Журнал неврологии и психиатрии, 7, 2011
 Скачать 91.69 Kb.
|
|
18 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 Современный этап развития медицины характеризует интегративный подход, согласно которому в развитии и течении многих заболеваний учитываются соматические и психосоциальные факторы [6], что определяет тенден- цию к исчезновению искусственной демаркации между соматическими и психическими заболеваниями. Депрессия, как яркий пример расстройства, в разных соотношениях сочетающего психический и соматический компоненты, становится все более распространенным на- рушением, которое не всегда вовремя диагностируется [18]. Согласно данным литературы [8], более чем у поло- вины больных депрессией признаки вегетативной неу- стойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе и отмечаются в периоде манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выяв- лена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии [3]. Соматовегета- тивные расстройства в одних случаях могут играть веду- щую роль в жалобах больного (маскированные депрес- сии), в других — соответствуют выраженности аффектив- ных, идеаторных и моторных нарушений [2, 7, 11, 13, 14, 19]. Недостаточная выявляемость депрессивных рас- стройств обусловлена рядом факторов. Речь идет прежде © О.П. Вертоградова, С.Ю. Диков, 2011 Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2011;111:7:18 e-mail: drdikov@gmail.com Соматовегетативные нарушения при разных типах депрессии Д.м.н., проф., гл.н.с. О.П. ВЕРТОГРАДОВА, к.м.н., ст.н.с. С.Ю. ДИКОВ Somatic-autonomic disturbances in different types of depression O.P. VERTOGRADOVA, S.YU. DIKOV Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава Цель работы состояла в установлении соотношения между структурой соматовегетативных нарушений и типом депрессивного аффекта. Обследовали 102 больных депрессией (28 мужчин и 74 женщины) в возрасте от 20 до 50 лет. Легкая депрессия была у 23 пациентов, депрессия средней тяжести — у 79; 12 имели биполярные расстройства, 24 — депрессивный эпизод, у 66 — рекуррентное течение депрессии. Учитывали 32 соматовегетативных признака, давалась общая оценка преобладания симпатической или парасимпатической системы; выраженность депрессии оценивалась по шкале Гамильтона. Было установлено, что соматовегетативные расстройства, являясь постоянным компонентом депрессивного синдрома, встречаются при всех видах депрессии. В наибольшей степени они представлены при тревожной депрессии, в наименьшей — при апатической депрессии, тоскливые депрессии в этом отношении занимают промежуточ- ное положение. Характер и степень выраженности соматовегетативных нарушений определяются типом ведущего аффекта и структурой депрессивного синдрома. Ключевые слова: депрессия, тип аффекта, соматовегетативные нарушения. To reveal correlations between the structure of somatic-autonomic disorders and types of depression — melancholic, anxious, apathic authors studied 102 patients, aged from 20 to 50 years, with depression of mild (23 patients) or moderate (79) severity; 12 patients with bipolar affective disorder, 24 — with depressive episode, 66 — with recurrent depressive disorder. Hamilton depression scale, methods for study of somatic-autonomic disturbances and predominance of sympathicotonia or parasympathicotonia were used. Somatic-autoniomic disorders were presented in all types of depression, mostly in anxious depressions, lastly — in apathic depresions, melancholic depressions were in intermediate position. For each depression, common and specific somatic-autonomic disorders were found which correlated with type of leading affect and structure of depressive syndrome. Key words: depression, somatic-autonomic disturbances, depression types. всего о малой информированности населения о проявле- ниях депрессии. Это ведет к тому, что пациенты воспри- нимают собственно депрессивные симптомы как есте- ственную реакцию на соматическое неблагополучие и поэтому редко предъявляют жалобы на подавленное или тревожное настроение, снижение способности получать удовольствие. По данным литературы, от 50 до 80% боль- ных, страдающих депрессией, обращаются к врачам об- щей поликлиники и только от 10 до 20% из них попадают в поле зрения психиатров. При депрессиях, маскированных соматовегетативны- ми расстройствами, от 1 / 3 до 2 / 3 пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля [16]. Врачи-интернисты, не ориентированные на активное выявление депрессий, как правило, не уделяют достаточного внимания психическо- му состоянию пациентов, относят соматовегетативные симптомы к проявлениям соматической патологии. Это ведет к длительной соматически ориентированной и не- эффективной терапии, следствием чего является хрони- ческое течение со снижением уровня социально- психического функционирования и качества жизни боль- ных. Другой не менее значимой проблемой является недо- статочное внимание психиатров к соматовегетативным проявлениям депрессии. Между тем соматовегетативные КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 19 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 расстройства могут иметь место не только на активном этапе болезни, но сохраняться на стадии обратного раз- вития и становления медикаментозной ремиссии. В тех случаях, когда они не фиксируются врачом, повышается вероятность рецидива. К соматовегетативным проявлениям депрессии отно- сят расстройства сна, либидо, аппетита и изменение мас- сы тела, анергию, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма [1, 9, 10, 12, 15, 17]. Депрессивный аффект — сложная структура, вклю- чающая 3 основных компонента: тоску, тревогу, апатию, имеющих различную степень выраженности на разных этапах заболевания, находящихся в динамических отно- шениях друг с другом и определяющих структуру синдро- ма. Целесообразность дифференцировки эндогеноморф- ных депрессий на основании типа ведущего аффекта определяется его синдромообразующей ролью. Ведущий аффект определяет характер, выраженность и локализа- цию соматопсихических ощущений, характер изменения и выраженность сексуальных расстройств, соматические проявления при соматизированных депрессиях, варианты расстройств сна и степень их выраженности [5]. Поэтому выделение преобладающего аффекта имеет значение для оценки состояния больного и выбора терапии. Сказанное определяет актуальность и необходимость анализа связи определенных соматовегетативных нару- шений с типом депрессии. Цель исследования — установление соотношения между структурой соматовегетативных расстройств и ти- пом депрессивного аффекта. Материал и методы В период с 2007 по 2009 г. обследовали 102 больных депрессией, 28 (27,5%) мужчин и 74 (72,5%) женщины в возрасте от 20 до 50 лет. В их числе было 69 человек, про- ходивших стационарное лечение в Московском НИИ психиатрии, и 33, наблюдавшихся в общесоматической поликлинике Москвы. Средний возраст мужчин был 41,9 года, женщин — 37,8 года. Значительную часть наблюде- ний составили лица с высшим образованием (39,3% муж- чин и 44,6% женщин); 60,7% мужчин и 59,5% женщин имели семью (были женаты или замужем). Из исследования исключались больные шизофрени- ей, хроническим алкоголизмом и наркоманией, психиче- скими расстройствами, связанными с органическим по- ражением ЦНС, хроническими соматическими заболева- ниями в стадии обострения. Состояние всех пациентов отвечало критериям разде- ла «Аффективные расстройства» по МКБ-10 и оно соот- ветствовало рубрике F 31.3 у 12 (12%) человек, F 32.0 у 11 (11%), F 32.1 у 13 (13%), F 33.0 у 12 (12%), F 33.1 у 54 (53%). Депрессии средней степени тяжести были отмечены в 79 (77%) наблюдениях, легкой — у 23 (23%) больных. Сред- няя длительность заболевания составила 6,5 лет (от 2 нед до 29 лет). Длительность заболевания до 1 года была у 18 (19%) человек, от 1 года до 5 лет — у 45 (44%), свыше 5 лет — у 38 (37%). Средняя длительность депрессивного со- стояния — 4,3 мес (от 2 нед до 24 мес). Клинико- демографические характеристики больных представлены в табл. 1. Таблица 1. Клинико-демографические показатели 102 наблю- давшихся больных Признак Число больных абс. % Пол мужчины 28 27 женщины 74 73 Возраст, годы до 20 лет 10 10 21—30 22 22 31—40 26 25 41—50 17 17 51—60 27 26 Семейное положение в браке 61 60 холосты 27 26 разведены 12 12 вдовы 2 2 Наличие детей имеют детей 62 61 не имеют детей 40 39 Образование среднее 11 11 среднее специальное 37 36 незаконченное высшее 10 10 высшее 44 43 Социальное положение служащие 45 44 рабочие 17 17 студенты 10 10 пенсионеры 7 7 не работают 18 17 инвалиды 5 5 Бытовые условия хорошие 70 69 удовлетворительные 32 31 Оценка депрессивных рас- стройств по МКБ-10 F31.3 12 12 F32 24 23 F33 66 65 При анализе психопатологической структуры депрес- сии использовали клиническую карту, разработанную в Отделении аффективной патологии Московского научно- исследовательского института психиатрии. Для выявления и оценки соматовегетативных расстройств применяли кри- терии, предложенные А.М. Вейном [4], и индекс Кердо 1 . О нарушениях гомеостатических возможностей организма судили на основе показателей вегетативного тонуса и реак- тивности (проба Даньини—Ашнера), о механизмах адапта- ции — по показателям вегетативного обеспечения деятель- ности (ортостатическая проба). Методы оценки соматове- гетативных расстройств подбирали так, чтобы психиатры, психотерапевты и интернисты могли без труда квалифици- ровать их, не прибегая к специальным, труднодоступным диагностическим средствам. Дополнительно использовали шкалу оценки депрессии Гамильтона (из 21 пункта). 1 Индекс Кердо позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы в отношении преобладания симпатической или парасимпатической регуляции. СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ 20 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 Статистические методы включали: сравнение двух неза- висимых выборок (критерий Манна—Уитни), сравнение двух зависимых выборок (критерий Вилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производили с помощью программного пакета SPSS 14. Результаты В соответствии с целью исследования обследуемые были разделены на 3 группы согласно типу ведущего аф- фекта: с доминированием тревожного аффекта — 48 (47%) человек, доминированием тоскливого аффекта — 38 (37,3%), доминированием апатии — 16 (15,7%). Группу с доминированием тревожного аффекта, как указывалось выше, составили 48 больных: 11 (22,9%) муж- чин и 37 (77,1%) женщин. Их средний возраст был 39±3,55 года. У 35 больных было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, у 9 — депрессивный эпизод, у 4 — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний сум- марный балл по шкале депрессии Гамильтона при поступ- лении составил 18,6. Согласно данным табл. 2 соматовегетативные рас- стройства, достоверно коррелирующие с аффектом трево- ги, по распространенности представлены в следующем порядке: снижение либидо (69%), трудности засыпания (58%), снижение аппетита (52%), ощущение сердцебие- ния (50%), тахикардия (48%), мышечное напряжение (46%), повышение артериального давления — АД (46%), как систолического (САД), так и диастолического (ДАД), чувство нехватки воздуха (40%), чувство жжения в груди (33%), анергия (31%), сухость во рту (31%), повышенное потоотделение (29%), диарея (23%), тошнота (21%). Близ- ко к достоверному уровню коррелировали с выраженно- стью тревожного аффекта: пробуждения среди ночи (42%), боли в животе (31%), ощущение перебоев в работе сердца (29%), головная боль (23%), мышечные боли (21%). По данным табл. 3, у 56,25% больных вегетативный индекс Кердо был положительным, у 22,92% — отрица- тельным, у 21,3% — приближался к нулю. Показатели пробы Даньини—Ашнера достоверно отрицательно кор- релировали с выраженностью тревоги ( r=–0,352; p=0,014), отражая снижение вегетативной реактивности параллель- но углублению ведущего аффекта. У 24 пациентов отмеча- Таблица 2. Распространенность соматовегетативных расстройств у больных с депрессией с доминированием тревожного аффекта Клиническое проявление Число больных мужчины женщины абс. % абс. % Ощущение учащенного сердцебиения* 5 10,41 19 39,58 Ощущение перебоев в работе сердца 3 6,25 11 22,91 Повышение САД** 4 8,33 18 37,5 Повышение ДАД** 4 8,33 18 37,5 Тахикардия** 7 14,58 16 33,3 Алготермические сенсации* 5 10,4 11 22,9 Чувство нехватки воздуха* 4 8,33 15 31,25 Запор 5 10,41 7 14,58 Диарея* 1 2,08 10 20,83 Вздутие живота 1 2,08 5 10,41 Абдоминалгии 2 4,17 13 27,08 Сухость во рту* 4 8,33 11 22,92 Тошнота** 2 4,17 8 16,7 Рвота 0 — 3 6,25 Повышенное потоотделение* 4 8,33 10 20,83 Сухость кожи 1 2,08 6 12,5 Трудности засыпания* 8 16,7 20 41,67 Пробуждения среди ночи 4 8,33 16 33,3 Окончательные ранние пробуждения 1 2,08 4 8,33 Окончательные поздние пробуждения 1 2,08 2 4,17 Снижение либидо** 9 18,75 24 50 Повышение либидо 1 2,08 3 6,25 Снижение аппетита* 7 14,58 18 37,5 Повышение аппетита 1 2,08 5 10,41 Менструальные нарушения 0 — 4 8,33 Боль в пояснице 5 10,41 9 18,75 Головная боль 4 8,33 7 14,58 Ощущение мышечного напряжения* 5 10,41 17 35,42 Анергия* 4 8,33 11 22,92 Субфебрилитет 0 — 3 6,25 Нарушение мочеиспускания 1 2,08 3 6,25 Головокружение 0 — 0 — Примечание. Здесь и в табл. 4—6 достоверность между мужчинами и женщинами: * — р<0,05;** — р<0,01. КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 21 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 Таблица 3. Показатели индекса Кердо, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных с депресси- ей с доминированием тревожного аффекта Число больных Значение показателя Направленность вегетативной регуляции абс. % Индекс Кердо 27 56,25 11,16±2,95 Преобладание симпатических влияний 11 22,92 —17,5±4,29 Преобладание парасимпатических влияний 10 21,3 0 Эутония Вегетативная реактивность 24 50 Пониженная Симпатическая 4 8 Извращенная Симпатическая 14 29 Нормальная Неизмененная 6 13 Повышенная Парасимпатическая Вегетативное обеспечение деятельности 22 46 Повышение тонуса симпатического отдела 9 19 Повышение тонуса парасимпатического отдела 17 35 Нормальное увеличение ЧСС лась пониженная вегетативная реактивность, у 4 — извра- щенная, у 14 — нормальная, у 6 — повышенная. У 28 боль- ных данная проба указывает на сниженную реактивность парасимпатического звена с повышением активности симпатического. У 14 больных рефлекторный ответ пара- симпатического отдела ЦНС был в пределах нормальных значений. Результаты ортостатической пробы отражают повышение активности симпатического отдела у 22 (46%) больных, парасимпатического — у 9 (19%). Нормальную реакцию демонстрировали 17 (35%) пациентов. При статистическом анализе удалось обнаружить сле- дующие внутригрупповые соотношения изучаемых при- знаков. Выявлена в высокой степени достоверная корре- ляция между выраженностью диареи и абдоминалгий ( r=0,779; p<0,001). Мышечное напряжение достоверно положительно коррелировало с выраженностью тревож- ного аффекта ( r=0,336; p=0,020), головной (r=0,319; p=0,027), мышечной болью (r=0,688; p<0,001) и анергией ( r=0,698; p<0,001). Установлена достоверная положитель- ная связь между возрастом и показателями анергии ( r=0,356; p=0,013). Достоверно с увеличением возраста коррелировали повышение САД ( r=0,303; p=0,036) и ДАД ( r=0,319; p=0,027). Выявлена тенденция к нарастанию вы- раженности тахикардии ( r=0,283; p=0,051) и снижению либидо ( r=0,278; p=0,056) параллельно увеличению воз- раста. Ощущения жжения за грудиной, учащенного серд- цебиения и нехватки воздуха имеют статистически досто- верную связь с ипохондрическими симптомами («повы- шенное внимание к телесным ощущениям», «озабочен- ность состоянием своего здоровья»). Чувство учащенного сердцебиения не обнаружило статистически значимой связи с увеличением частоты сердечных сокращений — ЧСС ( r=0,256; p=0,079). Анализ гендерных различий соматовеге- тативных нарушений с использованием теста Манна —Уит- ни выявил тенденцию к большей представленности голов- ной боли и ипохондрической фиксации у женщин. Группу с ведущим тоскливым аффектом составили 38 больных: 12 (31,6%) мужчин и 26 (68,4%) женщин. Их средний возраст был 38±4,48 года. У 22 (57,9%) пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстрой- ство; у 10 (26,3%) — депрессивный эпизод легкой и уме- ренной тяжести; у 6 (15,8%) — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной де- прессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 17,3. По данным табл. 4, с аффектом тоски достоверно кор- релировали следующие соматовегетативные расстройства: снижение либидо (89%), снижение аппетита (58%), анер- гия (50%), окончательные ранние пробуждения (47%), чувство тяжести в груди (47%), повышение систолическо- го АД (44%), повышение диастолического АД (37%), тахи- кардия (34%), запоры (26%), сухость во рту (24%). У 19 (50%) пациентов индекс Кердо имел положи- тельное значение, у 5 (13,2%) — отрицательное, у 11 (28,9%) — приближался к 0 (табл. 5). На основании рас- чета вегетативного индекса можно говорить о весомом преобладании симпатических влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы над парасимпатическими. Как и в предыдущей группе, показатели вегетативной ре- активности статистически достоверно ( r=–0,340; p=0,037) отражали ее снижение параллельно углублению аффекта тоски, что свидетельствует о нарастании симпатикотони- ческих влияний. У 18 больных отмечалась сниженная ве- гетативная реактивность, у 5 — извращенная, у 11 — нор- мальная и у 4 — повышенная. Вегетативное обеспечение деятельности у 19 (50%) больных отражало гиперактив- ность симпатического звена регуляции, у 6 (16%) — пара- симпатического, у 13 (34%) — отмечалось повышение ЧСС в пределах нормальных значений. В группе с доминированием тоскливого аффекта от- мечаются некоторые возрастные и гендерные особенно- сти. Так, близка к достоверной связь между возрастом па- циентов и анергией, повышением АД и снижением либи- до. У женщин отмечена большая выраженность анергии. Группу с доминированием апатии составили 16 больных: 5 (31,25%) мужчин и 11 (68,75%) женщин. Средний возраст 39±6,39 года. Состояние 9 (56,25%) пациентов расценива- ется как рекуррентное депрессивное расстройство, 5 (31,25%) — депрессивный эпизод, 2 (12,5%) — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 15,06. По данным табл. 6, с апатией достоверно коррелиро- вали снижение либидо (100%), снижение аппетита (75%), окончательные поздние пробуждения (62,5%), ощущения расслабленности во всем теле (31,25%). СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ 22 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 Таблица 4. Распространенность соматовегетативных расстройств у больных с депрессией с доминированием тоскливого аффекта Клиническое проявление Число больных мужчины женщины абс. % абс. % Ощущение учащенного сердцебиения 3 7,89 4 10,53 Ощущение перебоев в работе сердца 1 2,63 3 7,89 Повышение САД* 8 21,05 9 23,68 Повышение ДАД** 5 13,16 9 23,68 Тахикардия* 4 10,53 7 18,42 Барицентрические сенсации** 7 18,4 11 28,9 Чувство нехватки воздуха 2 5,26 2 5,26 Запор** 2 5,26 8 21,05 Диарея 0 — 2 5,26 Вздутие живота 1 2,63 3 7,89 Абдоминалгии 0 — 4 10,53 Сухость во рту** 2 5,26 6 15,79 Тошнота 1 2,63 3 7,89 Рвота 0 — 1 2,63 Повышенное потоотделение 1 2,63 4 10,53 Сухость кожи 1 2,63 5 13,16 Трудности засыпания 4 10,53 5 13,16 Пробуждения среди ночи 4 10,53 2 5,26 Окончательные ранние пробуждения* 4 10,53 14 36,84 Окончательные поздние пробуждения 2 5,26 2 5,26 Снижение либидо** 11 28,94 23 60,53 Повышение либидо 0 — 0 — Снижение аппетита* 7 18,42 15 39,47 Повышение аппетита 1 2,63 1 2,63 Менструальные нарушения 0 — 3 7,89 Боль в пояснице 5 13,16 5 13,16 Головная боль 1 2,63 9 23,68 Ощущение мышечного напряжения 0 — 4 10,53 Анергия* 10 26,32 9 23,68 Субфебрилитет 1 2,63 2 5,26 Нарушение мочеиспускания 2 5,26 1 2,63 Головокружение 0 — 4 10,53 Таблица 5. Показатели индекса Кердо, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных с депресси- ей с доминированием тоскливого аффекта Число больных Значение показателя Направленность вегетативной регуляции абс. % Индекс Кердо 19 50 6,7±2,28 Преобладание симпатических влияний 5 13,2 —9,2±1,74 Преобладание парасимпатических влияний 11 28,9 0 Эутония Вегетативная реактивность 18 47 Пониженная Симпатическая 5 13 Извращенная Симпатическая 11 29 Нормальная Неизмененная 4 11 Повышенная Парасимпатическая Вегетативное обеспечение деятельности 19 50 Повышение тонуса симпатического отдела 6 16 Повышение тонуса парасимпатического отдела 13 34 Нормальное увеличение ЧСС Расчет вегетативного индекса Кердо указывал на преоб- ладание эутонии у 9 (56,25%) больных, парасимпатикотонии у 6 (37,5%), симпатикотонии у 1 (6,25%). Нормальная вегета- тивная реактивность отмечалась у 13 (81,25%) больных, по- вышенная — у 2 (12,5%), пониженная — у 1 (6,25%). Анализ вегетативного обеспечения деятельности свидетельствовал об отсутствии преобладания регуляторных влияний симпа- тического или парасимпатического отделов у 13 (81,25%) КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 23 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 Таблица 6. Распространенность соматовегетативных расстройств у больных с депрессией с доминированием апатии Клинические проявления Число больных мужчины женщины абс. % абс. % Ощущение учащенного сердцебиения 1 6,25 1 6,25 Ощущение перебоев в работе сердца 0 — 1 6,25 Повышение САД 1 6,25 0 — Повышение ДАД 0 — 0 — Тахикардия 0 — 1 6,25 Чувство нехватки воздуха 0 — 1 6,25 Запор 0 — 2 12,5 Диарея 0 — 0 — Вздутие живота 0 — 0 — Абдоминалгии 0 — 1 6,25 Сухость во рту 1 6,25 1 6,25 Тошнота 0 — 0 — Рвота 0 — 0 — Повышенное потоотделение 1 6,25 0 — Сухость кожи 0 — 0 — Трудности засыпания 0 — 3 18,75 Пробуждения среди ночи 0 — 1 6,25 Окончательные ранние пробуждения 0 — 1 6,25 Окончательные поздние пробуждения** 5 31,25 5 31,25 Снижение либидо* 5 31,25 11 68,75 Повышение либидо 0 — 0 — Снижение аппетита** 4 25 8 50 Повышение аппетита 0 — 0 — Менструальные нарушения 0 — 1 6,25 Боль в пояснице 0 — 1 6,25 Головная боль 1 6,25 1 6,25 Мышечное напряжение 1 6,25 0 — Анергия 1 6,25 2 12,5 Субфебрилитет 0 — 0 — Нарушение мочеиспускания 0 — 0 — Головокружение 0 — 1 6,25 Таблица 7. Показатели индекса Кердо, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у больных с депресси- ей с доминированием апатии Число больных Значение показателя Направленность вегетативной регуляции абс. % Индекс Кердо 9 56 0 Эутония 6 37,5 —10,56±5,5 Преобладание парасимпатических влияний 1 6,25 5,5 Преобладание симпатических влияний Вегетативная реактивность 13 81,25 Нормальная Неизмененная 2 12,5 Повышенная Парасимпатическая 1 6,25 Пониженная Симпатическая 0 — Извращенная Симпатическая Вегетативное обеспечение деятельности 13 81,25 Нормальное увеличение ЧСС 3 18,75 Повышение тонуса парасимпатического отдела 0 — Повышение тонуса симпатического отдела больных, при незначительной представленности парасим- патической гиперактивации — у 3 (18,75%). Использование методов непараметрической стати- стики для независимых выборок позволило выявить не- которые межгрупповые различия по частоте встречаемо- сти соматовегетативных расстройств. В группе с преобла- данием тревожного аффекта по сравнению с группой с доминированием тоскливого аффекта статистически до- стоверно чаще встречались ощущение учащенного серд- цебиения, ощущение перебоев в работе сердца, чувство СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДЕПРЕССИИ 24 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2011 нехватки воздуха, диарея, абдоминалгии, трудности засы- пания и беспокойный сон в течение ночи, мышечное на- пряжение, мышечные боли ( р<0,05). В группе с домини- рованием тоскливого аффекта по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта чаще обнаружива- лись окончательное раннее пробуждение, запор ( р<0,05). В группе с доминированием апатии достоверно чаще в сравнении с первой и второй отмечалось окончательное позднее пробуждение ( р<0,05). Статистическими методами, примененными ко всей выборке, выявлены следующие особенности. Обнаружена достоверная положительная связь между суммарной вы- раженностью соматовегетативных нарушений и возрас- том ( p<0,05). У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышала таковую у больных с другими личностными радикалами ( p<0,05). Достоверных разли- чий в структуре соматовегетативных расстройств при би- и монополярном типе течения не обнаружено. У пациен- тов поликлиники ипохондрическая озабоченность была больше, чем в стационаре ( p<0,05). Обсуждение Проведенное исследование позволяет утверждать, что соматовегетативные нарушения как постоянный компо- нент депрессивного синдрома встречается при всех типах депрессий. Однако характер и степень выраженности со- матовегетативных расстройств определяются типом веду- щего аффекта и соотносятся со структурой депрессии в целом. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наи- меньшей — при апатических состояниях. Тоскливые де- прессии в этом отношении занимают промежуточное по- ложение. Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим со- матовегетативным нарушениям для тревожной и тоскли- вой депрессии можно отнести функциональные сердечно- сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту. Для тревожных депрес- сий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехват- ки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетаю- щиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность со- стоянием своего физического здоровья). Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробужде- ния, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрически- ми мыслями. Апатию отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле. Таким образом, при депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического, так и па- расимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии, для тоскливых депрессий характерна симпатическая актива- ция, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной, а при апатической депрессии признаки вегетативной ак- тивации не выявляются. Использование полученных данных может позволить врачам-интернистам, ориентированным в первую очередь на соматовегетативные симптомы, повысить распознава- емость и осуществлять типологическую дифференциров- ку эндогеноморфных депрессий, а психиатрам проводить лечение, не ограничиваясь оценкой психопатологической симптоматики без учета соматического компонента. Эти мероприятия призваны способствовать снижению часто- ты рецидивов, хронификации, суицидального риска, ин- валидизации больных депрессией, уменьшению эконо- мических потерь и повышению качества жизни больных и их семей. ЛИТЕРАТУРА 1. Аведисова А.С. Депрессия и тревога: диагностика и лечение. М 2003. 2. Авруцкий Г.Я. Соматические маски депрессии. Терапевт арх 1988; 60: 10: 48—51. 3. Антипова О.С., Ивлева Е.И. Особенности вегетативной реактивности на разных стадиях депрессивного эпизода. Материалы Всероссий- ской конференции «Взаимодействие науки и практики в современ- ной психиатрии». М 2007. 4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лече- ние. М: Медицинское информационное агентство 2003. 5. Вертоградова О.П. (ред.) Депрессия (психопатология, патогенез). Труды Моск. НИИ психиатрии 1980; 91: 9—16. 6. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная те- рапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М 2004; 491. 7. Кемпинский А. Меланхолия. Ст-Петербург: Наука 2002; 405. 8. Краснов В.Н. Клинико-патогенетические закономерности динамики циркулярных депрессий: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1987. 9. Невзорова Т.А., Дробижев Ю.З. Соматический эквивалент циркуляр- ного психоза и циклотимии. Сов мед 1962; 12: 45—49. 10. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л: Медицина 1988. 11. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы; психопатология и си- стематика. М: Медицина 1975; 192. 12. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально-депрессивного психоза. Научная медицина 1920; 7: 721—749. 13. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М 2001; 256. 14. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М: Медицина 1983; 1: 480: 2: 544. 15. Fava M. (Фава М.). Депрессия, соматические симптомы и антиде- прессивная терапия (расширенный реферат). Психиатрия и психо- фармакотерапия 2005; 7: 3. 16. Lesse S. Behavioral problems mascing depression — Cultural and Clinical survey. Am J Psychother 1979; 31: 41. 17. Мadhukar H. Trivedi The Link between depression and physical Symptoms. Prim Care Companion J Clin Psychiat 2004; 6: Suppl 1: 12. 18. Paykel E.S., Brugha T., Fryers T. Масштабы и бремя депрессивных рас- стройств в Европе (расширенный реферат обзора). Психиатрия и психофармакотерапия 2006; 8: 3. 19. Рichot P., Hassan J. Masked depression and depressive equivalents — prob- lems of definition and diagnosis. In: P. Kielholz. Masked depression. Ann Int Symp (St. Moritz 8—10 Jan. 1973). Bern—Stuttgart—Vienna 1973; 61—76. КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |