травма. Кафедра травматологии и ортопедии История болезни
 Скачать 29.13 Kb.
|
|
Кафедра травматологии и ортопедии История болезни Ф.И.О. Тарасова Валентина Александровна Диагноз Открытый оскольчатый перелом костей левой голени. Обширная рваная рана с отслойкой и дефектом кожных покровов левой голени. Ссадина в области правого коленного сустава. Шок 2ст. Выполнила: Довыденко Ю.Р. Группа: 518 2019г Жалобы на момент поступления: на боли и ограничение движений в левом голеностопном и коленном суставах, отсутствие опороспособности, обширную рваную рану левой нижней конечности. Жалобы на момент курации: тянущая боль в области левой голени. Анамнез заболевания(травмы): 07.03.2019г при выходе из маршрутного транспортного средства зажало правую нижнюю конечность дверью, после чего водитель продолжил движение, пациентка упала и попала под колесо этого же маршрутного транспортного средства левой голенью. Совершен переезд левой голени колесом. Прохожими вызвана БСМП. Пациентка доставлена в приемный покой НУЗ ДКБ. В экстренном порядке взята в экстренную операционную. Анамнез жизни: туберкулез, парентеральные гепатиты, венерические заболевания, ВИЧ, беспорядочные половые связи, а так же контакт с инфекционными больными отрицает. СД 2типа с 2017г. Перенесенные заболевания: вирусные заболевания в детстве. Простудные заболевания 1-2раза в год. Травмы: перелом левой голени в 2019г. Операции: удаление катаракты(дважды). Перенесла 3 инфаркта - год не помнит. Гемотрансфузий не было. Аллергии на препараты не отмечает. Гинекологический анамнез: 2 родов, 2 аборта. Трудовой анамнез: с 16лет работала судебным секретарем(проработала 12лет), затем работала судебным исполнителем 23года, затем ушла на радиозавод(гальваника) проработала 11лет. С 2008г ушла на пенсию. Общий осмотр на момент поступления: в сознании, дезориентированна, общее состояние тяжелое. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные чистые, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На момент курации: сознание ясное, положение тела в постели активное, состояние удовлетворительное. Система органов дыхания: жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка без деформаций, симметричной формы, участвует в акте дыхания симметрично, всеми отделами. В легких дыхание везикулярное, аускультативно проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Система органов кровообращения: жалоб не предъявляет. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 100уд в мин, шум. Пульс на периферических артериях хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД на момент поступления 70/50мм.рт.ст., на момент курации 120/80мм.рт.ст. Система органов пищеварения: акт глотания не нарушен, прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, не напряжен, участвует в акте дыхания всеми отделами, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из под края реберной дуги. При пальпации плотноэластической консистенции, край закруглен, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Перкуторно, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно, кишечные шумы над всеми отделами кишечника. Стул регулярный. Система органов мочеотделения: жалоб не предъявляет. Область почек не изменена. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно – желтая. Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена, при пальпации безболезненна. Нервная система и органы чувств: головных болей нет. Головокружения нет. Локальный статус: на момент поступления – по задней поверхности левой голени имеются обширная рваная рана от подколенной ямки до аххилова сухожилия с дефектом кожных покровов и подкожной жировой клетчатки 10см, части кожных покровов свисают, рана умеренно кровоточит, загрязнена, в ране видны костные фрагменты. При пальпации определяется болезненность в области переломов средней трети большеберцовой кости и нижней трети малоберцовой кости слева, крепитация костных отломков, патологическая подвижность левой голени в нижней трети. Симптом осевой нагрузки, отраженной боли положительные. На момент курации - пациент лежит на кровати. При осмотре на правой нижней конечности имеется ссадина в области коленного сустава, на левой нижней конечности аппарат Илизарова (4кольца) от верхней трети голени до нижней трети голени. Аппарат левой голени стабилен, спицы без признаков воспаления. Поверх аппарата Илизарова наложена циркулярная бинтовая повязка от верхней трети голени до нижней трети голени. Повязка пропитана серозно-геморрагическим содержимым. Имеется отек на левом коленном суставе +2см ( правый коленный сустав- 37см, левый – 39см). Активные движения в правом голеностопном и коленном суставе не ограничены. Чувствительность в нижних конечностях сохранена. Предварительный диагноз: открытый оскольчатый перелом костей левой голени. Обширная рваная рана с отслойкой и дефектом кожных покровов левой голени. Ссадина в области правого коленного сустава. Выставлен на основании жалоб пациента - на боли и ограничение движений в левом голеностопном и коленном суставах, отсутствие опороспособности, обширную рваную рану левой нижней конечности. Данных анамнеза травмы - при выходе из маршрутного транспортного средства зажало правую нижнюю конечность дверью, после чего водитель продолжил движение, пациентка упала и попала под колесо этого же маршрутного транспортного средства левой голенью. Совершен переезд левой голени колесом. Данных физикального обследования - При пальпации определяется болезненность в области переломов средней трети большеберцовой кости и нижней трети малоберцовой кости слева, крепитация костных отломков, патологическая подвижность левой голени в нижней трети. Симптом осевой нагрузки, отраженной боли положительные. План обследования: ОАМ, ОАК, б/х крови, гемостазиограмма, гликемический профиль, ЭКГ, рентгенография, УЗИ. Гемостазиограмма - АПТВ – 28сек Протромбиновый индекс – 80% Фибриноген – 3,2г/л РФМК тест – положительный Б/Х крови – амилаза – 478(+) Глюкоза – 8,8(+) ОАК – в пределах нормы Рентгенография – перелом костей левой голени в нижней трети со смещением. Фиксация аппаратом Илизарова. ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 103-107 в мин. ПБЛНПГ. Признаки повышенной нагрузки на левое предсердие. УЗИ – гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Жидкостное образование забрюшинного пространства слева ( вероятно киста хвоста поджелудочной железы). Диффузные изменения паренхимы почек. Дифференциальный диагноз перелома обеих костей голени следует проводить с: 1. Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило следствие прямого механизма травмы – удара по наружной поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опорная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза – рентгенограммы голени в двух проекциях. 2. Ушибом голени: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях. 3. Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механизм травмы обычно прямой,но может быть и непрямым. Характерно смещение отломков по ширине и угловое смещение, смещение по длине – редко ( из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости). Часто видна деформация голени и искривление ее оси. При пальпации гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность при осевой нагрузке. Опорность конечности нарушена. Гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации. Для подверждения диагноза – рентгенография. Окончательный клинический диагноз: Открытый оскольчатый перелом костей левой голени. Обширная рваная рана с отслойкой и дефектом кожных покровов левой голени. Ссадина в области правого коленного сустава. Шок 2ст. Выставлен на основании жалоб пациента - на боли и ограничение движений в левом голеностопном и коленном суставах, отсутствие опороспособности, обширную рваную рану левой нижней конечности. Данных анамнеза травмы - при выходе из маршрутного транспортного средства зажало правую нижнюю конечность дверью, после чего водитель продолжил движение, пациентка упала и попала под колесо этого же маршрутного транспортного средства левой голенью. Совершен переезд левой голени колесом. Данных физикального обследования - При пальпации определяется болезненность в области переломов средней трети большеберцовой кости и нижней трети малоберцовой кости слева, крепитация костных отломков, патологическая подвижность левой голени в нижней трети. Симптом осевой нагрузки, отраженной боли положительные.На основании интсрументальных исследований - перелом костей левой голени в нижней трети со смещением. Фиксация аппаратом Илизарова. Лечение: оперативное – ЧКДОС костей левой голени в аппарате Илизарова. В верхней трети левой голени проведены 3 перекр. спицы, в дистальной трети голени проведены 2 перекрещивающиеся спицы. Смонтирован аппарат из 4-х колец. На уровне 2 кольца через проксимальный отломок проведена спица с упором снаружи. Дистальное кольцо дополнено спицей с упором изнутри. Открытая репозиция отломков через раневой дефект. Отсутствует фрагмент большеберцовой кости по наружной поверхности в линии перелома. Аппарат жестко фиксирован. Спиртовки на спицы. Асептическая повязка. Список литературы: Епифанов, А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии / А.В. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 212 c., Травматология : национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.:ГЭОТАР-Медиа,2008. - 808 с., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез — Кишинев: «Штиинца» 2005., Каплан А.В. Основы травматологии пожилого возраста.- М.: Медицина 1999., Остеосинтез. Руководство для врачей./ Под редакцией С.С. Ткаченко.- Л.: Медицина 2000. |