Травматология лекции ДонНМУ. (2)ключица,. К настоящему времени Вы заработали баллов 0 из 0 возможных
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных. Б1 Переломы ключицы – довольно частое повреждение и встречаются как у взрослого населения, так и у детей. Они составляют 12,5-26,1% среди всех переломов у амбулаторных больных. Наибольшее количество переломов происходит в диафизарном и проксимальном секторах ключицы. Переломы ключицы у взрослых пациентов со смещением отломков, требующих репозиции, встречаются в 86,9% случаев, а у детей младшего возраста – в 2,4%. Переломы ключицы в 4,0-5,0% случаев могут сопровождаться повреждением акромиально-ключичного сочленения и, в меньшей мере, ключично-грудинного сочленения. При лечении переломов ключицы как в России, так и в других странах, широко используются консервативные и оперативные методы лечения. На основе научных публикаций, мы постарались охарактеризовать применяемые методы и определить путь их дальнейшего развития. Консервативные методы лечения применяются с успехом у большинства пациентов с простыми переломами ключицы и до настоящего времени являются ведущими при этой патологии. Ряд отечественных и иностранных авторов, несмотря на явные недостатки метода, высказываются в пользу консервативных методов лечения переломов ключицы. Оперативное вмешательство часто приводит к образованию некрасивых болезненных рубцов и псевдоартрозов, которые достаточно редки после консервативного лечения. Соответственно хирургическая помощь при переломах ключицы искусственно ограничивается. При консервативном методе лечения удержать отломки в анатомически правильном положении далеко не всегда удается, используя лишь внешнюю иммобилизацию фиксирующими повязками. Фиксирующие свойства мягких повязок ограничены в силу постоянной экскурсии грудной клетки, движений головы, лопатки и т.д., в результате чего удержание отломков ключицы становится невозможным, что неизбежно приводит к смещению фрагментов. Неудовлетворительные результаты лечения переломов ключицы с использованием мягких фиксирующих повязок достигают 16,2%, а, по мнению ряда авторов, различные осложнения достигают 86,0% [2,10]. Несколько лучшие результаты достигаются с применением «костыльных» повязок, тем не менее, замедленное сращение, формирование ложного сустава, повреждение плечевого сплетения и другие осложнения встречаются также достаточно часто в 15,6-17,1% случаев. Многие авторы отмечают неэффективность одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией конечности в «костыльных» повязках в следующих случаях [8,25]: а) косые и оскольчатые переломы; б) переломы в области дистального и проксимального сегментов; в) при сопутствующих повреждениях связочного аппарата. Применение внешней иммобилизации невозможно у пациентов с сопутствующей легочно-сердечной патологией, переломами ребер и ушибами грудной клетки. Весьма ограничены показания к консервативным методам лечения у пациентов с переломами обеих ключиц и переломами других локализаций, одновременных с повреждением ключицы. Таким образом, результаты анализа эффективности консервативного лечения повреждений ключицы, по данным ряда авторов, свидетельствуют о неоправданном оптимизме в отношении этих методов, особенно в отношении переломов и переломовывихов дистального и проксимального сегментов ключицы, а также сложных оскольчатых переломов ее диафиза. В последнее время при лечении повреждений ключицы как отечественными, так и зарубежными специалистами, был предложен целый ряд оперативных методов остеосинтеза: 1) наружный чрескостный; 2) погружной (включает в себя внутрикостный, накостный и чрескостный). По данным ряда зарубежных и отечественных клиник, оперативная активность по восстановлению целостности ключицы достигает 30% и более. Наружный чрескостный остеосинтез переломов ключицы, в том числе при повреждениях ее акромиального конца, успешно применяется в Российской Федерации, выполняется с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Достоинствами наружного чрескостного остеосинтеза являются: а) функциональный и прочный остеосинтез; б) управляемость положением отломков в процессе лечения перелома; в) устранение укорочения и других деформаций ключицы, которые неизбежны при консервативном методе лечения; г) освобождение плечевого пояса от иммобилизации; д) совмещение процесса реабилитации и лечения. Сроки фиксации в аппаратах сокращаются до 20-85 сут., хорошие результаты лечения при этом достигают более 90%. Наряду с положительными характеристиками метода, имеется и целый ряд негативных, которые сдерживают его широкое применение. По мнению ряда авторов, число осложнений после чрескостного остеосинтеза ключицы, за счет воспаления мягких тканей в области спиц, возросло до 19%. В последние годы большое внимание уделяется развитию стабильно-функционального остеосинтеза, предпочтение отдается погружному остеосинтезу, обеспечивающему раннюю мобилизацию и быструю социальную и трудовую реабилитацию пострадавших. Погружной остеосинтезостается основным методом хирургического лечения переломов ключицы. Интенсивное развитие методов погружного остеосинтеза началось с 1958 г., когда М.А. Мюллер объединил вокруг себя группу хирургов общего профиля и хирургов-ортопедов, желающих посвятить время и усилия по созданию и организации специальной научной группы для клинических исследований. Эта группа была организована в том же году под названием „Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen» (АО), известную позже, в англоязычных странах, под названием Ассоциации по исследованию внутренней фиксации (Association for the Study of Internal Fixation, ASIF). Ниже приводятся краткие сведения о способах погружного остеосинтеза, широко используемых в практике, которые условно названы традиционными. В 65,2% случаев применяется внутрикостный остеосинтез спицами и титановыми стержнями. Фиксация переломов накостными конструкциями используется гораздо реже, лишь в 25,8-26,7% случаев [26]. Внутрикостный остеосинтез спицами Киршнера наименее травматичный, простой и доступный, вследствие чего он часто используется для лечения переломов ключицы у детей. Интрамедуллярная фиксация тонкой (1,5-2,0 мм) спицей не обеспечивает достаточной стабилизации отломков и пациенты, после операции, нуждаются во внешней иммобилизации. Основной причиной неудач продольного шинирования ключицы спицей является ее миграция, деформация в костно-мозговом канале с появлением углового смещения отломков, а также перелома спицы. Ряд исследователей предостерегает хирургов от остеосинтеза спицами переломов стернального сегмента ключицы из-за возможной миграции спицы в средостение потому, что это может угрожать жизни пациента. Рекомендуется скреплять отломки костными швами рассасывающимися нитями. Таким образом, фиксация перелома выполняется в ущерб стабильности остеосинтеза. Остеосинтез спицей Киршнера переломов дистального сегмента ключицы выполняется чрезакромиально с фиксацией поврежденной конечности после операции «эполетными» повязками. В связи с недостаточной стабильностью остеосинтеза, особенно при сопутствующих повреждениях связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, наблюдается замедленное сращение отломков, формирование ложного сустава. В последующем развиваются явления артроза сочленения, сопровождающиеся кальцинозом связок, остеолизом акромиального конца ключицы и дислокацией в сочленении. При повреждениях связок акромиально-ключичного сочленения, в связи с малой эффективностью консервативных методов лечения, самым распространенным методом фиксации является остеосинтез двумя спицами, вводимыми через акромиальный отросток лопатки в костно-мозговой канал дистального сегмента с последующим наложением 8-образной стягивающей проволочной петли. Ряд авторов приводят данные о высокой эффективности этого метода фиксации: у 78,1-91,6% пациентов наступает сращение переломов. Пациенты после операции нуждаются во внешней иммобилизации. Контрольные результаты отдаленных исходов лечения, более пессимистические: у 12,5-24,4% пациентов, перенесших операцию, наблюдается ограничение функции, неэстетичный вид области вмешательства (кожа с подлежащими мягкими тканями и костью спаяна рубцами), отмечается избыточная подвижность ключицы в акромиально-ключичном сочленении. Явления артроза и болевого синдрома присутствуют у 52% пациентов. По другим данным ряда исследователей, процент несращений ключицы при использовании указанной методики, может достигать 30-45%. Столь большие различия, приводимых данных в литературе об исходах остеосинтеза спицами и стягивающей петлей, обусловлены во многом несоответствием избранного метода лечения характеру повреждения. Метод остеосинтеза спицей и стягивающей петлей, несмотря на достоинства, не может применяться у пациентов с повреждениями различной степени тяжести. Для каждого типа перелома необходимо подбирать схемы гарантированных методик остеосинтеза. С увеличением энергии разрушения кости и мягкотканых структур необходимо вводить в системы фиксации дополнительные элементы, увеличивающие ее жесткость. Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов ключицы, как наименее травматичный, находит много сторонников. Показания к интрамедуллярному остеосинтезу спицами Киршнера выставляются, в случае нерепонируемых переломов у детей, а также у взрослых, имеющих ограниченный диаметр костномозгового канала. Однако, даже в случае фиксации поврежденной конечности «костыльными» повязками (в рамке Чижина, Кузьминского), исключить ротационные смещения отломков ключицы на тонкой спице невозможно, в силу особенностей ее функции и анатомического положения. Достаточно частым осложнением остеосинтеза спицами является их ранняя миграция, перелом и деформация конструкций, формирование ложных суставов. Многие авторы отмечают замедленное сращение переломов диафиза ключицы с образованием избыточной эндоссальной мозоли в положении угловой деформации, ротации отломков и вовлечением в костную мозоль мягких тканей и кожи с заметным косметическим дефектом. Фиксация интрамедуллярной спицей оскольчатых и косых переломов сопровождается закреплением костных фрагментов кетгутом, либо серкляжем танталовой проволокой. Фиксация кетгутовыми нитями, в бли-жайшее время после операции, оказывается несостоятельной: фрагменты смещаются, дефект костного вещества оказывается причиной замедленного сращения или формирования ложного сустава. Аналогичная тенденция наблюдается и в случае обвивного шинирования танталовой проволокой. Кроме того, контурный элемент проволочной петли после ее затягивания травмирует мягкие ткани. Имеются сообщения о соскальзывании накостной конструкции в щель между отломками с последующей несостоятельностью остеосинтеза и необходимостью повторной операции, а также вовлечении накостной проволочной петли в избыточную костную мозоль. Таким образом, остеосинтез спицами, как наименее травматичный, может эффективно использоваться у детей при диафизарных поперечных переломах ключицы и в некоторых случаях у взрослых в комплексе с полноценной внешней иммобилизацией. Переломы ключицы – довольно частое повреждение и встречаются как у взрослого населения, так и у детей. Они составляют 12,5-26,1% среди всех переломов у амбулаторных больных. Наибольшее количество переломов происходит в диафизарном и проксимальном секторах ключицы. Переломы ключицы у взрослых пациентов со смещением отломков, требующих репозиции, встречаются в 86,9% случаев, а у детей младшего возраста – в 2,4%. Переломы ключицы в 4,0-5,0% случаев могут сопровождаться повреждением акромиально-ключичного сочленения и, в меньшей мере, ключично-грудинного сочленения. При лечении переломов ключицы как в России, так и в других странах, широко используются консервативные и оперативные методы лечения. На основе научных публикаций, мы постарались охарактеризовать применяемые методы и определить путь их дальнейшего развития. Консервативные методы лечения применяются с успехом у большинства пациентов с простыми переломами ключицы и до настоящего времени являются ведущими при этой патологии. Ряд отечественных и иностранных авторов, несмотря на явные недостатки метода, высказываются в пользу консервативных методов лечения переломов ключицы. Оперативное вмешательство часто приводит к образованию некрасивых болезненных рубцов и псевдоартрозов, которые достаточно редки после консервативного лечения. Соответственно хирургическая помощь при переломах ключицы искусственно ограничивается. При консервативном методе лечения удержать отломки в анатомически правильном положении далеко не всегда удается, используя лишь внешнюю иммобилизацию фиксирующими повязками. Фиксирующие свойства мягких повязок ограничены в силу постоянной экскурсии грудной клетки, движений головы, лопатки и т.д., в результате чего удержание отломков ключицы становится невозможным, что неизбежно приводит к смещению фрагментов. Неудовлетворительные результаты лечения переломов ключицы с использованием мягких фиксирующих повязок достигают 16,2%, а, по мнению ряда авторов, различные осложнения достигают 86,0% [2,10]. Несколько лучшие результаты достигаются с применением «костыльных» повязок, тем не менее, замедленное сращение, формирование ложного сустава, повреждение плечевого сплетения и другие осложнения встречаются также достаточно часто в 15,6-17,1% случаев. Многие авторы отмечают неэффективность одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией конечности в «костыльных» повязках в следующих случаях [8,25]: а) косые и оскольчатые переломы; б) переломы в области дистального и проксимального сегментов; в) при сопутствующих повреждениях связочного аппарата. Применение внешней иммобилизации невозможно у пациентов с сопутствующей легочно-сердечной патологией, переломами ребер и ушибами грудной клетки. Весьма ограничены показания к консервативным методам лечения у пациентов с переломами обеих ключиц и переломами других локализаций, одновременных с повреждением ключицы. Таким образом, результаты анализа эффективности консервативного лечения повреждений ключицы, по данным ряда авторов, свидетельствуют о неоправданном оптимизме в отношении этих методов, особенно в отношении переломов и переломовывихов дистального и проксимального сегментов ключицы, а также сложных оскольчатых переломов ее диафиза. В последнее время при лечении повреждений ключицы как отечественными, так и зарубежными специалистами, был предложен целый ряд оперативных методов остеосинтеза: 1) наружный чрескостный; 2) погружной (включает в себя внутрикостный, накостный и чрескостный). По данным ряда зарубежных и отечественных клиник, оперативная активность по восстановлению целостности ключицы достигает 30% и более. Наружный чрескостный остеосинтез переломов ключицы, в том числе при повреждениях ее акромиального конца, успешно применяется в Российской Федерации, выполняется с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Достоинствами наружного чрескостного остеосинтеза являются: а) функциональный и прочный остеосинтез; б) управляемость положением отломков в процессе лечения перелома; в) устранение укорочения и других деформаций ключицы, которые неизбежны при консервативном методе лечения; г) освобождение плечевого пояса от иммобилизации; д) совмещение процесса реабилитации и лечения. Сроки фиксации в аппаратах сокращаются до 20-85 сут., хорошие результаты лечения при этом достигают более 90%. Наряду с положительными характеристиками метода, имеется и целый ряд негативных, которые сдерживают его широкое применение. По мнению ряда авторов, число осложнений после чрескостного остеосинтеза ключицы, за счет воспаления мягких тканей в области спиц, возросло до 19%. В последние годы большое внимание уделяется развитию стабильно-функционального остеосинтеза, предпочтение отдается погружному остеосинтезу, обеспечивающему раннюю мобилизацию и быструю социальную и трудовую реабилитацию пострадавших. Погружной остеосинтезостается основным методом хирургического лечения переломов ключицы. Интенсивное развитие методов погружного остеосинтеза началось с 1958 г., когда М.А. Мюллер объединил вокруг себя группу хирургов общего профиля и хирургов-ортопедов, желающих посвятить время и усилия по созданию и организации специальной научной группы для клинических исследований. Эта группа была организована в том же году под названием „Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen» (АО), известную позже, в англоязычных странах, под названием Ассоциации по исследованию внутренней фиксации (Association for the Study of Internal Fixation, ASIF). Ниже приводятся краткие сведения о способах погружного остеосинтеза, широко используемых в практике, которые условно названы традиционными. В 65,2% случаев применяется внутрикостный остеосинтез спицами и титановыми стержнями. Фиксация переломов накостными конструкциями используется гораздо реже, лишь в 25,8-26,7% случаев [26]. Внутрикостный остеосинтез спицами Киршнера наименее травматичный, простой и доступный, вследствие чего он часто используется для лечения переломов ключицы у детей. Интрамедуллярная фиксация тонкой (1,5-2,0 мм) спицей не обеспечивает достаточной стабилизации отломков и пациенты, после операции, нуждаются во внешней иммобилизации. Основной причиной неудач продольного шинирования ключицы спицей является ее миграция, деформация в костно-мозговом канале с появлением углового смещения отломков, а также перелома спицы. Ряд исследователей предостерегает хирургов от остеосинтеза спицами переломов стернального сегмента ключицы из-за возможной миграции спицы в средостение потому, что это может угрожать жизни пациента. Рекомендуется скреплять отломки костными швами рассасывающимися нитями. Таким образом, фиксация перелома выполняется в ущерб стабильности остеосинтеза. Остеосинтез спицей Киршнера переломов дистального сегмента ключицы выполняется чрезакромиально с фиксацией поврежденной конечности после операции «эполетными» повязками. В связи с недостаточной стабильностью остеосинтеза, особенно при сопутствующих повреждениях связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, наблюдается замедленное сращение отломков, формирование ложного сустава. В последующем развиваются явления артроза сочленения, сопровождающиеся кальцинозом связок, остеолизом акромиального конца ключицы и дислокацией в сочленении. При повреждениях связок акромиально-ключичного сочленения, в связи с малой эффективностью консервативных методов лечения, самым распространенным методом фиксации является остеосинтез двумя спицами, вводимыми через акромиальный отросток лопатки в костно-мозговой канал дистального сегмента с последующим наложением 8-образной стягивающей проволочной петли. Ряд авторов приводят данные о высокой эффективности этого метода фиксации: у 78,1-91,6% пациентов наступает сращение переломов. Пациенты после операции нуждаются во внешней иммобилизации. Контрольные результаты отдаленных исходов лечения, более пессимистические: у 12,5-24,4% пациентов, перенесших операцию, наблюдается ограничение функции, неэстетичный вид области вмешательства (кожа с подлежащими мягкими тканями и костью спаяна рубцами), отмечается избыточная подвижность ключицы в акромиально-ключичном сочленении. Явления артроза и болевого синдрома присутствуют у 52% пациентов. По другим данным ряда исследователей, процент несращений ключицы при использовании указанной методики, может достигать 30-45%. Столь большие различия, приводимых данных в литературе об исходах остеосинтеза спицами и стягивающей петлей, обусловлены во многом несоответствием избранного метода лечения характеру повреждения. Метод остеосинтеза спицей и стягивающей петлей, несмотря на достоинства, не может применяться у пациентов с повреждениями различной степени тяжести. Для каждого типа перелома необходимо подбирать схемы гарантированных методик остеосинтеза. С увеличением энергии разрушения кости и мягкотканых структур необходимо вводить в системы фиксации дополнительные элементы, увеличивающие ее жесткость. Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов ключицы, как наименее травматичный, находит много сторонников. Показания к интрамедуллярному остеосинтезу спицами Киршнера выставляются, в случае нерепонируемых переломов у детей, а также у взрослых, имеющих ограниченный диаметр костномозгового канала. Однако, даже в случае фиксации поврежденной конечности «костыльными» повязками (в рамке Чижина, Кузьминского), исключить ротационные смещения отломков ключицы на тонкой спице невозможно, в силу особенностей ее функции и анатомического положения. Достаточно частым осложнением остеосинтеза спицами является их ранняя миграция, перелом и деформация конструкций, формирование ложных суставов. Многие авторы отмечают замедленное сращение переломов диафиза ключицы с образованием избыточной эндоссальной мозоли в положении угловой деформации, ротации отломков и вовлечением в костную мозоль мягких тканей и кожи с заметным косметическим дефектом. Фиксация интрамедуллярной спицей оскольчатых и косых переломов сопровождается закреплением костных фрагментов кетгутом, либо серкляжем танталовой проволокой. Фиксация кетгутовыми нитями, в бли-жайшее время после операции, оказывается несостоятельной: фрагменты смещаются, дефект костного вещества оказывается причиной замедленного сращения или формирования ложного сустава. Аналогичная тенденция наблюдается и в случае обвивного шинирования танталовой проволокой. Кроме того, контурный элемент проволочной петли после ее затягивания травмирует мягкие ткани. Имеются сообщения о соскальзывании накостной конструкции в щель между отломками с последующей несостоятельностью остеосинтеза и необходимостью повторной операции, а также вовлечении накостной проволочной петли в избыточную костную мозоль. Таким образом, остеосинтез спицами, как наименее травматичный, может эффективно использоваться у детей при диафизарных поперечных переломах ключицы и в некоторых случаях у взрослых в комплексе с полноценной внешней иммобилизацией. Для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения применяют как консервативные, так и оперативные методы. Консервативные методы широко применялись на протяжении всего прошлого столетия. Эти методы основаны на применении различных вариантов внешних устройств: шин, пилотов и гипсовых повязок. Консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы представляет собой сложную задачу по удержанию вправленной ключицы в правильном положении при помощи внешних устройств. Со времён Гиппократа и до второй половины двадцатого века предложено более 60 видов повязок. Начиная с классических работ В.В. Гориневской (1938) многие отечественные учёные предлагали различные устройства для фиксации ключицы. И.М. Чижин (1939) предложил оригинальную рамку, В.В. Пироженко (1955) применял фиксирующую шину, Е.С. Кожукеев (1964) использовал шину ЦИТО с винтовым пилотом, А.Н. Шимбарецкий (1967) применял гипсовую повязку, Бабич Б.К. (1968), использовал торако-брахиальную повязку, В.П. Сальниковым (1976) предложена «портупея». Процесс лечения начинается с обезболивания зоны акромиально-ключичного сустава, для чего применяют 1% раствор новокаина 20 мл, по методике А.В. Каплана (1979), после чего производится вправление вывиха. Затем накладывается одно из существующих приспособлений: гипсовые повязки, пелоты, лейкопластырное бинтование. При этом, если вправление удаётся легко, то второй этап представляет определённые трудности, в связи с подвижностью лопатки и плеча по отношению к туловищу. За рубежом также было предложено множество фиксирующих повязок (рис. 1). N.J. Howard (1939) предложил динамическую шину но, как и все представленные на рисунке повязки, она зачастую вызывала некроз в области локтя и парестезии, в связи с чем их широкое применение ограничивалось. M. P. Brosqol (1961) предложил похожую гипсовую повязку. Однако, из-за уменьшения отёка мягких тканей в процессе лечения и ослабления фиксирующих свойств повязки, часто приходилось производить повторную коррекцию положения наружного конца ключицы (цит. по Ю.М. Свердлову, 1978). При этом фиксация должна была продолжаться от 3 до 5 недель. Пациенты выписывались к труду через 6–8 недель. Несмотря на то, что консервативный метод лечения является исторически самым ранним и было предложено большое количество устройств для его осуществления, ни один из предложенных способов оптимальным назвать сложно, так как существенные трудности для пациентов вызывает длительная иммобилизация внешними приспособлениями. Однако наряду с недостатками, метод имеет существенное преимущество, а именно – отсутствие операционного риска и связанных с ним осложнений.  Всё большее значение в современной травматологии приобретают оперативные методы лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения. По данным современной литературы известно более 300 оперативных методик лечения вывихов акромиального конца ключицы. В 1861 году E. Coope впервые произвёл сшивание ключицы и акромиального конца лопатки серебряной проволокой. Этот шаг послужил толчком к развитию всего направления, бурное внедрение которого началось с развитием асептики. Сегодня оперативные вмешательства можно разделить на 4 основных направления (А. А. Сорокин, 2008). 1. Шинирование акромиально-ключичного сочленения металлическими конструкциями. 2. Операции, направленные на восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения. 3. Аппараты внешней фиксации. 4. Комбинированные методы оперативного лечения. Шинирование акромиально-ключичного сочленения выполняют металлическими фиксаторами, причём наиболее часто используют два варианта: первый с проведением металлического фиксатора через суставные поверхности и второй – с внесуставным введением. Наибольшее распространение из современных методик получило шинирование спицами Киршнера, проведёнными через суставные поверхности акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки. Шинирование спицами возможно осуществлять как с обнажением сустава, так и закрытым способом. Наиболее вероятно, что первая фиксация вывиха акромиального конца ключицы спицами Киршнера выполнялась чрескожно. Первые описания подобной техники оставил G. Murrey (1940). D.B. Phemister. (1942) производил фиксацию двумя спицами но, в отличие от первого варианта, погружал их подкожно. E. Larsen (1986) осуществлял трансартикуллярное проведение двух перекрещивающихся спиц. C целью усиления конструкции и предотвращения миграции спиц E. Jubet (1976) выполнял дополнительное связывание спиц проволокой. Несмотря на кажущуюся простоту методики, были отмечены и отрицательные её стороны: развитие контрактур, миграция спиц. Причём последняя порой приводила к повреждению тканей лёгкого и органов средостения. Для предупреждения этих осложнений были предложены более мощные фиксаторы – штифты малого диаметра. Максимальная толщина штифтов ограничивалась толщиной и анатомией расположения акромиального отростка лопатки, что имело свои трудности при установке. Две сходные методики лечения вывихов акромиального конца ключицы были предложены независимо друг от друга А.Д. Ли (1961), Б.Л. Гольдманом (1965), В.Н. Янчур, С.С. Ткаченко (1961). В широких кругах отечественных травматологов эти 2 конструкции приобрели название гвоздь ЛиГольдмана и Ткаченко-Янчура. По методике Ткаченко-Янчура гвоздь проходит две суставные поверхности, как акромиального отростка лопатки, так и акромиального конца ключицы. По методике Ли-Гольдмана крючок располагается субакромиально, а изогнутый конец крючка фиксируется специальным винтом к акромиону. Для предупреждения миграции гвоздя, заострённую изогнутую часть внедряют в костную ткань акромиона или в акромиальный конец ключицы. В. Bosworth в 1941 впервые предложил метод клюво-ключичной фиксации. Сущность метода заключалась в фиксации винтом через ключицу в клювовидный отросток лопатки. Однако в связи с частыми рецидивами вывиха, возникала необходимость в дополнительной фиксации гипсовой повязкой. Нашли своё применение при оперативном лечении разрывов АКС и конструкции с памятью формы из никелида титана. Применение данной методики основано на способности никелида титана принимать заданную форму после предварительного термомеханического воздействия. В.Н. Гришин (2010) с соавторами предложили систему пружинных фиксаторов на основе спицы Киршнера, позволяющих фиксировать ключицу к клювовидному отростку. Для этого после выполнения стандартного оперативного доступа и вправления акромиального конца ключицы через акромиальный отросток в ключицу проводят две пары спиц Киршнера. Затем через ключицу в клювовидный отросток проводят ещё одну спицу. Её крючкообразно изгибают под клювовидный отросток. Вокруг выступающего конца спицы над ключицей изгибают концы спицы, проведённые через акромион, и формируют пружинные опорные площадки. Прямую спицу, выступающую над ключицей, скусывают, оставляя свободный участок в 6–8 мм. Его крючкообразно изгибают и прижимают тем самым пружинную опору к ключице. Прямая спица при этом приобретает S-образную форму, и фиксатор становится пружинным. Вместе с тем наибольшую известность в мире приобрела разработанная в 2002 году G.E. Fade и J.E. Scullion, так называемая крючковидная пластина. Конструкция представляет собой пластину, имеющую крючковидный конец, который заводится под акромион по задней поверхности, после чего пластина фиксируется к ключице 6 винтами диаметром 3,5 мм. Таким образом, наиболее надёжным методом погружной стабилизации АКС на современном этапе развития травматологии остается шинирование последнего металлическими фиксаторами. Причем наиболее надежные из этих фиксаторов представляют собой, биомеханически обоснованную конструкцию в форме крючка, конец которого подводится под акромион. Однако для погружения крючковидной пластины используется, на наш взгляд достаточно травматичный доступ, а фиксация сравнительно небольшой по диаметру кости, каковой является ключица, 6 винтами, возможно, является чрезмерной в биомеханическом отношении, что может привести к ятрогенному перелому ключицы по каналу винта. Наиболее перспективным видом оперативных вмешательств считается восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с помощью различных методик пластических операций, позволяющих удерживать ключицу в правильном положении. Существуют методики пластики связок направленные как на восстановление исключительно акромиально-ключичной связки или ключично-клювовидной связки, так и обеих связок. Cущность методики заключается в формировании каналов в ключице и лопатке, через которые проводятся биологические или синтетические материалы, замещающие повреждённые связки. В качестве субстрата для восстановления связок используются различные материалы биологического и синтетического происхождения, которые в полном объёме не всегда соответствуют предполагаемым нуждам. Это обстоятельство приводит к поиску новых материалов для пластики. На начальных этапах при пластике связок использовали аутотрансплантаты. В 1928 году W.B. Carrel выполнил пластику акромиально-ключичной связки участком широкой фасции бедра пациента. С целью уменьшения объёма операции В.В. Гориневская (1953), предложила в качестве донорской зоны надакромиальную фасцию. В связи с очевидными недостатками аутотрансплантатов: недостаточной жёсткостью, увеличенным объёмом оперативного лечения, в настоящее время более широко используются синтетические материалы. В качестве синтетических материалов предложены: капроновые нити и леска, нейлон, полиамидная лента, мерсилен, лавсан, капрон. Как современный, малотравматичный метод лечения разрывов АКС появилась так называемая методика MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction) (рис. 2). Эти операции выполняются под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп) (рис. 3).  А.А. Грицюк с соавторами (2010) улучшил методику MINAR, предложив двух пучковую фиксацию акромиального конца ключицы. Однако, подобные методы лечения пока доступны не всем клиникам России из-за низкого уровня материально-технического обеспечения и высоких материальных затрат на комплектующие, что, к сожалению, сдерживает их дальнейшее развитие. Таким образом, вопрос о необходимости восстановления связочного аппарата при разрывах АКС даже в современных условиях остается дискутабельным и единый подход к решению этой проблемы отсутствует. Для внешней фиксации акромиально-ключичного сочленения используются конструкции на основе аппарата Г.А. Илизарова. Для лечения разрывов АКС Голяховский В., Френкель В., (1999) предложили спицевой аппарат, состоящий из двух спиц и полукольца. Спицы в поперечном направлении проводятся через акромиальный конец ключицы и лопатки и натягиваются, при этом происходит вправление вывиха. С.В. Титаренко с соавторами (2010) предложили аппарат внешней фиксации на основе аппарата Г.А. Илизарова. По методике автора через акромиальный отросток ключицы проводится спица строго в сагиттальной плоскости, последняя фиксируется в полукольце. Далее через ключицу (в средней трети) проводятся две короткие спицы под углом друг к другу 90 градусов, фиксируются к прямой планке. Полукольцо и планка соединяются стержнем, за счёт которого производится устранение вывиха. Применение аппаратов внешней фиксации для лечения этой патологии, на наш взгляд, не совсем оправдано, так как чревато развитием миофасциотенодезов со стороны плечевого сустава, нагноением мягких тканей, развитием некрозов, дерматитов, расшатыванием модулей, а также вызывает затруднения для пациентов, как в бытовом плане, так и в плане социальной адаптации. Все вышеперечисленные причины сдерживают широкое развитие чрескостного остеосинтеза вывихов акромиального конца ключицы. Комбинированные методы позволяют сочетать вышеуказанные методики, но это, как правило, удлиняет время операции. Таким образом, многообразие методик консервативного и оперативного лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения, а также отсутствие единых подходов к тактике лечения таких пациентов свидетельствует о сложности анализируемой научной проблемы. Что в свою очередь обуславливает актуальность поиска новых малотравматичных, низкозатратных способов оперативного лечения и эффективных алгоритмов хирургической тактики. Всё большее значение в современной травматологии приобретают оперативные методы лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения. По данным современной литературы известно более 300 оперативных методик лечения вывихов акромиального конца ключицы. В 1861 году E. Coope впервые произвёл сшивание ключицы и акромиального конца лопатки серебряной проволокой. Этот шаг послужил толчком к развитию всего направления, бурное внедрение которого началось с развитием асептики. Сегодня оперативные вмешательства можно разделить на 4 основных направления (А. А. Сорокин, 2008). 1. Шинирование акромиально-ключичного сочленения металлическими конструкциями. 2. Операции, направленные на восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения. 3. Аппараты внешней фиксации. 4. Комбинированные методы оперативного лечения. Шинирование акромиально-ключичного сочленения выполняют металлическими фиксаторами, причём наиболее часто используют два варианта: первый с проведением металлического фиксатора через суставные поверхности и второй – с внесуставным введением. Наибольшее распространение из современных методик получило шинирование спицами Киршнера, проведёнными через суставные поверхности акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки. Шинирование спицами возможно осуществлять как с обнажением сустава, так и закрытым способом. Наиболее вероятно, что первая фиксация вывиха акромиального конца ключицы спицами Киршнера выполнялась чрескожно. Первые описания подобной техники оставил G. Murrey (1940). D.B. Phemister. (1942) производил фиксацию двумя спицами но, в отличие от первого варианта, погружал их подкожно. E. Larsen (1986) осуществлял трансартикуллярное проведение двух перекрещивающихся спиц. C целью усиления конструкции и предотвращения миграции спиц E. Jubet (1976) выполнял дополнительное связывание спиц проволокой. Несмотря на кажущуюся простоту методики, были отмечены и отрицательные её стороны: развитие контрактур, миграция спиц. Причём последняя порой приводила к повреждению тканей лёгкого и органов средостения. Для предупреждения этих осложнений были предложены более мощные фиксаторы – штифты малого диаметра. Максимальная толщина штифтов ограничивалась толщиной и анатомией расположения акромиального отростка лопатки, что имело свои трудности при установке. Две сходные методики лечения вывихов акромиального конца ключицы были предложены независимо друг от друга А.Д. Ли (1961), Б.Л. Гольдманом (1965), В.Н. Янчур, С.С. Ткаченко (1961). В широких кругах отечественных травматологов эти 2 конструкции приобрели название гвоздь ЛиГольдмана и Ткаченко-Янчура. По методике Ткаченко-Янчура гвоздь проходит две суставные поверхности, как акромиального отростка лопатки, так и акромиального конца ключицы. По методике Ли-Гольдмана крючок располагается субакромиально, а изогнутый конец крючка фиксируется специальным винтом к акромиону. Для предупреждения миграции гвоздя, заострённую изогнутую часть внедряют в костную ткань акромиона или в акромиальный конец ключицы. В. Bosworth в 1941 впервые предложил метод клюво-ключичной фиксации. Сущность метода заключалась в фиксации винтом через ключицу в клювовидный отросток лопатки. Однако в связи с частыми рецидивами вывиха, возникала необходимость в дополнительной фиксации гипсовой повязкой. Нашли своё применение при оперативном лечении разрывов АКС и конструкции с памятью формы из никелида титана. Применение данной методики основано на способности никелида титана принимать заданную форму после предварительного термомеханического воздействия. В.Н. Гришин (2010) с соавторами предложили систему пружинных фиксаторов на основе спицы Киршнера, позволяющих фиксировать ключицу к клювовидному отростку. Для этого после выполнения стандартного оперативного доступа и вправления акромиального конца ключицы через акромиальный отросток в ключицу проводят две пары спиц Киршнера. Затем через ключицу в клювовидный отросток проводят ещё одну спицу. Её крючкообразно изгибают под клювовидный отросток. Вокруг выступающего конца спицы над ключицей изгибают концы спицы, проведённые через акромион, и формируют пружинные опорные площадки. Прямую спицу, выступающую над ключицей, скусывают, оставляя свободный участок в 6–8 мм. Его крючкообразно изгибают и прижимают тем самым пружинную опору к ключице. Прямая спица при этом приобретает S-образную форму, и фиксатор становится пружинным. Вместе с тем наибольшую известность в мире приобрела разработанная в 2002 году G.E. Fade и J.E. Scullion, так называемая крючковидная пластина. Конструкция представляет собой пластину, имеющую крючковидный конец, который заводится под акромион по задней поверхности, после чего пластина фиксируется к ключице 6 винтами диаметром 3,5 мм. Таким образом, наиболее надёжным методом погружной стабилизации АКС на современном этапе развития травматологии остается шинирование последнего металлическими фиксаторами. Причем наиболее надежные из этих фиксаторов представляют собой, биомеханически обоснованную конструкцию в форме крючка, конец которого подводится под акромион. Однако для погружения крючковидной пластины используется, на наш взгляд достаточно травматичный доступ, а фиксация сравнительно небольшой по диаметру кости, каковой является ключица, 6 винтами, возможно, является чрезмерной в биомеханическом отношении, что может привести к ятрогенному перелому ключицы по каналу винта. Наиболее перспективным видом оперативных вмешательств считается восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с помощью различных методик пластических операций, позволяющих удерживать ключицу в правильном положении. Существуют методики пластики связок направленные как на восстановление исключительно акромиально-ключичной связки или ключично-клювовидной связки, так и обеих связок. Cущность методики заключается в формировании каналов в ключице и лопатке, через которые проводятся биологические или синтетические материалы, замещающие повреждённые связки. В качестве субстрата для восстановления связок используются различные материалы биологического и синтетического происхождения, которые в полном объёме не всегда соответствуют предполагаемым нуждам. Это обстоятельство приводит к поиску новых материалов для пластики. На начальных этапах при пластике связок использовали аутотрансплантаты. В 1928 году W.B. Carrel выполнил пластику акромиально-ключичной связки участком широкой фасции бедра пациента. С целью уменьшения объёма операции В.В. Гориневская (1953), предложила в качестве донорской зоны надакромиальную фасцию. В связи с очевидными недостатками аутотрансплантатов: недостаточной жёсткостью, увеличенным объёмом оперативного лечения, в настоящее время более широко используются синтетические материалы. В качестве синтетических материалов предложены: капроновые нити и леска, нейлон, полиамидная лента, мерсилен, лавсан, капрон. |