Кафедра поликлинической терапии Лечебный факультет ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Выполнили студенты гр. Л-608 В: Семёнова С.И. Фазылова С.Т. Иманкулова А.Р. Сагитова З.З.
pptcloud.ru
Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции и появлением желтухи. Строение печени Этиотропная классификация гепатитов 1. Инфекционный (вирусный) гепатит: - Энтеральные гепатиты: Гепатит А Гепатит Е - Парентеральные гепатиты: Гепатит B Гепатит C Гепатит D Гепатит F Гепатит G - Гепатиты как компонент: жёлтой лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидемического паротита, инфекции вируса Эпштейна-Барр, разнообразных инфекций герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа. - Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе. 2. Токсический гепатит 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни) 4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний Вирусные гепатиты A, E (энтеральные гепатиты) | |
Гепатит А
|
Гепатит Е
|
Определение
|
Инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита.
|
Острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой
|
Этиология
|
Hepatitis A virus (HAV)
- род Hepatovirus
- семейство Picornaviridae
- одноцепочечный РНК-
содержащий вирус
- устойчив к действию
кислот, щелочей, эфира и
хлороформа
- губительно кипячение 3-5
минут (Рис.1)
|
Hepatitis E virus (HEV)
- род Calicivirus
- семейство Caliciviridae
- одноцепочечный РНК-
содержащий вирус
- устойчив к действию
дезинфецирующих
растворов, низких
температур
- менее вирулентный, чем
HAV (Рис.2)
|
Эпидемиология
|
Источник инфекции:
- субклинические больные
- безжелтушные больные
- желтушные больные
|
Источник инфекции:
- субклинические больные
- безжелтушные больные
- желтушные больные
| Рис. 1 Частицы вируса гепатита А Рис. 2 Вирус гепатита E | |
Механизм передачи:
- фекально-оральный
- контактно-бытовой
- водный путь
- алиментарный
Заболеваемость:
- преимущественно дети и подростки (около 80%)
- сезонность летне-осенняя
- иммунитет стойкий, пожизненный.
|
Механизм передачи:
- фекально-оральный
- контактно-бытовой
- водный путь
- алиментарный
Заболеваемость:
- резко выпаженная неравномерность
- преимущественно лица 15-25 лет
- высокая летальность.
|
Патогенез
|
- прямое цитопатическое действие вируса
- синдром цитолиза
- синдром холестаза
|
___
| | |
- мезенхимально - воспалительный синдром
|
___
|
Клиника
|
Инкубационный период – 7-50 дней
I. Преджелтушный период (1 неделя):
- диспептический синдром
(боль в животе, тошнота,
рвота, анорексия, диарея)
- гриппоподобный вариант
(лихорадка, кашель,
насморк)
- астеновегетативный
синдром (внезапная
слабость)
|
Инкубационный период – 20-65 дней
I. Преджелтушный период (начало постепенное, длительность 3-5 дней):
- диспептический синдром
(боль в животе, тошнота,
рвота, анорексия, диарея)
- гриппоподобный вариант
(кашель, насморк,
лихорадка может
отсутствовать)
- латентный
| | |
II. Желтушный период:
- быстрое нарастание желтухи (в течение первой недели)
- исчезновение симптомов интоксикации после появления желтухи
- длительность желтушного периода в среднем 2-3 недели
- преимущественно лёгкое и среднетяжелое течение заболевания (97-98 %)
- период выздоровления 1-3 мес.
|
II. Желтушный период:
- сохраняются симптомы интоксикации до недели и более
- тяжёлое течение у беременных во второй половине беременности у 20-30 %
- возможно развитие холестатических форм.
|
Диагностика
|
Жалобы (см. клинику)
Сбор анамнеза
Физикальные данные:
- гепатомегалия
|
___
| | | - спленомегалия
- метеоризм
- брадикардия
- визуальная оценка мочи (тёмная)
Лабораторные данные:
ОАК:
- лейкопения
- лимфоцитоз
- тромбоцитопения
ОАМ:
- холиурия
БХ:
- билирубинемия (прямая фракция)
- гипертрансаминаземия
|
___
| | |
(АЛТ и АСТ увеличены в 20-100 раз)
- диспротеинемия
- увеличение маркёров холестаза (ЩФ, ГГТ, холестерин, 5-НК)
- повышение тимоловой пробы
- снижение сулемовой пробы
Серологические тесты:
- анти-HAV IgM в сыворотке крови методом ИФА - показатель активности инфекции
- анти-HAV IgG – показатель перенесенной инфекции.
- RNA-HAV методом ПЦР в крови
|
___
Серологические тесты:
- анти-HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА - показатель активности инфекции
- RNA-HEV методом ПЦР в крови
|
Лечение
|
Немедикаментозное лечение:
- необходима адекватная регидратация (увеличение кол-ва принимаемой жидкости до 1,5-2 л в сутки)
- показан постельный режим
- необходим полный отказ от употребления алкоголя
Лекарственная терапия:
- Колестирамин (по 4 г внутрь 2 раза в день) – симптоматическое средство от кожного зуда
- Преднизолон (30 мг/сут с постепенным снижением дозы)
- Урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут на 4-6 нед.)
|
___
|
Профилактика
|
1.Соблюдение правил личной гигиены.
2. Контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания.
3. Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина.
|
1.Соблюдение правил личной гигиены.
2. Контроль за качеством питьевой воды и продуктов питания.
3. Специфической иммунопрофилактики нет.
| Хронические вирусные гепатиты (парентеральные гепатиты) Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – это хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев. Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлено вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (F, G, TTV, SEN и пр.) сомнительна. Классификация хронических гепатитов (принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.) Вирусный гепатит В Гепатит В – одна из наиболее распространенных инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300-500 млн. больных хроническим гепатитом В (ХГВ). К регионам с высокой распространенностью (10-20 %) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Этиология Возбудитель HBV-инфекции – ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Геном HBV представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 9 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. Рис. 3 Вирус гепатита В Эпидемиология Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Для гепатита В характерна высокая контагиозность - заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови). Патогенез В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. (Рис. 6) Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg. Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Рис. 4 Биологический цикл развития HBV Клиника острого вирусного гепатита В (ОВГВ) Продолжительность инкубационного периода – от 30 до 180 дней (чаще 2-3 мес). Преджелтушный период: продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи. Желтушный период продолжается от 10-14 до 30-40 дней. Желтушное окрашивание сначала появляется Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала. Вирусный гепатит С Гепатит С – самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн инфицированных HCV. Этиология Возбудитель HСV-инфекции – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Геном вируса образован однонитевой РНК. HCV генетически гетерогенен: выделяют 6 основных генотопов (1-6) и не менее 50 подтипов. Рис. 5 Вирус гепатита С Эпидемиология По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн. инфицированных HCV. Распространенность HCV – инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляя в среднем 0,5 – 2% (до 6,5 % в странах тропической Африки). HCV – инфекция обуславливает приблизительно 40 % случаев хронической патологии печени. Общее количество HCV-инфицированных в России – 1 млн. 700 тыс. человек. Патогенез Вирус попадает в организм так же, как и вирус гепатита В, хотя может также проникать через неповрежденную кожу. Имея тропность к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вследствие генетической гетерогенности вируса гепатита С он имеет множество антигенных вариантов, что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа. Вирусные частицы попадают в клетки макрофагальной системы организма и вызывают определенную реакцию с их стороны, направленную на элиминацию вируса. Рис. 6 Жизненный цикл вируса гепатита С Клиника острого вирусного гепатита С (ОВГС) Продолжительность инкубационного периода - 20-90 дней. ОВГС обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической форме. Диагносцируют его относительно редко. Наиболее частые симптомы – анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха. Риск хронизации – более чем у 80% больных. Вирусный гепатит D Гепатит D (гепатит-дельта) - вирусная антропонозная инфекция с парентеральным механизмом заражения, для которой характерно воспалительное поражение печени. Этиология Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (HDV, δ-вирус), для экспрессии которого требуется HBV с размером генома 19 нм. Относится к семейству Deltavirus. Рис. 7 Вирус гепатита D Эпидемиология Путь передачи аналогичен при HBV-инфекции. HDV-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке. В мире насчитывается около 15 млн. больных гепатитом D. Патогенез Механизмы повреждения ткани печени, вызываемого HDV (вирус гепатита D) и лежащего в основе гепатита D, не ясны. Полагают, что поражение печени в значительной степени связано с иммунным ответом на HDV (вирус гепатита D)-инфекцию. Скорее всего, оно обусловлено взаимодействием таких факторов, как генотип HDV (вирус гепатита D), иммунная система больного и особенности HBV (вирус гепатита В) (генотип и репликационная активность). Клиника острого вирусного гепатита D (ОВГD) Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение HBV и HDV) в целом идентичны таковым при ОВГВ. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной высокой лихорадки, частое появление кожных высыпанийи мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации не превышается, как у HBV. Хронические вирусные гепатиты Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов. - Диспепсический синдром связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патолгией 12-перстной кишки и поджелудочной железы.
- Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность) выражен в большей или меньшей степени у больных ХВГ.
- Признаки поражения печени:
- желтуху (паренхиматозною) наблюдают относительно редко; - телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. - портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности. - аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза). - Внепеченочные проявления при ХГВ развиваются достаточно редко и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепеченочные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже – синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативный артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.
Лабораторные исследования - Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ – лейкоцитоз.
- Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.
- Биохимический анализ крови:
- синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина, холестерина, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; - синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; - синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина: выявляют при тяжелых формах ХВГ. Маркёры вирусов гепатитов: - Маркёры вирусов гепатитов:
Вирус гепатита В: HBsAg выявляется через 1-10 недель после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симтомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4-6 мес после инфицирования HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg; Анти-HBe (АТ к е-Аг) в комплексе с анти-HBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса. Анти-HBc IgG сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции. HBV-ДНК и ДНК-полимераза – диагностические маркёры репликации вируса. Вирус гепатита С: Вирус гепатита С: HCV РНК – самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в срок от нескольких дней до 8 нед после инфицирования. В случаях выздоровления от ОВГС вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 недель после появления первых симптомов. Анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Он присутствует в крови приблизительно у половины больных с клинически манифестным ОВГС в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно появляются намного позже. Вирус гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV). - Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ – свидетельство разрешения желтухи.
- Концентрация в крови α-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.
Инструментальные исследования - УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени;
- Биопсия печени необходима для оценки степени поражения печени.
- КТ органов брюшной полости;
- ФЭГДС.
Лечение Немедикаментозное лечение: - При ОВГ и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима.
- Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенстрованном циррозе печени.
- Рекомендуют исключить прием алкоголя.
Лекарственная терапия: Лекарственная терапия: Острые вирусные гепатиты: лечение преимущественно симптоматическое – дезинтоксикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодезоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях – ГКС. Специфическая противовирусная терапия показана при ОВГС. Обычно применяют интерферон альфа по 3 млн МЕ подкожно в течение 12-24 нед в комбинации с рибавирином, что позволяет существенно снизить риск развития ХГС. Хронический вирусный гепатит В: - Интерферон альфа в дозе 5 млн МЕ/сут подкожно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. - Ламивудин назначают по 100 мг/сут перорально. Продолжительность курса лечения – 1 год. Хронический вирусный гепатит С: Обычно проводят комбинированную терапию: - пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином или пэгинтерферон альфа-2b по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозтровка которого зависит от массы тела. Монотерапию пэгинтерфероном альфа-2а или альфа-2b проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина. Профилактика Специфическая профилактика разработана только для гепатита В и включает в себя: - мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей;
- обязательную проверку на маркёры вирусных гепатитов препаратов крови и органов для трансплантации.
- необходимость соблюдать медицинским работникам предельную осторожность при
Вакцинация против гепатита В показана всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. Врачебно-трудовая экспертиза Временная нетрудоспособность у больных хроническими гепатитами возникает в период обострения и составляет при I степени активности процесса 2-3 недели, при II – 3-4 недели. Рациональное трудоустройство больных, работающих в противопоказанных условиях труда, осуществляется по заключению и рекомендациям КЭК. Диспансеризация Проводятся регулярные осмотры больных с обязательным определением в крови основных биохимических показателей: билирубина, белка и его фракций, активности аминотрансфераз, протромбина. Назначается базисное или другие варианты лечения. Частота обследования зависит от формы хронического гепатита. Рис. 8 Больная вирусным гепатитом Рис. 9 Иктеричность склер |
Скачать 1.7 Mb.