История болезни. ИБ ИНФЕКЦИИ. Кафедра эпидемиологии и инфекционных болезней
 Скачать 31.21 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «ОрГМУ» МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой, д.м.н. А.С. Паньков Преподаватель Сафронова Яна Александровна И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Петровой Анастасии Сергеевны Диагноз: Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная). Стадия субкомпенсации. Куратор – студентка 504п группы Петрова Анастасия Сергеевна. Начало курации: 07.04.2023г Окончание курации: 17.04.2023г Оренбург, 2023 Паспортная часть Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович Возраст: 22 года Место жительства: г.Оренбург, ул.Фронтовиков 8/3, кв.291 Образование: неоконченное высшее Место работы/учёбы больного: ОрГМУ Дата заболевания: Дата поступления: Кем направлен больной: Жалобы больного (в день курации): головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость. Анамнез настоящего заболевания: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомление и иррадиировали в плечи и ягодичные области. После отдыха боли самопроизвольно проходили. С течением времени боли в поясничной области стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки. На основании обследования в областной больнице был выставлен диагноз хронического бруцеллёза, комбинированной формы (локомоторная + урогенитальная) (2021 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. Анамнез жизни больного: Родился в г.Оренбург в 2000 году. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Холост. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 10 сигарет в сутки без фильтра. Эпидемиологический анамнез: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет. Вакцинация против гриппа проводилась в сентябре 2018 года, против дифтерии в 2014 году, против менингококковой и герпетической инфекций не проводилась. Объективные данные Общее состояние больного: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, питание не нарушено, положение активное, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, эластичность сохранена, нормальный тургор кожи. Выражение лица спокойное. Высыпания отсутствуют. Рубцов, расчесов и зуда нет. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки. Костно-суставная система: Упорные боли в коленных суставах и пояснице, наблюдается скованность, ограничение объема, деформация. Отек и покраснение над коленными суставами. Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы, симметричная, не деформированна. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное, ЧДД 16 в минуту. Нижние границы легких:
Подвижность нижнего края легких:
При пальпации грудная клетка безболезненна симметрично, эластичная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Органы кровообращения: Пульс симметричный с частотой 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см. кнутри от среднеключичной линии, локальный, достаточной силы. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80 уд/мин. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 160/90 мм рт.ст. Органы пищеварения: Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений. Слизистая зева блестящая, розовой окраски. Миндалины не увеличены, налета нет. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации напряженности мышц не отмечается, безболезненная. Сигмовидная, слепая и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненные, не урчащие. Стул 1-2 раза в день, оформленный, без примесей. Печень из-под реберной дуги не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 11см, 8см, 7см. Органы кроветворения: Подчелюстные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,3-0,5 см, мягкие, безболезненные. Подмышечные лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,5 см, мягкие, безболезненные. Паховые лимфоузлы неподвижные, единичные по 0,4 см, мягкие, безболезненные. При пальпации прочие лимфоузлы не увеличены. Селезёнка не пальпируются Мочеполовая система: Боли в поясничной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Половые органы по мужскому типу, боль и отёчность мошонки. Мочеотделение 8-9 раз в сутки, безболезненное, цвет соломенно-желтый. Нервная система. Психический статус: Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирован. В контакт вступает охотно. Память сохранена. Обоснование предварительного диагноза Хронический бруцеллёз - на основании жалоб: головная боль, боль и отёк коленных суставов, боль в пояснице, болями и неприятными ощущениями в области мошонки, яичка и их увеличение. Повышенная потливость. - данных анамнеза болезни: Больным себя считает в течение последних 3 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, несколько позже к данным жалобам присоединились боли поясничном отделе позвоночника. В течение последнего года больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления (до 170 и 100мм.рт.ст.), которые сопровождались головной болью. 2 недели назад к болям в коленных присоединились боли в мошонке. Боли приобрели постоянный характер. Затем больной стал отмечать припухание мошонки. - данных эпидемиологического анамнеза: мать больного работает на мясокомбинате и имеет схожие симптомы более 10 лет. - данных объективного исследования от момента поступления и во время курации: головная боль, кожные покровы и слизистые оболочки бледные. В подкожно-жировой клетчатке фиброзиты по 1 см на голенях и пояснице. Отек вокруг коленных суставов и мошонки. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. Копроцитограмма 4. Внутрикожная аллергическая проба Бюрне 5. ПЦР 6. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта 7. Титр антител в РСК 1:5 и более. 8. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА. 9. МРТ суставов и позвоночника 10. УЗИ мошонки 11. ЭКГ 12. Консультация уролога Лабораторные данные ОАК () Hb – 100 г/л Er – 4,0*109 /л ЦП – 0,7 Ht – 43 % Тромбоциты 140*109/л Лейкоциты – 7*109 /л п/я – 1% с/я – 30 % л – 35% м – 1% СОЭ – 23 мм/ч Заключение: гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – незначительно увеличена. БАК Билирубин общий- 16,3 мкмоль/л Билирубин прямой - 2,6 мкмоль/л АЛАТ - 26 Е/л АСАТ - 30 Е/л Креатинин - 86 мкмоль/л Мочевина - 5,7 мкмоль/л Глюкоза - 5,6 ммоль/л Натрий - 135,3 ммоль/л Калий - 3, 82 ммоль/л Заключение: норма. ОАМ Цвет – соломенно-желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес – 1030 Реакция – кислая Белок – 0,15 г/л Эпителий – отрицательно Лейкоциты – отрицательно Заключение: норма. Копроцитограмма Нейтральные жиры – отриц.. Жирные кислоты – отриц. Крахмал - отриц. Детрит - отриц. Лейкоциты- 0-1 в поле зрения Эпителий – 1-2 в поле зрения. Заключение: норма Дифференциальная диагностика При ревматоидном артрите: Лихорадка, суставной синдром, РФ– положительный результат; R-снимки пораженных суставов и патогномоничных суставов, АЦЦП (антитела к цтклическому цитрулиновому пептиду). Вовлеченность в процесс позвоночника (кроме атлантно-аксиального сочленения), илеосакральных сочленений; Наличие поражения ВНС и ССС в дебюте При синдроме Рейтера: Спондилоартрит, сакроилеит, артрит крупных суставов; Обследование на доказательство перенесенной острой инфекции вызванной Cl.trachomatis или Yersinia; «Инфекционный» характер лихорадки, ассиметричный сакроилеит, наличие поражения мелких суставов кистей и стоп, положительный РФ. - Инфекции мочеполовой системы, такие как инфекции мочевыводящих путей или простатит; - Другие бактериальные инфекции, такие как туберкулез или гонорея; - Вирусные инфекции, такие как герпес или ВИЧ; - Неинфекционные заболевания, такие как рак мочевого пузыря или простаты. Для проведения дифференциального диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента, включающее анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование мочеполовой системы Обоснование окончательного диагноза Диагноз: хронический бруцеллез, вызванный Brucella abortus. Комбинированная форма (локомоторная+урогенитальная). Стадия субкомпенсации. Лечение Режим – палатный. Диета – стол №15. Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г однократно в течение 3-6 недель в сочетании со стрептомицином по 1,0г 2р/сутки в/м в течении 2 недель. НПВС: (при болевом синдроме, обусловленном поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы) – индометацин, диклофенак, ибупрофен и т.д. Физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультразвук, электрофорез новокаина, гидрокортизона). Рефлексотерапия. Массаж. ЛФК. Санаторно-курортное лечение (при хроническом неактивном и резидуальном бруцеллёзе). Дневник курации
Эпикриз Больной Иванов Иван Иванович 22 лет, находился на лечении в инфекционном отделении ГБУЗ «ООКИБ» с 07.04.2023г по 17.04.2023г. Диагноз по поступлению: хронический бруцеллёз, комбинированной формы (локомоторная + урогенитальная). Клинический диагноз: хронический бруцеллез, вызванный Brucella abortus. Комбинированная форма (локомоторная+урогенитальная). Стадия субкомпенсации. Проведено лечение: Режим – палатный. Диета – стол №15. Этиотропная терапия: доксициклин по 0,1г однократно в течение 3-6 недель в сочетании со стрептомицином по 1,0г 2р/сутки в/м в течении 2 недель. НПВС: (при болевом синдроме, обусловленном поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы) – индометацин, диклофенак, ибупрофен и т.д. Физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультразвук, электрофорез новокаина, гидрокортизона). Рефлексотерапия. Массаж. ЛФК. Список использованной литературы: Клинические рекомендации «Бруцеллёз у детей и взрослых» - 2020г; ХРОНИЧЕСКИЙ БРУЦЕЛЛЕЗ: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ / Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Софьина А.В., Евдокимов А.В., Нурпейсова А.Х. / Инфекционные болезни. 2019. Т. 17. № 3. С. 39-47.; КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРУЦЕЛЛЁЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ / Фарманова М.А., Касымов И.А., Атаходжаева Д.Р., Зайниддинова М.Б. / Новый день в медицине. 2020. № 1 (29). С. 436-438. ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С РИСКОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ / Нурпейсова А.Х., Березкина Г.В., Стасенко Т.П., Ляпина Е.П., Антонова А.С., Михайлова С.А. / Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10. № 3 (38). С. 92-97.; СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ. ПОЛИСИНДРОМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЁЗА / Ташпулатов Ш.А., Умрзоков З.Б., Самибаева У.Х., Узакова Г.З. / Вопросы науки и образования. 2020. № 37 (121). С. 32-40. |