история болезни на тему Болезнь Паркинсона-9 из 10 баллов. Болезнь Паркинсона-акинетико-ригидная форма, 3 ст по Хен-Яру-Фил. Зав кафедрой и ведущий преподаватель профессор, д м. н
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
. VII пара (лицевой нерв) –Полнота мимических движений (поднятие бровей, нахмуривание лба, зажмуривание глаз, показывание зубов, свист, надувание щек) нарушена-наблюдается амимичное, маскоскообразное лицо. Симптомы «ресниц», «ракетки», Белла отсутствуют. Слезотечение не наблюдается. Гиперакузияне опеределяется. Вкусовая чувствительность сохранена. Надбровный рефлекс выявляется. VIII пара (преддверно-улитковый нерв). Острота слуха-шепотную речь пациент не слышит, разговорную речь слышит в пределах 1 м. Отмечается шум в ушах. Пациент жалуется на головокружение. IX, X пары (языкоглоточный, блуждающий нервы).Отмечается гипофония. Голос нечеткий, монотонный, осиплый. Акт глотания затруднен (часто наблюдается поперхивание, попадание жидкой пищи в нос). Высота стояния мягкого нёба и сокращение его при фонации в норме, язычок от средней линии не отклонен, вкусовая чувствительность на задней трети языка без изменений. Сердцебиение и нарушения дыхания отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы в норме, равные, D=S. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, дистанс-оральный, назо-лабиальный, ладонно-подбородочный Маринеску- Радовичи) не отмечаются. Двигательная функция. Парциальные судороги (эпилепсия Джексона или Кожевникова) отсутcтвуют. Положение тела при ходьбе вынужденное -поза просителя. Походка: шаркающая, больной ходит мелкими шажками, практически не поднимая ноги, отсутствуют содружественные движения рук. Иногда отмечаются непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия) Фибрилляции и фасцикуляции не отмечаются. Объем активных движений во всех суставах снижен. Мышечная сила-5 баллов в правой руке и правой ноге, 5 баллов в левой руке и левой ноге. Мышечный тонус: повышение тонуса по экстрапирамидному типу, пластический гипертонус сгибателей и разгибателей, который нарастает при исследовании и имеет образное название «зубчатое колесо». Отмечаются клонусы стоп, коленных чашечек. Локальный дефанс мышц не отмечается. Мышцы: отмечается тремор по типу «счета монет», появляющийся в покое, который уменьшается при движении, наблюдается мышечная ригидность (скованность в мышцах; поза «просителя»; феномен «зубчатого колеса»-вследствие повышения пластического тонуса - выявляется при пассивном сгибании (разгибании) конечности в виде прерывистости, толчкообразности движения, что создает впечатление зубчатой поверхности соприкасающихся в суставе поверхностей, симптом «воздушной подушки»). При этом правая нога и правая рука страдают больше-наблюдается ассиметричность поражения. Физиологические рефлексы: глубокие и периостальные (карпо-радиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные – верхний, средний и нижний, подошвенный) – неоживлены, Патологические кистевые рефлексы (Россолимо), стопные разгибательного (Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгема) и сгибательного (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) типов не отмечаются. Координаторная сфера.Походка: шаркающая, больной ходит мелкими шажками, практически не поднимая ноги, отсутствуют содружественные движения рук. В позе Ромберга пациент неустойчив.. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы –выполняет неудовлетворительно. Почерк - неровный и неразборчивый, часто наблюдается уменьшение размера букв-микрография. Речь монотонная, тихая. Нистагм отсутствует. Чувствительная функция.Анталгическая поза отсутствует. Парестезии, боли – наблюдается тупая головная боль в затылочной области, появляющаяся утром после пробуждения, продолжительностью 10 минут. Чувствительные припадки отсутствуют. Болезненность при пальпации лестничной и грушевидной мышц, нервных стволов, остистых отростков позвонков-не наблюдается. Болевых симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери) нет. Состояние температурной и болевой чувствительности - присутствует гиперестезия, пациент не переносит громкого плача детей и тиканья часов. Тактильная чувствительность сохранена. Вибрационная чувствительность нормальная. Мышечно-суставное чувство без изменений. Сенситивная атаксия отсутствует. Сложные виды чувствительности (двумерно-пространственное чувство, дискриминационная чувствительность, стереогноз) в норме. Вегетативная нервная система. Артропатии отсутствуют. Локальный гипергидроз -есть. Изменение цвета кожных покровов-бледные. Вегетативный тонус-преобладание признаков ваготонии. Вегетативная реактивность в норме. Вегетативное обеспечение деятельности (эмоциональной, умственной, физической) нарушено. Отмечается ортостатическая гипотензия и фиксированный пульс. Функции тазовых органов-нарушены, наблюдается учащенное мочеиспускание, особенно ночью, в среднем 8-10 раз в день. Исследование высших корковых функций. Речь пациента -монотонная, тихая, пациент многократно повторяет одни и те же слова(палиаллалия) ,понимание речи других людей затруднено, экспрессивная речь часто нарушена, пациент быстро забывает то, что ему сказали, на все вопросы отвечает односложно). Письмо-с трудом пишет свою фамилию, неразборчивый почерк, часто с маленькими буквами (микрография). Читает книги, с трудом понимая текст. Отмечаются проблемы с базовыми математическими операциями (например, Виктор Иванович с трудом может сосчитать стоимость покупки нескольких простых товаров в магазине (хлеб, молоко, печенье) Гнозис (зрительный, слуховой, обонятельный, стереогноз, оптико- пространственный гнозис, аутотопогнозис) без признаков нарушения. Праксис (моторный, идеаторный, идеомоторный, конструктивный) в норме. Память-нарушена (часто забывает как зовут родственников). Внимание- нарушено. Интеллект-наблюдаются когнитивные нарушения, деменция. Эмоциональные нарушения (тревога, депрессия)-Виктор Иванович жалуется на депрессию. VI. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ Лабораторные исследования: ОАК Показатель, критерии нормы 21.09.20 23.09.20 25.09.20 Гемоглобин (HgB) (137-175 г/л) 150 151 157 Конц.Hb в эр. (320-360 г/л) 338 Гематокрит (HCT) (40-50 %) 40,8 42.7 СОЭ 1-15 мм/ч 14 12 Эритроциты (4.6-6.1)*10 12/ л 4.7 4.72 4.80 Лейкоциты (4.2-9.1)*10 9 /л 5,8 5,85 5,9 Тромбоциты (150-420)*10 9 /л 228 292 Эозинофилы (0-5%) 3 2 Палочки(1-6 %) 5 4 Сегменты (45-70%) 70 60 Гранулоциты авт (45-80%) 55,7 Лимфоциты (18-40%) 20 21 Лимфоциты авт.(19-45%) 35,8 Моноциты (2-9%) 9 8 Заключение: показания ОАК в норме. ОАМ Показатель, критерии нормы 21.09.2020 23.04.2020 Белок кач (-) - - Белок кол (<0.094) г/л 0.093 Глюкоза кач (0 ммоль/л) - - Ацетон (0-0,4 ммоль/л) - - Реакция PH ( кисл, нейтр) кисл кисл Лейкоциты (0-4 п/зр) 0-1-2 0-1 Эритроциты (0 п/зр ) 0-1 Эпителий плоский перех.(0-1 пз/р) 1 0-1 Фосфаты (-) - Бактерии(-) - Количество 80 мл 30 мл Удельный вес(1010-1025) 1015 1020 Цвет сол-жел сол-жел сол-жел Прозрачность прозр прозр прозр Заключение: показатели ОАМ в норме Коагулограмма: Показатель, критерии нормы 21.09.2020 Фибриноген (2-4 г/л ) 2, 7 РКМФ (0-4,5 мг/дл) 3,8 АДФ агрегация (12,00 сек) 11,00 ПТВ (10-18 сек) 15, 8 АПТВ (24-40 сек) 34 МНО (0,9-1,2) 1,00 Заключение: Показатели коагулограммы в норме Анализ крови биохимический общетерапевтический Показатель, критерии нормы 21.09.2020 22.09.2020 Глюкоза (3,5-6, 1 мМоль/л) 4,00 4,03 АСТ (7-37 Е/л) 26, 5 АЛТ (7-42 Е/л) 28 КФК общая (24-190 Е/л) 100 103 КФК МВ(6-25 Е/л) 19 15 Натрий (135-155 мМоль/л) 143,1 146 Калий (3,5-5,5 мМоль/л) 4, 75 4,8 Хлориды( 95-110 мМоль/л) 102,8 106 Магний (0,66-1,07 мМоль/л) 0,82 0,8 Билирубин общий (4-21 мкМоль/л) 5,1 Билирубин прямой(0-5, 1 мкМоль/л) 1,7 Билирубин непрямой (3-19 мкмоль/л) 3,4 Мочевина(1, 7-8,3 мМоль/л) 4,9 4,6 Креатинин (53-115 мкМоль/л) 110,2 103 Скорость КФ MDRD (80-120 мл/мин) 85 90 Заключение:показатели биохимического анализа крови в норме Определение основных групп по системе ABO: Группа крови Резус-фактор Антиэритроцитарные антитела B(3) Положительный Отрицательный Серологическое исследование: Показатель,критерии нормы 21.09.2020 22.09.2020 Антитела к бледной трепонеме (не выялены) не выявлены HBsAg вируса гепатита B (не выявлен) не выявлен Антитела к вирусу гепатита C (не выявлены) не выявлены Антитела к ВИЧ (не обнаружены) не обнаружены Заключение: норма. Иммунная система: Показатель, критерии нормы 29.04.20 ТТГ( 0,4-4, 0 мМЕд/л) 1,4 Заключение: содержание ТТГ в пределах нормы. Инструментальные исследования: 21.09.2020 ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-73 удара в минуту, ЭОС расположена вертикально 22.09.2020 МРТ головного мозга: Множественные зоны конвекситальной атрофии и субкортикального глиоза Глобальная электромиография(19.09.2020) Заключение: нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов. Электроэнцефалография.(19.09.2020) Заключение: обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга. 22.09.2020 Осмотр офтальмолога: ОД=0,01.OS=1,0.Поля зрения в норме. 15.03.2011. Аудиограмма: Заключение: двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 3 степени Осмотры врачей-специалистов : 15.03.2011 Осмотр ЛОР-врача: 1. Риноскопия. Нос обычной формы. При пальпации безболезненный. При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется. 2. Орофарингоскопия. Открывание рта полное. Глотание безболезненное. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками. Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, не инфильтрированы. Небные миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Слизистая оболочка глотки без изменений. Глоточный рефлекс в норме. Расстройства речи не наблюдаются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. 3.Ларингоскопия. Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево. Дыхание не затруднено. Голос нормальный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. 4.Трахея, бронхи, пищевод - патологии не определяются. 5.Отоскопия. Ушные раковины и козелки нормальной формы, при пальпации безболезненны. Заушные складки хорошо контурируются. 1) Левое ухо: область сосцевидного отростка без патологий. Наружный слуховой проход широкий, без отделяемого. Барабанная перепонка матово-серая, подвижная. 2) Правое ухо: область сосцевидного отростка без патологий. Наружный слуховой проход широкий, без отделяемого. Барабанная перепонка матово-серая, подвижная. Проходимость слуховых труб в норме. 6. Слуховой паспорт AD AS -- СШ -- - ШР - 1,0 РР 1,0 + Ri + N Sh Укор. <= + K>C W Bi Fe <= + K>C 7.Вестибулометрия. Данных в пользу вестибулопатий нет. На основании осмотра ЛОР-врача и аудиометрии в кабинете сурдолога поставлен диагноз: двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 3 степени Осмотр невролога: 23.01. 2015 .Заключение: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма,2 ст по Хен Яру 13.07. 2018.Заключение: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, 3ст по Хен Яру VII. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Акинетико-ригидный (экстрапирамидный) синдром поставлен на основании: 1) Брадикинезии и гипокинезии - замедление движений, шаркающая с мелкими шажками походка 2)Тремора рук, который появляется в покое и уменьшается при движении 3)Скованности движений и гипертонуса мышц 4) Падений и постуральных расстройств - нарушения равновесия (пропульсии, ретропульсии, латеропульсии) Синдром когнитивных нарушений поставлен на основании: ухудшения памяти, нарушения навыков чтения и письма. Синдром эмоциональных нарушений – поставлен на основании жалоб пациента на апатию и депрессию Синдром вегетативных расстройств поставлен на основании: затруднения при мочеиспускании; запоров, сальности кожи головы VIII. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Топический диагноз- поражение черной субстанции среднего мозга (экстрапирамидная система) поставлен на основании наличия симптомов нарушения экстрапирамидной системы у данного больного, а именно: тремор рук во время психоэмоционального напряжения, скованность и замедление движений рук и ног; мышц, шаркающую с мелкими шажками походку; частые падения. Пациента также беспокоит забывчивость ; апатия и депрессия,затруднение при мочеиспускании; запоры. Также о поражении черной субстанции среднего мозга свидетельствует анамнез заболевания- наблюдалось некоторое улучшение походки при назначении леводопы. Данные исследования неврологического статуса подтверждают топический диагноз: Мышцы: при психоэмоциональной нагрузке отмечается тремор по типу «счета монет», который уменьшается при движении, наблюдается мышечная ригидность(скованность в мышцах , повышение тонуса во всех группах мышц в сгибателях, поза «просителя», феномен «зубчатого колеса», следствие повышения пластического тонуса; выявляется при пассивном сгибании (разгибании) конечности в виде прерывистости, толчкообразности движения, что создает впечатление зубчатой поверхности соприкасающихся в суставе поверхностей.Асимметричность поражения-правая нога и правая рука страдают больше. Место поражения экстрапирамидной системы: X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз-болезнь Паркинсона,3 ст по Хен Яру поставлен на основании: 1) Жалоб на момент курации: На момент курации Виктор Иванович предъявлял жалобы на тремор рук, появляющийся в покое и уменьшающийся при движении,скованность и замедление движений в правой руке и правой ноге; шаркающую с мелкими шажками походку; Его также беспокоит ухудшение памяти; подавленное настроение, затруднение при мочеиспускании; запоры. Также пациент ощущает тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). Патогенез симптомов- избирательное поражение допаминэргических нейронов черной субстанции головного мозга 2)Анамнеза заболевния: Начало заболевания – с начала 2009 года, когда впервые на фоне чрезмерной эмоциональной нагрузки появилось ощущение скованности движения в правой ноге и правой руке, тремор правой руки. Постепенно заболевание привело к замедлению движений с обеих сторон, особенно в быту, нарушениям походки, тремору обеих рук, который появляется во время покоя и уменьшается во время движения. В 2015 году обратился к неврологу в Городскую клиническую больницу № 1. Был поставлен диагноз болезнь Паркинсона ,2 стадия по Хен Яру. Было назначено медикаментозное лечение, 50 мг леводопы + 12.5 мг бенсеразида 3-4 раза в сутки. На фоне лечения наблюдалось незначительное улучшение походки. В 2018 году на плановом осмотре невролога Городской больницы №1 была установлена 3 стадия болезни Паркинсона по Хен-Яру. Больной был направлен на медико-социальную экспертизу с целью установления группы инвалидности. Установлена 3 группа инвалидности бессрочно. В настоящий момент заболевание прогрессирует, симптомы болезни стали более выраженными, пациент также отмечает снижение памяти как в быту (забывает как зовут внуков), так и на текущие события (оказывался в незнакомом месте), тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). На протяжении всего периода заболевания пациента беспокоят запоры, затруднение при мочеиспускании. Тип течения заболевания-прогрессирующий. Причина настоящей госпитализации-контроль за динамикой развития заболевания и улучшение качества лечения. Генеалогического анамнеза-наличие генетической предрасположенности, мать пациента страдала болезнью Паркинсона 3) Объективного осмотра: Суставы: изменений конфигурации нет, кожа над суставами физиологической окраски, объем активных и пассивных движений значительно снижен, наблюдаются бради- и олигокинезия. 4)Неврологического статуса Двигательная функция. Положение тела при ходьбе вынужденное -поза просителя. Походка: шаркающая, больной ходит мелкими шажками, практически не поднимая ноги, отсутствуют содружественные движения рук. Иногда отмечаются непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия) Фибрилляции и фасцикуляции не отмечаются. Объем активных движений во всех суставах снижен. Мышечная сила-5 баллов в правой руке и правой ноге, 5 баллов в левой руке и левой ноге. |