история болезни на тему Болезнь Паркинсона-9 из 10 баллов. Болезнь Паркинсона-акинетико-ригидная форма, 3 ст по Хен-Яру-Фил. Зав кафедрой и ведущий преподаватель профессор, д м. н
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А.ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра неврологии и медицинской генетики ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО курируемого больного Углев Виктор Иванович Диагноз: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, 3 стадия по Хен-Яру ФИО куратора Филянина Анна Валентиновна Группа 412 Факультет: Лечебное дело Зав. кафедрой и ведущий преподаватель профессор, д.м.н. Каракулова Юлия Владимировна Даты курации-с 19.09.2020 по 25.09.2020 I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (общие сведения о больном) 1. Фамилия, имя, отчество Углев Виктор Иванович 2. Дата рождения (возраст) 21.03.1951 (79 лет) 3. Национальность русский 4. Образование ПГМУ им академика Е.А.Вагнера 5. Профессия врач-кардиолог 6. Место работы пенсионер 7. Дата поступления 19.09.2020 8. Диагноз Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, 3 ст по Хен-Яру II ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА На момент курации пациент предъявлял жалобы: на тремор рук, скованность и замедление движений рук и ног, шаркающую с мелкими шажками походку; нарушения равновесия - частые падения, ухудшение памяти (иногда забывает как зовут внуков); подавленное настроение, затруднения при мочеиспускании; запоры. Так же Виктор Иванович ощущает тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Начало заболевания – с начала 2009 года, когда впервые на фоне чрезмерной эмоциональной нагрузки появилось ощущение скованности движения в правой ноге и правой руке, тремор правой руки. Постепенно заболевание привело к замедлению движений с обеих сторон, особенно в быту, тремору обеих рук (появляется во время покоя и уменьшается во время движения), а также к нарушениям походки-медленная, шаркающая с мелкими шажками. В 2015 году обратился к неврологу в Городскую клиническую больницу № 1. Был поставлен диагноз болезнь Паркинсона, 2 стадия по Хен Яру. Было назначено медикаментозное лечение, 50 мг леводопы + 12.5 мг бенсеразида 3-4 раза в сутки. На фоне лечения наблюдалось незначительное улучшение походки. В 2018 году на плановом осмотре невролога Городской больницы №1 была установлена 3 стадия болезни Паркинсона по Хен-Яру. Больной был направлен на медико-социальную экспертизу с целью установления группы инвалидности. Установлена 3 группа инвалидности бессрочно. В настоящий момент заболевание прогрессирует, симптомы болезни (тремор, скованность движений, нарушения равновесия) стали более выраженными. Пациент также отмечает снижение памяти как в быту (иногда забывает как зовут внуков), так и на текущие события (оказывался в незнакомом месте), тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). На протяжении всего периода заболевания пациента беспокоят запоры, затруднение при мочеиспускании. Тип течения заболевания- прогрессирующий. Причина настоящей госпитализации-контроль за динамикой развития заболевания и улучшение качества лечения. Анамнез по Тарееву Экспертный анамнез. В 2018 году после очередного планового осмотра у невролога был направлен на медико-социальную экспертизу с целью установления группы инвалидности и разработки программы реабилитации. Решением Главного бюро медико-социальной экспертизы по Пермскому краю» Министерства труда и социальной защиты РФ Виктору Ивановичу была установлена 3 группа инвалидности бессрочно. IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Место рождения-родился в 1951 году в деревне Кудаш Пермского края, вторым ребенком в молодой семье (родителям на момент Виктора Ивановича было по 20 лет). Родился в срок. Закончил 10 классов с отличием и институт с красным дипломом. Трудовой анамнез: работать начал в 18 лет, санитаром в городской больнице. После окончания вуза и получения медицинской специальности работал кардиологом в Краевой Клинической больнице. Работа была связана с круглосуточными дежурствами, тяжелыми физическими и эмоциональными нагрузками. В армии не служил из-за плоскостопия. Семейно-половой анамнез: женат с 25 лет, имеет двух сыновей-близнецов 48 лет. Со слов пациента, состояние здоровья детей и внуков отменное. Семья дружная, конфликтов нет. Сыновья живут в отдельных благоустроенных квартирах. Виктор Иванович живет с женой в трехкомнатной квартире в центре города. Материально- бытовые условия жизни пациента хорошие, питается 3 раза в день преимущественно полезной пищей, рацион богат фруктами и овощами. На воздухе бывает редко, спортом не занимается. Вредные привычки-Виктор Иванович отрицает наличие вредных привычек. Перенесенные ранее заболевания - из перенесенных ранее заболеваний пациент отмечает простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, сахарный диабет, ВИЧ- инфекцию и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Однако в семье был случай болезни Паркинсона. Травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливаний крови, кровезаменителей не проводилось. Материально-бытовые условия жизни пациента хорошие, питается 3 раза в день преимущественно полезной пищей, рацион богат фруктами и овощами.Наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики) Виктор Иванович отрицает. Генеалогический анамнез в пяти поколениях (со слов пациента и его родственников): Со слов пациента, он помнит 5 поколений своей семьи. В семье не было случаев заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Однако в семье отмечен случай заболевания болезнью Паркинсона. Бабушка Ираида Вениаминовна в 19 лет вышла замуж за Юрия Степановича, в браке родилось четыре дочери (Тамара, Екатерина, Юлия и Прасковья). Ираида Вениаминовна и Юрий Степанович умерли в 73 и 74 года от естественных причин. Юлия Степановна вышла замуж за Константина Витальевича и родила двух дочерей. Тамара и Екатерина прожили всю свою жизнь в одиночестве и умерли в 85 и 87 лет от естественных причин. Мать пробанда, Прасковья Степановна вышла замуж за Станислава Ивановича в 20 лет.В браке родилось двое детей-дочь Татьяна и Виктор(пробанд). У Прасковьи в 65 лет появились первые признаки болезни Паркинсона, состояла на учете у невролога, погибла в 87 лет в ДТП вместе с внуком Виктора Ивановича, Данилом. Виктор Иванович женился на Виктории Дмитриевне Сусликовой и стал отцом двоих сыновей-Виталия и Егора. В браке Виталия Ивановича с Кристиной Левиной родилось двое сыновей-Артур и Данил. Данил погиб в ДТП в 2008 году в возрасте 20 лет. А в браке Егора Ивановича с Евгенией Николаевной Мариновской также родилось двое сыновей-Максим и Яков. Cледует отметить, что Евгении Мариновской в возрасте 30 лет сделали аборт по медицинским показаниям(заболела острым лейкозом, необходима была срочная химиотерапия и трансплантация костного мозга, состояние пациентки и планируемое лечение были показанием к медицинскому аборту).Евгения Мариновская смогла выздороветь. Сыновья и внуки Виктора Ивановича пока достаточно молоды, чтобы судить о том, заболеют они болезнью Паркинсона или нет. Но на основании генеалогического анамнеза можно сделать вывод, что наследуется генетическая предрасположенность к данному заболеванию, так как в большинстве случае по данным литературы болезнь Паркинсона-мультифакториальное заболевание, факторами риска которого у Виктора Ивановича являются: физиологическое старение, проживание в деревнской местности в возрасте до 18 лет, мужской пол, наличие родственницы, страдавшей от болезни Паркинсона (мать). V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Общесоматический статус Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Телосложение: нормостенический тип. Рост 180 см. Масса тела -80 кг. ИМТ-24 кг/м^ 2 .Питание умеренное, кожные покровы физиологической окраски, наблюдается себорея. Температура тела нормальная(36,7 С). Осанка в покое и во время физической активности сутулая, походка медленная, шаркающая. Выражение лица: амимичное.. Кожные покровы бледные и влажные. Отмечается сальность кожи лица и волосистой части головы. Пигментаций или депигментаций, высыпаний не обнаружено. Видимые слизистые оболочки бледные. Высыпаний не обнаружено. Окраска склер- белая Ногти правильной формы, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Болезненности или крепитации при пальпации подкожно-жировой клетчатки нет. Периферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Мышцы: степень развития мышц-нормальная, тонус-повышенный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила во всех конечностях-5 баллов. Тремор рук. Судорог нет. Суставы: изменений конфигурации нет, кожа над суставами физиологической окраски, объем активных и пассивных движений значительно снижен, наблюдаются бради- и олигокинезия. Местная температура кожи над суставами не изменена. Болезненности при ощупывании суставов нет. Флюктуации нет. Сердечно-сосудистая система При осмотре области сердца деформаций, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, низкий, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаружена. Дрожания в области сердца не выявлено. Болезненности нет. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по левой окологрудинной. Поперечник относительной тупости сердца - 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левому краю грудины, левая - 4 см к нутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне 4 межреберья. Дрожания в области сердца не выявлено. При аускультации: ритм сердечной деятельности ритмичный. Частота сердечных сокращений – 78 ударов в мин. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы не выявлены. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет. Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 78 в мин. Артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена. При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются. Варикозных вен, гиперпигментаций нет. Отеки не выявлены. Органы дыхания Дыхание через нос свободное без выделений из носа; изменения голоса не выявляется, дыхание не затруднено; форма гортани без изменений, ощупывание безболезненное. Осмотр грудной клетки: статический: форма грудной клетки физиологическая нормостеническая (угол Людовика сглажен, над- и подключичные пространства сглажены, ребра косонисходящие с умеренно широкими межреберными пространствами, эпигастральный угол около 90 град., лопатки прилегают плотно, соотношение расстояния переднезаднего к фронтальному – 2:3), положение ключиц и углов лопаток симметричное; динамический: смешанный тип дыхания, ритмичный с ЧДД 14/мин, умеренной глубины, в акте дыхания половины симметричны. Пальпация грудной клетки: болезненность мышц, ребер, межреберных промежутков в точках выхода межреберных нервов отсутствует, грудная клетка умеренно-податливая без изменений слева или справа, голосовое дрожание равномерно ослаблено, трение плевры на ощупь не определяется. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками определяется ясный легочный звук с элементами физиологического притупления над ключицами (особенно справа), во II и III межреберьях слева и в правой подмышечной области. Топографическая перкуссия легких: Границы легких Справа Слева Высота стояния верхушек легких Спереди 4 см от уровня ключицы 4 см от уровня ключицы Сзади уровень остистого отростка CVII на 3 см кнаружи от позвоночника уровень остистого отростка CVII на 3 см кнаружи от позвоночника Ширина полей Кренига 6 см 7 см Заключение: Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди - 4 см, сзади – на уровне остистого отростка СVII. Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – 4 см, сзади – на уровне остистого отростка СVII. Ширина поля Кренига справа - 6 см, слева – 7 см. Нижняя граница легких Линии/ребро Правого Левого Окологрудинная V - Срединно-ключичная VI - Передняя подмышечная VII VII Средняя подмышечная VIII VIII Задняя подмышечная IX IX Лопаточная X X Околопозвоночная остистый отросток Th XI остистый отросток Th XI Заключение: нижняя граница легких соответствует нормальным значениям. Подвижность нижнего легочного края-в норме Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония одинакова с обеих сторон. Система пищеварения Осмотр полости рта: язык не увеличен, физиологической окраски, влажный, сосочковый слой слизистой без видимых изменений, имеется тонкий белесоватый налет в центре языка и у его корня, трещин и язвочек не определяется; кариес на зубах не визуализируется, зубных протезов нет; десна бледно-розового окраса, без язвочек и эрозий, кровоточивости и разрыхленности не наблюдается; слизистая полости рта физиологической окраски, без налета и высыпаний; миндалины не увеличены, признаки гиперемии отсутствуют, налета нет, гнойные пробки и разрыхленность не визуализируется, дужки вокруг миндалин без видимых изменений. Осмотр живота: при осмотре живота в положении стоя и лежа живот правильной формы, симметричный, не увеличен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых перистальтических движений нет, имеется передаточная пульсация с брюшной части аорты, пупок не изменен, мышцы не контурируют, кожные покровы физиологического цвета, без наличия расширенных кожных анастомозов, грыж, наблюдается умеренное оволосение по мужскому типу в нижней трети живота. Перкуссия живота: при перкуссии живота свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптом флюктуации отрицательный, симптом Менделя отрицательный. Поверхностная ориентировочная пальпация живота: при ориентировочной пальпации живот безболезненный, не напряжен; уплотнений, увеличения органов в размере, выпячиваний и грыж нет; расхождения прямых мышц живота нет. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова- Стражеско: слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружной третей линии между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотной эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 4 см, безболезненная, урчащая. Остальные отделы толстой кишки и большая кривизна желудка не пальпируются. Аускультация живота: определяется наличие перистальтических шумов над всей поверхностью живота; нижняя граница желудка по методу “шума шороха” определяется на 3 см выше уровня пупка. Мочеполовая система: Осмотр: поясничной области: покраснения, сглаживание контуров и припухлости не наблюдается. Надлобковой области: без изменений. Пальпация: пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется. Пальпация по ходу мочеточников (болевые точки): безболезненна. Перкуссия: поясничной области:симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический. Мочеиспускание болезненное, учащенное, 8-10 раз в день,особенно ночью Неврологический статус Общемозговые симптомы. Состояние сознания ясное. Отмечаются головные боли тянущего характера в затылочной части головы, появляющиеся утром при пробуждении продолжительностью 10 минут. Иногда отмечается несистемное головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). Менингеальные симптомы. Светобоязнь отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Черепные нервы. I пара – обонятельный нерв. Состояние обоняния обеих половин носа при исследовании набором ароматических веществ-обоняние отсутствует. Обонятельных галлюцинаций нет. II пара – зрительный нерв. Острота зрения-правый глаз 1,00, левый 1,00. Поля зрения в норме, скотомы и гемианопсия отсутствуют. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Глазное дно в норме. III, IV и VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Отмечается двоение в глазах. Косоглазие (сходящееся, расходящееся) отсутствует. Нистагм и птоз не определяются. Выстояние глазных яблок-обычное. Объем движений глазных яблок–отмечаются негрубые нарушениям взгляда вверх. Симптом Аргайль-Робертсона не выявляется. Реакция зрачков на конвергенцию отсутствует, парез конвергенции. V пара (тройничный нерв). Акт жевания затруднен. Движения нижней челюсти затруднены. Жевательные мышцы симметричны. Нижнечелюстной рефлекс в норме. Боли в лице (приступообразные, в зонах иннервации I, II, III ветвями тройничного нерва, курковые зоны) -отсутствуют. Болезненности точек выхода кожных ветвей нет. Чувствительность (тактильная, температурная, болевая) по ветвям тройничного нерва и в дерматомах на лице (в зонах Зельдера) сохранена. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме |