бихевиоризм рассматривает аномальные формы поведения, подобно всем другим формам, исключительно как результат научения . Поэтому их можно корректировать и устранять в соответствии с общими законами научения, выявленными в лабораторных исследованиях.

7. Когнитивный подход видит в аномальном поведении следствие неправильного истолкования активирующих ситуаций из-за появления иррациональных мыслей , основанных на имеющихся у каждого из нас фундаментальных потребностях.

8. Для гуманистов неадаптивное поведение есть результат нарушения соответствия между реальным «Я» и жизненным опытом индивидуума, с одной стороны, и его идеальными представлениями о самом себе — с другой.

9. Понятие «психическая болезнь» вновь было поставлено под сомнение главным образом сторонниками социокультурного подхода. Они подчеркивают, что и само это понятие, и классификация симптомов психических заболеваний в официальной психиатрии суть «досужие вымыслы», вынуждающие общество брать на себя ответственность за проблемы человека, изолируя его как «больного» и доводя его «отклонение» до крайности, вместо того чтобы помочь ему благополучно закончить «переход», воспринимаемый нами как погружение в «безумие».

10. Руководство DSM III, в котором представлена новейшая классификация психических расстройств, группирует все их симптомы в 17 категорий — от аномалий, свойственных детскому возрасту, до расстройств органической и функциональной природы. Категории, относящиеся к группе функциональных расстройств и называемые также неврозами и психозами , подвергаются наибольшей критике со стороны тех исследователей, по мнению которых наклеивание на больных «ярлыка» без видимых биологических оснований способствует дегуманизации отношений между больным и теми, кто о нем заботится, и приводит к психиатризации больного.

11. Каждому подходу к объяснению аномального поведения соответствует тот или иной тип терапии. Медицинский подход отдает предпочтение биологической терапии — в настоящее время это в основном химиотерапия. Что касается общинной психиатрии , то, позволив сократить время пребывания пациентов в клинике, она не смогла уменьшить число людей, нуждающихся в психиатрической помощи.

12. Все психотерапевтические методы можно разделить на две большие группы: интрапсихические подходы, которые делают упор на осознании больным своих проблем, и поведенческие подходы, стремящиеся изменить само поведение пациента.

13. Среди интрапсихических подходов в первую очередь следует выделить психоанализ , цель которого — дать пациенту возможность понять подсознательные корни своих проблем и тем самым высвободить связанные с ними эмоции и чувства.

14. Терапия, центрированная на клиенте , стремится развить у человека большее самоуважение и наметить действия, необходимые для того, чтобы восстановить соответствие реального «Я» индивидуальному опыту и глубинным чувствам.

15. Гештальттерапия стремится распознать различные компоненты личности и таким образом помочь больному достичь полного самосознания .

16. Эмотивно-рациональная терапия пытается выяснить ход мыслей клиента и помочь ему осознать, что в его мышлении иррационально.

17. Существуют и другие индивидуальные психотерапевтические подходы: экзистенциальная терапия , акцентирующая свободную волю человека; терапия реальностью , которая стремится побудить клиента взять на себя ответственность за свои проблемы с помощью своего рода «договора»; трансакционный анализ , направленный на осознание больным характера его взаимодействий с другими людьми; психодрама , с помощью которой пациент может освободиться от своих переживаний во время «импровизации».

18. Социальная психотерапия позволяет человеку восстановить гармоничные отношения с другими путем обсуждения общих с ними чувств, мыслей и проблем. К этому психотерапевтическому подходу относят группы роста, семейную терапию и групповую терапию .

19. Поведенческая терапия включает четыре подхода: контр-обусловливание, оперантные методы, терапию с предъявлением модели и процедуры самоконтроля.

20. К контр-обусловливанию относят: систематическую десенсибилизацию , при которой раздражитель, вызывающий аномальную реакцию, ассоциируют с ответом, противоположным неадаптивному ответу пациента; имплозивную терапию , стремящуюся вызвать у пациента «внутренний взрыв тревоги», к которому его организм должен привыкнуть; аверсивное обусловливание , при котором неприятное ассоциируют с ситуацией, доставляющей удовлетворение.

21. Оперантные методы включают процедуры формирования поведения , позволяющие вытеснить старые формы поведения новыми; таков, например, метод накопления жетонов , цель которого изменить определенные формы поведения путем выдачи жетонов, дающих какую-то привилегию, за любую модификацию поведения в желательном направлении.

22. Терапия с предъявлением модели стремится к выработке у больного новых форм поведения путем подражания тем образцам, которые ему предлагает терапевт. Процедуры с самоконтролем рассчитаны на то, что за всякое улучшение поведения вознаграждать себя должен сам пациент.

23. Биологические методы и психотерапевтические подходы отводят социальной среде как фактору, изменяющему поведение, довольно скромную роль. Однако опыт деятельности групп взаимопомощи и терапевтических групп показывает, что социальную реинтеграцию пациента сильно облегчает внутренняя эволюция, совершающаяся в нем при поддержке терапевта в социальной среде, проникнутой желанием изменить поведение.

24. И все-таки очевидно, что до тех пор, пока не произойдет глубокого изменения общества в целом, эффективность терапевтических сообществ и программ предупреждения психических расстройств останется невысокой.