Эндокринология исторяи болезни. Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии
 Скачать 44.25 Kb.
|
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии Дисциплина: Госпитальная терапия История болезни Пациент: Коробейникова Юлия Владимировна, 80 лет. Основной диагноз: Сахарный диабет, 2 тип. Осложнения основного диагноза: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсо - моторный тип (2006 г.) Диабетическая препролиферативная ретинопатия (2016 г.) Диабетическая нефропатия, ХБП С3б (СКФ по CKD-EPI 30 мл/мин/1,73м2). Стеноз ПБА справа 30%, слева 40%, берцовых артерий 30% с обеих сторон. ХИНК IIА. Стеноз ВСА справа 40%, слева 38%. Тромбоз ВЯВ справа. ИБС: СССУ, ФП пароксизмальная форма. Преходящая АВ-блокада II степени, Мобиц 2 с эквивалентами МЭС. Имплантация ЭКС 460 ADR (18.07.2018 г.) ХСН IIБ, ФК III. Легочная гипертензия. Анасарка. Целевой уровень гликированного гемоглобина до 8%. Сопутствующий диагноз: ГБ 3, риск 4. Первичный послеоперационный (резекция ЩЖ в 2004 г. по поводу рака ЩЖ) гипотиреоз, контролируемый. ХИГМ I степени. Ожирение III, абдоминальное. ПХЭС. Гепатоз. Дислипидемия. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. Истинная экзема кожи голеней, острая стадия. Микоз стоп. Онихомикоз. Дата курации: с 14.12.18 г. по 20.12.18г Куратор: Аватина Анастасия Вячеславовна, студент 1303 группы Преподаватель: Тачкова Ольга Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии Кемерово, 2018 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество пациента: Коробейникова Юлия Владимировна Дата рождения: 80 лет Образование: высшее Место работы: пенсионер Место жительства: город Кемерово Госпитализация: экстренная, 11.12.18 г. в эндокринологическое отделение ОКБ СМП КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Жалобы при поступлении, на момент курации Сухость во рту, отеки на животе, конечностях, несмотря на единичный прием мочегонных, жажда, учащенное мочеиспускание, никтурия, слабость, быстрая утомляемость, снижение зрения, зуд, покраснение и мокнутие в нижней трети обеих голеней, зябкость конечностей, жжение стоп, изменение чувствительности конечностей, прибавка массы тела за 1 год на 20 кг. Анамнез заболевания Сахарный диабет 2 тип с 1983 года. Выявлен при случайном исследовании на фоне избыточного веса. Сахар в крови в дебюте 8 ммоль/л. С дебюта до 2007 года принимала таблетированные сахароснижающие препараты. Сахар крови до 10,0-13,0 ммоль/л. С 2007 года комбинация производных сульфонилмочевины Метформина, инсулина пролонгированного действия. В настоящее время принимает Росинсулин С 50 единиц (30 ед. утром, 20 ед. вечером) + Росинсулин Р 36 единиц (по 12 ед. утром, в обед, вечером) Ком, кетоацидоза не было, сахар в крови натощак 3-10ммоль/л, после еды не контролирует. С 2016 года препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз (ЛКС) Полинейропатия сенсо - моторного типа с 2006 года., подтвержденная неоднократно проведением ЭМГ и осмотрами невролога. УЗДГ сосудов нижних конечностей: стеноз ПКА справа 30%, слева 40%, берцовых артерий 30% с обеих сторон. Д. нефропатия ХБП С3а А2 с 2016г. С сентября рецидивируют гипогликемические состояния, последний раз 6.12.18г. Обратилась на консультативный прием, сахар крови по глюкометру 12,9 ммоль/л, выраженный отечный синдром (отеки до ягодичных складок, в поясничной области, по передней брюшной стенке) Госпитализирована с приема для коррекции лечения 11.12.18 г. Анамнез жизни Особенности развития в детстве нет. Проф. вредности: начальник планового отдела строительного треста. Инвалидность 3 группа, в течение 9 лет по общему заболеванию. Соблюдение диеты нерегулярно. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Травмы: Сотрясение головного мозга (1986 г.) Операции: Лапароскопическая холецистэктомия (1994 г.), тиреоидэктомия (2004 г.), имплантация ЭКС (июнь 2018 г.) с частотой 70 ударов/мин, хирургическое лечение катаракты левого глаза, ЛКС по поводу ПДР, удаление объемного образования параобитальной клетчатки правого глаза (в 2006 г.); хирургическое лечение левостороннего мастита (1980 г.) Гинекологический анамнез: беременности -2, роды- 2, м/а -2. Вирусные гепатиты отрицает. Туберкулез: на учете в туберкулезном диспансере не состоит. Хронические заболевания: с-r кожи (2005 г.); субтотальная тиреоидэктомия (2004г.) по поводу c-r ЩЖ, объем оставшейся ткани 1,1 см3, на ЗГТ тироксином в дозе 150 мкг/сут. Гипертоническая болезнь 3, риск 4. ИБС: СССУ, ФП пароксизмальная форма. Преходящая АВ-блокада II степени, Мобиц 2 с эквивалентами МЭС. Имплантация ЭКС 460 ADR (18.07.2018 г.) ХСН IIБ, ФК III. Легочная гипертензия. Много лет хр. пиелонефрит. ХИГМ I степени (ОНМК от 2017 г.) Препараты: Инсулинотерапия: Росинсулин С 50 единиц (30 ед. утром, 20 ед. вечером) + Росинсулин Р 36 единиц (по 12 ед. утром, в обед, вечером) L-тироксин 150 мкг. Бисопролол 5 мг утром, Фуросемид 3 таб. утром, Амиодарон 200 мг по схеме, Амлодипин 5 мг вечером, Симвастатин 20 мг перед сном, Спиронолактон 50 мг в обед, Лориста 50 мг утром. Аллергические реакции на ЛП не отмечает. Объективный статус Общее состояние средней тяжести, обусловлено анасаркой, положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, женский тип. Рост 165 см, масса тела 129 кг. ИМТ 47 кг/м2. Характер отложения жира абдоминальный. Кожные покровы: бледного цвета, сухие, эластичность снижена, наличие гиперкератоза. На коже голеней явления дерматита на месте пузырей, часть из которых вскрылась, на момент осмотра без признаков инфицирования. Стрий нет. Выпадения волос нет. Видимые слизистые: бледного цвета, энантемы нет. Отеки выраженные на нижних конечностях до ягодичных складок, в поясничной области, на животе, также пастозность лица, отеки на веках. Претибиальной микседемы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы гипотрофичны. Суставы не изменены. Чувствительность конечностей снижена по всем видам по типу «гольф» - из-за выраженных отеков крайне трудно определить. Микоз стоп и онихомикоз визуально. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Дыхание ритмичное, ЧСС 20 в мин. Запаха ацетона изо рта нет. Перкуторный звук: легочный, дыхание равномерно ослаблено с 2 сторон. Хрипов не слышу. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимой пульсации в области сердца нет. Границы относительной сердечной тупости +1,5 см от СКЛ. Тоны аритмичные, ЧСС 70 в мин. Акцента тона нет. Шума нет. Шум трения перикарда нет. АД 150/80 мм рт. ст. PS на a. dorsalis pedis: ослаблен из-за выраженных отеков. ЛПИ определить не удалось. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык не увеличен, отпечатков зубов нет. Живот увеличен в объеме за счет ПЖК. При пальпации безболезненный, печень пальпировать не удается из-за выраженного отека брюшной стенки. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины нет. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются, точки проекции мочеточников безболезненные. Молочные железы нормальные, болезненности при пальпации нет, уплотнения нет. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа расположена типично, плотная, поверхность неровная. Узлов нет. Болезненности нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Кожа над щитовидной железой не изменена. Экзофтальма нет. Симптом Мебиуса отрицательный, подвижность глазных яблок нормальная. Симптомы Труссо, Хвостека отрицательные. План обследования ОАК (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, ЦП, тромбоциты, количество лейкоцитов с лейкоцитарной формулой) ОАМ (цвет, прозрачность, рН, удельный вес, белок, сахар, кетоновые тела, эпителий, эритроциты, лейкоциты) Биохимический анализ крови (Билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, глюкоза крови, общий белок, мочевина, холестерин общий, Х-ЛПНП, Х-ЛПОНП, Х-ЛПВП, Индекс Климова, Триглицериды, К+, Na+, Сывороточное железо, ОЖСС, амилаза общая крови, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, С-реактивный белок) Проба Реберга (минутный диурез, креатинин крови, креатинин мочи, клиренс креатинина, канальцевая реабсорбция) Проба по Нечипоренко (лейкоциты, эритроциты) Исследование белка в суточной моче (количество суточной мочи, количество белка в моче) Исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови Исследование кала на наличие яйца глистов, цисты простейших Маркеры вирусных гепатитов Флюорография КТ органов грудной клетки RW, микрореакция на сифилис ИФА на АТ к ВИЧ УЗИ ЩЖ УЗИ плевральных полостей ЭКГ ЭхоКГ УЗИ ОБП УЗИ почек УЗДГ БЦА, вен НК Суточное колебание глюкозы в крови (в 15:00, в 3:00) Исследование гормонов (ТТГ, Т3, Т4) Исследование системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, АЧТВ) КЩС венозной крови (показатель кислотности среды, парциальное давление СО2, парциальное давление О2, концентрация бикарбоната в плазме, стандартный бикарбонат, концентрация СО2, ВЕ (В) избыток, дефицит основания, ВЕ (есf), насыщение кислородом крови) Консультация офтальмолога (по поводу диабетической ретинопатии) Консультация кардиолога (по поводу ИБС, ГБ, ХСН 2Б ФК III, легочной гипертензии, анасарки) Консультация пульмонолога (по поводу легочной гипертензии, для исключения патологии дыхательной системы) Консультация невролога (по поводу ХИГМ, диабетической полинейропатии) Консультация дерматовенеролога (по поводу зуда и везикулярных высыпаний на нижней трети обеих голеней, микоза стоп) Консультация гастроэнтеролога (по поводу ПХЭС, гепатоза) Консультация хирурга - аритмолога (по поводу состояния имплантированного ЭКС) Консультация нефролога (по поводу диабетической нефропатии, ХБП С3б (СКФ по CKD-EPI 30 мл/мин/1,73м2), хронического пиелонефрита) Консультация сосудистого хирурга (рекомендации по поводу стеноза ПБА справа 30%, слева 40%, берцовых артерий 30% с обеих сторон, ХИНК IIА, стеноза ВСА справа 40%, слева 38%, тромбоза ВЯВ справа). Результаты лабораторных и инструментальных исследований Исследование системы гемостаза 12.12.18 г. Протромбиновый индекс 86% Концентрация фибриногена в плазме 3,6 г/л Исследование уровня содержания гормонов (дата взятия12.12.18 г.) ТТГ 2 мкМЕ/мл FТ4 15,6 пмоль/л Биохимический анализ крови 12.12.18 г. Билирубин общий 26,6 мкМоль/л (норма 3,6-20) билирубин связанный 16 мкМоль/л билирубин свободный 10,6 мкМоль/л глюкоза крови 11,6 ммоль/л (3,9-6,1) общий белок 74 г/л (65-85) мочевина 10,9 ммоль/л (2,5-8,3) холестерин общий 3,3 ммоль/л Х-ЛПНП 1,27 мМ/л Х-ЛПОНП 0,4 мМ/л Х-ЛПВП 1,27 мМ/л Индекс Климова 1,6 Триглицериды 0,88 мМ/л К+ 4,4 (3,5-5,5) мМ/л Na+ 145 (135-145) мМ/л сывороточное железо 6,4 мкМоль/л(6,6-26) амилаза общая крови 73 ед/л (22-100) АСТ (аспартатаминотрансфераза) 24 u/L (5-37) АЛТ (аланинаминотрансфераза) 26 u/L (4-42) Суточное колебание глюкозы в крови (в 15:00, в 3:00) В 15 ч количество глюкозы = 8,7 ммоль/л В 3 ч количество глюкозы = 5,4 ммоль/л Флюорография 12.12.18 Пневмосклероз. Корни не расширены, с обызвествлениями. Диафрагма расположена обычно, левый купол уплощен, боковой синус запаян. Обызвествление дуги аорты. Сердце увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Слева носитель ритма. КЩС (венозная кровь) 13.12.18 г. показатель кислотности среды 7,33 парциальное давление СО2 56,5 mmHg парциальное давление О2 14.2 mmHg концентрация бикарбоната в плазме 29.1 мМ/л стандартный бикарбонат 23,9 концентрация СО2 30,9 ммоль/л ВЕ (В) избыток, дефицит основания 3,2 ммоль/л ВЕ (есf) 1,8 насыщение кислородом крови 15,5% Клинический анализ крови 12.12.18 г. Hb 106 г/л Количество лейкоцитов 7,3*109/л Количество эритроцитови5,73*1012/л Цветовой показатель 0,85 Клинический анализ мочи 12.12.18 г. Цвет желтый Прозрачность мутная рН кислая Плотность 1017 Белок 0.1г/л Сахар в моче + Эпителий плоский значительно Лейкоциты 4-5 в п.зр. Эритроциты 1 в п.зр Анализ мочи по Нечипоренко 12.12.18 г. Лейкоциты 5,26*109/л Эритроциты 0,5*106/л УЗИ плевральных полостей 12.12.18 г. Свободной жидкости нет. ЭКГ 12.12.18 г. Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС для желудочков 67-83 (средняя 75) ударов в мин, нормосистолическая. ЭОС вертикальная. Заключение: преходящая БЛНПГ. Сохраняется нарушение процессов реполяризации в миокарде передней и з\нижней стенок (в отв. V 2-6, II, III, аvF регистрируется слабо (-) зубец Т). УЗИ ОБП 12.12.18 г. Осмотр затруднен – пневматизация кишечника повышена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень сканируется фрагментарно только через межреберья, контуры ровные, структура диффузно-однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь удален. ОЖП не визуализируется. Воротная вена 12 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка 98*37 мм, структурно не изменена. Заключение: Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения ткани печени (по типу жирового гепатоза), поджелудочной железы. УЗИ почек 12.12.18 г. Визуализация затруднена. Почки расположены типично. В размерах не изменены. Подвижность при дыхании сохранена. Контуры ровные, толщина паренхимы сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники и надпочечники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. Структурных изменений не выявлено. Консультация офтальмолога 12.12.18 г. Осмотр: жалобы на ухудшение зрения, больше слева. В анамнезе удаление катаракты левого глаза, ЛКС по поводу ПДР. Объективно: периферические отрезки глаз б/о, подкожная клетчатка средней глубины, помутнение в хрусталике справа по смешанному типу, слева положение ИОЛ правильное, деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, слева бледный, монотонный, контуры четкие. Вены умеренно расширены, артерии неравномерного калибра, стенка плотная, извиты. С-м Салюс-Гунна 2+. Паравазально следы ЛК с пигментом, единичные геморрагии, больше слева, в заднем полюсе макула, очажки липоидоза. Диагноз: Незрелая катаракта правого глаза. Артифакия левого глаза. Препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз (ЛКС) ЧАЗН слева. Рекомендации: наблюдение офтальмолога по месту жительства. Консультация кардиолога 12.12.18 г. Осмотр: одышка при малых ФН, массивные отеки на теле. Страдает АГ, ожирением, СД. Последних 2 года отеки на ногах. Летом 2018г. пароксизмальная форма ФП перешла в персистирующую. В связи с появлением АВ-блокады 2 степени, Мобиц 2 проведена имплантация ЭКС. Отеки постепенно нарастают. Принимает: Конкор + Верошпирон + Амлодипин 5 мг + Фуросемид 120мг.Анасарка.Вес 129кг. Сердце: тоны глухие, ритм правильный? ЧСС 84 (на ЭКГ – ФП? работа ЭКС не определяется) В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Органы БП пальпации не доступны. Диагноз: ИБС: ФП, персистирующая форма. ЭКС (2018г.) ГБ 3, риск 4. ХСН 2Б. Ожирение 3 ст. Рекомендации: показан прием антикоагулянтов (при отсутствии противопоказаний) Лазикс 5 мг в/в 2 раза в день + Гипотиазид 50мг + Верошпирон 50 мг + Амлодипин 5 мг + Конкор. ЭХОДГ. ЭКГ в динамике. Осмотр хирурга-аритмолога. Наблюдение кардиолога. Контроль диуреза. Ограничение вводимой жидкости до 1,2 л. Консультация дерматовенеролога 18.12.18 г. Осмотр: жалобы на высыпания и зуд кожи голеней. Данные жалобы появились 3 года назад. К дерматовенерологу не обращалась. В течение этих лет были периоды ремиссии. Последние высыпания появились 3 недели назад. В анамнезе: Сахарный диабет, 2 тип. Локальный статус: на коже голеней экзантема в виде отечной кожи ярко-красного цвета. Определяется эритема с нечеткими границами, на фоне которой милиарные папулы – везикулы, мелкие везикулы с серозным содержимым. На коже задней поверхности правой голени – эрозия с нечеткими границами с серозным отделяемым. Диагноз: Истинная экзема кожи голеней, острая стадия. Рекомендации: Коррекция сахара. 2,30% раствор тиосульфата 10,0 в/в 1 раз в сутки 10 дней. Цетрин 1 таб. на ночь или Хлоропирамин 20 мг 2 раза в сутки в/м 7 дней Местно: на кожу голеней – крем «Кутивейт» или «Латикорт» – 2 раза в сутки до 6 дней. На эрозию: аэрозоль «Полькортолон ТС» или «Оксикорт» 2 раза в сутки до эпителизации. Синдромы На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, параклинических данных выделены следующие синдромы: 1. Синдром гипергликемии 2. Синдром диабетической полинейропатии 3. Синдром диабетической ретинопатии 4. Синдром диабетической нефропатии 5. Синдром хронической сердечной недостаточности 6. Синдром артериальной гипертензии 7. Синдром легочной гипертензии 8. Синдром нарушения сердечного ритма и проводимости 9. Отечный синдром 10. Дизурический синдром 11. Синдром хронической артериальной недостаточности 12. Синдром цереброваскулярной недостаточности 13. Синдром хронической венозной недостаточности 14. Синдром первичного гипотиреоза 15. Общий анемический синдром 16. Синдром ожирения 17. Синдром местных кожных проявлений (экзантемы) 18. Синдром диффузных изменений ткани печени 19. Постхолецистэктомический синдром 20. Синдром дислипидемии 21. Астенический синдром Дифференциальный диагноз отечного синдрома Возможными причинами развития отечного синдрома являются: Гипотиреоз Диабетическая нефропатия ХСН Развитие отечного синдрома при гипотиреозе Универсальным признаком, который проявляется при гипотиреозе, является муцинозный отек, являющийся следствием нарушения обмена гликозаминогликанов, обладающих повышенной гидрофильностью, усиления капиллярной проницаемости. Нарушения водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора, что вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия. Термин «микседема» предложен для обозначения слизистого отека кожи и подкожной клетчатки. Муцинозный отек проявляется также гидроперикардом, выпотом в плевральную и брюшную полости. Следует отметить, что данные состояния указывают на тяжелое, осложненное течение гипотиреоза, хотя и протекают малосимптомно. Гидроперикард, гидроторакс и асцит чаще сочетаются, формируя гипотиреоидный полисерозит, однако могут встречаться и изолированно друг от друга. Слизистый отек кожи и подкожной клетчатки особенно выражен на лице (периорбитальные отеки), плечах (сглаживаются надключичные ямки) и голенях. Нередко отек распространяется на слизистую оболочку языка, носовой полости и гортани, вызывая нарушение артикуляции и фонации. Отеки не сопровождаются трофическими изменениями кожи и образованием «ямки» при надавливании. Развитие отечного синдрома при диабетической нефропатии Диабетическая нефропатия (ДН) (синоним - «диабетический гломерулосклероз») – специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН). На стадии почечной недостаточности при диабетической нефропатии происходит неуклонное снижение фильтрационной функции почек и нарастанием концентрации в крови токсичных азотистых шлаков. Снижение СКФ происходит за счет прогрессирующего склероза почечных клубочков, морфологически проявляющегося диффузным или узелковым гломерулосклерозом. Однако объём почек даже на этой стадии может оставаться нормальным или умеренно сниженным за счет того, что изначально почки были резко увеличены. На этой стадии выявляется повышенные уровни креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия. Терминальная стадия поражения почек характеризуется трудно контролируемой артериальной гипертензией, часто присоединяется отечный синдром (из-за протеинурии, микроальбуминурии), сердечная недостаточность вплоть до отёка легких. Развитие отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности Отеки представляют избыточное накопление в организме внеклеточной жидкости и натрия. На ранних стадиях сердечной недостаточности (СН) могут отмечаться так называемые скрытые отеки. Известно, что задержка в организме до 5 л жидкости может протекать практически незаметно. При СН отеки вначале появляются на ногах, затем у лежачих пациентов - на пояснице, могут становиться распространенными (анасарка). Максимально выражены отеки на конечностях, половых органах, брюшной стенке, пояснице. Отечная жидкость в форме транссудата скапливается также и в серозных полостях (перикард, плевра, брюшная полость). Отеки при преимущественно правожелудочковой СН и венозном застое отличаются массивностью, плотным характером, кожа над ними цианотична, истончена, на ней могут встречаться трофические расстройства. Отеки при гипофункции левого желудочка (ЛЖ) появляются рано, предшествуют венозному стазу, не массивны, мягки, смещаемы, кожа над ними бледная, они локализуются на удаленных от сердца участках. Причины появления и нарастания отеков многообразны. При хронической СН (ХСН) в их формировании принимает участие несколько механизмов, реализующих свое действие на различных уровнях и приводящих к задержке натрия и воды. Закономерное снижение сердечного выброса приводит к уменьшению эффективного артериального кровотока в органах, в том числе и в почках. Снижение перфузионного давления почек сопровождается уменьшением клубочковой фильтрации, что является начальным фактором задержки натрия и воды. Почечный кроваток и плазмоток снижаются больше, чем фильтрация, что объясняется выраженным спастическим влиянием катехоламинов и ангиотензина II. При ХСН катехоламины и ангиотензин II, оказывая спастическое действие на отводящий сосуд клубочка, приводят к увеличению гидравлического градиента в канальцевых капиллярах. Уменьшение почечного кровотока сопровождается активацией юкстагломерулярного аппарата и повышенной секреции ренина. Ренин превращает ангиотензиноген в неактивное соединение ангиотензин I, который под влиянием конвертирующего фермента превращается в вазоактивный ангиотензин II. При СН замедляется инактивация ангиотензина II и альдостерона, повышается чувствительность дистальных канальцев к альдостерону. В результате возрастает дистальная реабсорбция натрия, развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз. При СН происходят перерастяжение правого предсердия и рефлекторное повышение задержки натрия и ренина в организме. В итоге реабсорбция натрия значительно увеличивается, что стимулирует синтез АДГ и сопровождается значительной задержкой жидкости в организме. Обоснование диагноза На основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи выставлен диагноз: Основной диагноз: Сахарный диабет, 2 тип. Осложнения основного диагноза: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсо - моторный тип (2006 г.) Диабетическая препролиферативная ретинопатия (2016 г.) Диабетическая нефропатия, ХБП С3б (СКФ по CKD-EPI 30 мл/мин/1,73м2). Стеноз ПБА справа 30%, слева 40%, берцовых артерий 30% с обеих сторон. ХИНК IIА. Стеноз ВСА справа 40%, слева 38%. Тромбоз ВЯВ справа. ИБС: СССУ, ФП пароксизмальная форма. Преходящая АВ-блокада II степени, Мобиц 2 с эквивалентами МЭС. Имплантация ЭКС 460 ADR (18.07.2018 г.) ХСН IIБ, ФК III. Легочная гипертензия. Анасарка. Целевой уровень гликированного гемоглобина до 8%. Сопутствующий диагноз: ГБ 3, риск 4. Первичный послеоперационный (резекция ЩЖ в 2004 г. по поводу рака ЩЖ) гипотиреоз, контролируемый. ХИГМ I степени. Ожирение III, абдоминальное. ПХЭС. Гепатоз. Дислипидемия. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. Истинная экзема кожи голеней, острая стадия. Микоз стоп. Онихомикоз. Лечение Немедикаментозное лечение: Стол 9/10. Режим палатный. Медикаментозное лечение: Амиодарон 200 мг 1 р\д внутрь утром Амлодипин 5 мг 1 р/д внутрь вечером Аторвастатин 20 мг 1 р/д внутрь Бисопролол 5 мг 1 р/д внутрь утром Эутирокс 150 мкг/сут внутрь утром Гидрохлортиазид 50 мг 1 р/д внутрь Фуросемид 1% 4 мл 2 р/д в/в Лориста 50 мг 1 р/д внутрь утром Росинсулин Р 10 ед. 3 р/д п/к Росинсулин С 30 ед. 1 раз п/к утром и 20 ед. 1 раз п/к вечером Спиронолактон 50 мг 1 р/д внутрь в обед Цефтриаксон 1 г 1 р/д в течение 5 дней Феррум-лек 100 мг 2 р/д внутрь Дневниковые записи 15.12.18 г. 10:30 Состояние удовлетворительное. Пульс 83/мин, ЧДД 18/мин, АД 150 и 90 мм рт. ст. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона, ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет отека ПЖК передней брюшной стенки, отека ПЖК в поясничной области. Продолжено динамическое наблюдение. Обследование и лечение по листу назначений. 16.12.18 г. 10:45 Состояние удовлетворительное. Пульс 80/мин ЧДД 18/мин ТемператураN. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона, ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет отека ПЖК передней брюшной стенки, отека ПЖК в поясничной области. Продолжено динамическое наблюдение. Обследование и лечение продолжить по листу назначений. 17.12.18 г. 10:40 Состояние удовлетворительное. Пульс 80 /мин, ЧДД 19/мин, АД 120 и 80 мм рт. ст. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона, ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет отека ПЖК передней брюшной стенки, отека ПЖК в поясничной области. Консультация кардиолога 17.12.18 г Осмотр: состояние без существенной динамики. За последние 3 суток диурез: 1л, 1,7л, 1,3л. Выпивает 900 мл/сут. жидкости. АД 120 и 80 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие, ЧСС 70 уд/мин, ритм правильный. В легких крепитирующие хрипы в н/отделах. Анасарка. ЭКГ-появилась работа ЭКС в режиме р-синхронизированной желудочковой стимуляции. Рекомендации: продолжить прием диакарба 250 мг 3 раза в день + Лазикс 4 мл в/в 3 раза в день. Продолжить терапию по листу назначений. Наблюдение дежурного врача. Сохраняется одышка при незначительной физической нагрузке, выраженные отеки (несколько меньше на бедрах), болей в грудной клетке нет, перебоев в работе сердца не ощущает, жажды нет. За предыдущие дни 1700 и 1300 мл без лазикса и гипотиазида, на диакарбе, выпивает до 1000 мл. Состояние ср.ст.тяэести за счет ХСН. Выраженные отеки на туловище, конечностях. ЧД в покое 19/мин. В легких незвучные хрипы в задне-нижних отделах с 2 сторон. АД 126 и 84 мм рт. ст., ЧСС 80/мин. Пальпация живота затруднена из-за отека брюшной стенки, б/б. 19.12.18 г. 10:50 Состояние удовлетворительное. Пульс 80 /мин, ЧДД 20/мин, АД 120 и 80 мм рт. ст. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона, ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет отека ПЖК передней брюшной стенки, отека ПЖК в поясничной области. Консультация дерматовенеролога от 18.12.18 г. Проба Реберга от 18.12.18 г. Суточное колебание глюкозы в крови от 18.12.18 г. Консультация кардиолога от 19.12.18 г. Отметила уменьшение одышки, за сутки на стимуляции фуросемидом и диакарбом получено 2200 мл мочи, выпила со слов 750 мл, возможно больше (не может точно сказать ввиду наличия энцефалопатии, запись закончилась на 450мл). Состояние средней степени тяжести. Сохраняются массивные отеки, несколько меньше на голенях, явления дерматита на голенях, консультация дерматолога назначена. В горизонтальном положении одышка усиливается и появляется цианоз носогубного треугольника. ЧД 18/мин в покое. В легких незначительная крепитация в задне-нижних отделах, незвучная. АД 136/80, ЧСС 76 /мин. Пальпация живота безболезненна, сохраняется выраженная отечность брюшной стенки, практически без динамики. По ЭКГ накануне описывают работу ЭКС, сегодня запись в динамике. Уровень гликемии удовлетворительный. Осмотрена кардиологом, рекомендовано продолжить введение лазикса 4 мл 3р/сут, при малом диурезе увеличить дозу до 4 мл 4 раза/сут, еще 1 день диакарб внутрь. Динамика анализа мочи по Нечипоренко на 19.12.18 г. Наблюдение дежурного врача. Продолжено динамическое наблюдение. Обследование и лечение продолжить по листу назначений с учетом рекомендаций специалистов. 20.12.18 г. 10:20 Состояние удовлетворительное. Пульс 80/мин, ЧДД 18/мин, АД 110 и 80 мм рт. ст. Температура N. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона, ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет отека ПЖК передней брюшной стенки, отека ПЖК в поясничной области. Продолжено динамическое наблюдение. Обследование и лечение продолжить по листу назначений. |