Миокардиты. Кафедра внутренних болезней 1 фгбоу во минздрава России

• Название: Кафедра внутренних болезней 1 фгбоу во минздрава России
• Анкор: myocarditis
• Дата: 24.09.2021
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: Миокардиты.pdf
• Тип: Документы; #236453

МИОКАРДИТЫ
кафедра внутренних болезней №1
ФГБОУ ВО Минздрава России
доцент Сафроненко Виктория Александровна

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической кардиологии.
На долю некоронарогенных заболеваний миокарда приходится
7-9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы

Определение понятия миокардит
и причины развития миокардита
Дефиниция миокардита
По определению Н.Р. Палеева
- миокардит - это поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а так же поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях
По определению Knowlton K.U.
- миокардит - это поражение сердца воспалительной природы при котором в процесс вовлекаются кардиомиоциты, проводящая система сердца, соединительная ткань, сосуды и нередко перикард.
Как видно из дефиниций - со времен
A. Fiedeer
неизменным остался фундамент определения - воспалительное поражение миокарда
. Это базовое понятие дополнено идентификацией агентов вызывающих воспаление и локализацией этого воспаления.

Определение понятия миокардит
и причины развития миокардита
Современные эпидемиологические данные
 В начале 21 века анализ встречаемости миокардитов продолжает основываться на данных посмертного исследования
 В эпидемиологических исследованиях выявлено некоторое превалирование мужчин
, заболевших острым миокардитом над женщинами
. Выявленный факт гендерного влияния на частоту возникновения острого миокардита стал основой для серии экспериментальных работ в которых было выявлено протективное действие эстрогенов
 Установлено, что острый миокардит достоверно чаще поражает молодых.
Так средний возраст пациентов с верифицированным гигантоклеточным миокардитом составил 42 года.
 Анализ причин внезапной смерти показал, что миокардит встречался в 12% случаев у лиц моложе 40 лет
, что достоверно чаще, чем в старших возрастных группах.
 Миокардит остается ведущей причиной летального исхода (внезапная смерть) у детей

Этиология (1)
В большинстве случаев не удается определить этиологический фактор.
Кроме инфекции de novo возможна реактивация скрытой инфекции.
Причины:
1) вирусная инфекция
(чаще всего парвовирус В19 [самый частый этиологический фактор острого миокардита в форме ОКС с элевацией сегмента ST во всех отведениях], человеческий вирус герпеса типа
6 [HHV-6], Coxsackie B, аденовирусы, другие вирусы герпеса);
2) бактериальная инфекция
(Borrelia burgdorferi, микобактерия туберкулеза, пневмококки, стафилококки, Haemophilus spp., Salmonella
spp., Legionella spp.), риккетсии, микоплазмы, хламидии, грибы
(напр. Candida);
3) простейшие
(напр. Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica), глисты
(напр. Trichinella spiralis);

Этиология (2)
4)
факторы, вызывающие аутоиммунные реакции на аллергены (токсин столбняка, прививки, ЛС), аллогены (отторжение пересаженного сердца), собственные антигены при системных заболеваниях (напр.
СКВ, целиакии);
5)
ЛС и токсические субстанции
— антибиотики, противотуберкулезные препараты, противосудорожные ЛС, НПВП, мочегонные, производные сульфонилмочевины, метилдопа, амитриптилин, клозапин, тяжелые металлы, кокаин, избыток катехоламинов (феохромоцитома), ионизирующее излучение, азид натрия, яды насекомых и змей.

Этиопатогенез (1)
Инфекционные агенты могут вызывать повреждение кардиомиоцитов одним из четырех известных механизмов:
1.
Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокардиальной инвазии и репликации возбудителя.
2. Клеточное повреждение циркулирующими токсинами при системной инфекции.
3.Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления.
4. Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный неоантигенами.
!
Заболевание развивается в том случае, если в миокард проникает
кардиотропный
штамм вируса.

Этиопатогенез (2)
Существует понятие стадийности течения миокардита.
Первая стадия (виремия)
(от нескольких часов до нескольких суток).
Попадая в миокард, вирус фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, затем проникает в середину клетки.
При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интерферона.
Вырабатываются вирус-нейтрализующие антитела (Ig M).
Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов киназы тирозина p56M, связанных с DAF (decay-accelerating factor), а также классическим клеточно- опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем.
Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95 – цитолитические Т-лимфоциты) способны находить DAF- и CAR-молекулы (Coxackie-adenovirus receptor) клеток, инфицированных вирусом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или порфиринопосредованного цитолиза.
В крови появляются антикардиальные антитела (IgG), вырабатываемые В-лимфоцитами
(CD22), которые в присутствии Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие.
Через 10–14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются, воспаление постепенно стихает. Персистенция вирусной ДНК (или РНК) может определяться еще в течение 90 дней после инокуляции.

Этиопатогенез (3)
При длительном присутствии антигена в миокарде или при дефектах иммунной системы включается
вторая, аутоиммунная стадия
На ней утрачивается специфичность заболевания. Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание сопровождается увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной реакции, появлением
ЦИК в крови и фиксации их в миокарде, что утяжеляет поражение сердечной мышцы.
Кроме того, происходит активация медиаторов воспаления, высвобождаются лизосомальные энзимы, молекулы адгезии, простагландины, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин, что приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла (повышение проницаемости, отек, геморрагии), гипоксии миокарда с образованием микронекрозов.
Активизируются процессы апоптоза.
Синтез коллагеновых волокон начинается с 5–6-го дня заболевания и достигает своего максимума на 10–14-е сутки.
Все перечисленные факторы усугубляют дисфункцию миокарда, повышается КДО
ЛЖ, повышается давление в ЛП и ЛВ, формируются признаки сердечной недостаточности.

Этиопатогенез (4)
При благоприятном течении миокардита постепенно наступает
выздоровление:
уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани.
При неблагоприятном развитии событий заболевание переходит в
третью стадию – хроническое воспаление
с постепенным формированием кардиосклероза, кардиомегалии, усугублением сердечной недостаточности.

Этиопатогенез (5)
В результате этих процессов возникает ряд характерных изменений сердечной мышцы, которые определяют клиническую картину и прогноз заболевания:
1. Воспалительный клеточный инфильтрат, отек стромы, некрозы, дистрофия, развитие фиброзной ткани.
2. Снижение сократимости миокарда, систолической функции ЛЖ, нередко с развитием дилатации камер сердца.
3. Диастолическая дисфункция ЛЖ, возникающая в результате повышенной ригидности сердечной мышцы и угнетения процесса активного расслабления.
4. Застой в венах малого и реже большого круга кровообращения.
5. Формирование электрической нестабильности миокарда желудочков, повышающих риск возникновения желудочковых аритмий.
6. Повреждение проводящей системы сердца с развитием внутрижелудочковых и атриовентрикулярных блокад.

Классификация (1)
ДАЛЛАССКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Переломным моментом в изучении миокардитов стало начало 80-х годов, когда в рутинную повседневную практику была внедрена эндомиокардиальная биопсия.
В 1986 г. в городе Далласе были приняты морфологические критерии диагностики
миокардитов, на основании которых различают активный и пограничный миокардит
Активный миокардит
характеризуется воспалительной клеточной инфильтрацией и признаками некроза или повреждения миоцитов не характерными для ишемических повреждения.
Пограничный миокардит
- имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации и отсутствует повреждение миоцитов.
Воспалительная инфильтрация может быть
лимфоцитарной,
эозинофильной
и
гранулематозной.
Воспалительная реакция может быть
слабой, умеренно выраженной и тяжелой
Распространенность воспалительной реакции может быть
фокальной, сливающейся или
диффузной.
Значимый фактор, ограничивающий ценность этой классификации - сложность выполнения прицельной биопсии (принято считать, что количество биоптатов должно быть >17), что существенно затрудняет практическое применение классификации.

Классификация (2)
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ (ПО LIEBERMAN E.B)
Различают следующие формы миокардитов:
Молниеносные (фульминантные)
подострые
хронические активные
хронические персистирующие
Существенно позже в классификацию были привнесены отдельные клинические формы:
 эозинофильный
 гигантоклеточный

Классификация (по LIEBERMAN E.B) (3)
Изучаемые параметры
Клинические формы миокардитов
Молниеносная
Подострая
Хроническая активная
Хроническая персистирующая
Начало заболевания
Четко очерчено. Как правило в течении 2-х недель
Менее отчетливо определяется начало болезни чем при молниеносной форме
Нечетко определяемое начало болезни. Пациент испытывает сложность при определении сроков начала болезни.
Данные гистологического
анализа биоптатов
Множественные очаги активного воспаления и некроза
Воспаление слабо выражено
Активный или пограничный миокардит
Длительное сохранения воспалительной инфильтрации в сочетании с очагами некроза
Дисфункция левого
желудочка
Выраженное снижение ФВ.
Значимой дилятации ЛЖ нет
Снижение ФВ.
Дилятация ЛЖ
Умеренное снижение ФВ
Нет снижения ФВ.
Нет дилятации ЛЖ
Прогноз (исход болезни)
Исход ясен в течении 2-х недель:
- либо молниеносная смерть;
- либо полное восстановление функции ЛЖ
В большинстве случаев переход в ДКМП
Характерно развитие ХСН
(формирование кардиомиопатии)
Прогноз благоприятный

Классификация (4)
КЛАССИФИКАЦИЯ Н.Р.ПАЛЕЕВА
предусматривает 6 разделов:
1. Этиология выделяют следующие варианты:
инфекционно-аллергические и инфекционные;
аллергические (иммуннологические);
токсико-аллергические.
2. Патогенез выделяют следующие фазы:
инфекционно-токсическую;
иммунноаллергическую;
дистрофическую;
миокардиосклеротическую.
3. Морфология выделяют следующие варианты:
дистрофически-некробиотический;
экссудативно-пролиферативный.
4. Распространенность выделяют следующие формы:
 очаговая;
 диффузная.
5. Клиника выделяют следующие варианты:
 псевдокоронарный;
 декомпенсационный;
 псевдоклапанный;
 малосимптомный.
6. Варианты течения:
 доброкачественного течения;
 тяжелого течения;
 рецидивирующего течения;
 нарастающей дилятации полостей сердца;
 хронический миокардит.

Клиника (1)
Продромальный период
Отмечается:
лихорадка,
миалгия,
артралгия,
слабость,
чувство нехватки воздуха
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит)
Этот период продолжается в среднем до 1-ой недели.

Клиника (2)
Период клинического манифеста
В последующие дни на первые позиции выступают:
 боль в грудной клетке, как правило, длительные, не связанные с физической нагрузкой, носят разнообразный характер (пациенты описывают их ноющие, колющие, тупые, редко как жгучие и никогда как сжимающие), в ряде случаев сопровождается изменениями на ЭКГ - подъемом сегмента
ST, что объясняется вазоспазмом КА, по-видимому, обусловленном отеком миокарда.
 одышка, влажные хрипы.
 ощущение слабости и утомленности - важный симптом присутствующий у абсолютного большинства пациентов, описывается как остро возникшие и не исчезающие, несмотря на уменьшение объема нагрузок.
 снижение толерантности к физическим нагрузкам отмечается всеми пациентами, однако, носит индивидуальный характер, часто становится доминирующей жалобой, т.к. ухудшает качество жизни.
 жалобы на перебои в работе сердца характерны для миокардита с ранних этапов развития болезни и описываются пациентами как постоянно присутствующие, а также возможны синкопальные состояния
 появление отеков.

Клиника (3)
Период восстановления
В период выздоровления для больных характерна астения.

Клиника (4)
Клинические особенности различных форм миокардитов:
Для молниеносной формы миокардита характерно быстрое развитие симптомов НК, лихорадка (>38°C).
Применение инотропных препаратов позволяет в отдаленном периоде (>10 лет) гарантировать выживаемость
>93%. При ультразвуковом анализе миокарда отличается его выраженное утолщение из-за отека.
Для подострой формы миокардита
- характерна быстро развивающаяся дилятация ЛЖ; несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию возможно прогрессирование болезни до ДКМП.
Для хронически активных миокардитов
- характерны рецидивы болезни несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию. Течение болезни характеризуется развитием выраженного фиброза в миокарде.
Для хронического персистирующего миокарда характерен длительный болевой синдром и очаги воспаления в миокарде не приводящие к развитию дилятации ЛЖ.
Для эозинофильного миокардита характерна выраженная клиническая картина, формирование тромбов в полостях и эмболический синдром. Финал болезни всегда эндомиокардиальный фиброз, приводящий к тяжелой ХСН.
Для гигантоклеточного миокардита характерно быстрое развитие картины НК рефрактерной к лечению и желудочковых нарушений ритма. Прогноз крайне тяжелый. Средняя продолжительность жизни составляет 5,5 месяцев. Наиболее эффективный метод лечения - трансплантация сердца.

Особенности клинических вариантов
Острый миокардит протекающий под маской ОКС
Следует отметить, что признаки ОКС встречаются в большом проценте случаев у больных с верифицированным миокардитом:
Подъем сегмента ST в 2-х последовательных отведениях в 54% случаев
Отрицательный зубец Т в 27% случаев.
Депрессия сегмента ST в 18% случаев.
Патологический зубец Q в 27% случаев.
Работа Angelini A. - выявляемые сегментарные или глобальные нарушения сократимости стенок ЛЖ, как правило, сочетаются с отсутствием изменений в КА, что позволяет предполагать у них острый миокардит.
Работа Dec G.W. - изучение биоптатов миокарда у молодых пациентов госпитализированных с клинической картиной ОКС. В ходе обследования ни у одной из них не были выявлены изменения в КА. У 30% пациентов при анализе биоптатов была выявлена картина острого миокардита.

Особенности клинических вариантов
Обсервационное исследование, 128 больных, госпитализированных с предполагаемым диагнозом острый миокардит, поставленный на основании дискомфорта в грудной клетке. чувстве нехватки воздуха, изменений на
ЭКГ, типичных для повреждения миокарда, но возникших в сочетании с проявлениями системного воспаления
(лихорадки, недомогания, лабораторных признаков воспаления и т.д.).
1-ая группа была сформирована из больных у которых в клинической картине доминировал симптом НК
2-ая из больных, у которых доминировал болевой синдром.
! Ни у одного из пациентов 2-ой группы не было симптомов НК и не было отмечено ремоделирование камер
сердца.
Поиск этиологической причины развития миокардита у пациентов 2-ой группы выявил, что в 100% случаев
причиной развития болезни был парвовирус B-19.
Проспективное исследование, 174 пациента с морфологически верифицированным миокардитом.
1-ая группа - в клинической картине доминировали нарушения ритма и проводимости;
2-ая - доминировала дисфункция левого и правого желудочка;
3-я - доминировал болевой синдром и подъем уровня кардиоспецифических ферментов при отсутствии патологических изменений на коронарограмме).
! Среди пациентов 3-ей группы проявления недостаточности кровообращения наблюдались в 7-10 раз реже,
чем в других группах.

Особенности клинических вариантов
Таким образом, выраженный болевой синдром с локализацией болей в грудной
клетке, повышение уровня тропонина, но отсутствие подтверждения ишемии
(в том числе КАГ) является основанием для поиска других причин: миокардита,
расслаивающей аорты, перикардита и т.д.
В случае подтверждения диагноза острый миокардит можно предполагать с
высокой степенью вероятности, что такую клиническую картину обусловил
парвовирус В-19.
Для этого вируса характерно поражение клеток эндотелия коронарных сосудов,
что приводит к развитию спазма КА и развитию ишемии миокарда.
Повреждение миоцитов при этом миокардите всегда вторично, т.к. миграция
воспалительных клеток из коронарного сосуда в интерстиций миокарда
приводит к локальному поражению миокарда, но не системному, что и
объясняет отсутствие симптомов НК у этих больных.

Острый миокардит, протекающий под маской нарушений ритма и проводимости
Принято считать, что при вирусном миокардите могут развиться аритмии любого типа.
Объяснение - прямое повреждающее действие вируса на кардиомиоциты и клетки проводники системы и отек миокарда, возникающие в рамках воспалительной реакции.
Сочетание повреждения кардиомиоцитов и воспалительных изменений порождает неоднородность процессов реполяризации и нестабильность трансмембранного потенциала.
Эти изменения могут способствовать развитию желудочковых тахиаритмий за счет механизма re-entry или за счет появления очагов патологического автоматизма.
Т.о. в повседневной практике появление желудочковых нарушений ритма, идеопатической мерцательной аритмии (когда ишемическая патология, патология клапанного аппарата и щитовидной железы исключена) и даже синдрома Бругада у лиц без ишемических изменений и органических поражений миокарда - с высокой вероятностью может быть дебютом острого миокардита.
Особенности клинических вариантов

Миокардит при дифтерии
 В РФ долгие годы заболеваемость дифтерии была низкой, что обусловлено широким внедрением вакцинации. однако в 80-е годы вновь было отмечено увеличение заболеваемости.
 Академик РАМН Анищенко Д.С. сообщил, что в начале 2000-х годов резко возросла доля тяжелых клинических форм достигая в ряде регионов 25% от всех случаев заболевания.
 Анализ клинической картины позволяет отметить, что миокардит развивается у каждого 10-го заболевшего дифтерией. Смертность при дифтерийном миокардите достигает 60%.
 Особенности миокардита при дифтерии обусловлены фракцией дифтерийного токсина, имеющего высокое сродство к проводящей системе сердца.
 Поражение проводящей системы сердца проявляется брадиаритмией, АВ-блокадами, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Помимо нарушения проводимости у больных развиваются признаки НК.
 Т.о. диагностика миокардита при дифтерии не представляет диагностических затруднений.
 Лечение такого миокардита в первую очередь подразумевает лечение основного заболевания. В доступной нам литературе мы смогли найти только одну работу в которой оценивалось влияние степени нарушения проводимости на отдаленный прогноз. 10-летнее наблюдение за детьми с развившимся дифтерийным миокардитом показало, что 46% детей с АВ-блокадой высокой степени в остром периоде болезни умерло.
 Ведущие причинамы смерти
- фибриляция желудочков и кардиогенный шок.
Особенности клинических вариантов

Миокардит при стрептококковой инфекции
Токсины стрептококка играют ключевую роль в развитии поражения миокарда, т.к. обладают прямым токсическим воздействием на мембраны кардиомиоцитов, приводя к некрозу.
Такое токсическое действие обуславливает болевой синдром. В большинстве случаев болевого синдрома не бывает, а о поражении миокарда свидетельствуют только неспецифические изменения на ЭКГ.
Несмотря на выраженный диапазон клинических проявлений миокардита при стрептококковой инфекции важно отметить клиническую особенность этой болезни - одновременность развития тонзилита и миокардита (такая одновременность характерна для дифтерии, инфекционного мононуклеоза, аденовирусной инфекции).
Второй особенностью этого миокардита является быстрое и полное выздоровление.
Особенности клинических вариантов

Ревматический миокардит
Особенностью течения этого миокардита является вовлечение в процесс эндокарда, миокарда и перикарда. Так есть пневматический миокардит - это составная часть ревматического кардита. До развития кардита всегда существует патогенный период.
Гистохимический анализ миокарда больных ревматическим миокардитом выявляет, как правило, инфильтраты и ашофф-талаевские гранулемы, но выраженной некроз обычно отсутствует.
Ведущим морфологическим изменением, объясняющим развитие клинической картины недостаточности кровообращения является поражение клапанного аппарата.
Таким образом, можно утверждать, что изолированная дисфункция левого желудочка в отсутствие поражения клапанов не характерна, а если и встречается, то крайне редко.
Важно помнить, что ревматический кардит, как правило развивается у молодых.
Для больных с ревматическим миокардитом характерны сохраненные значения ФВ, а имеющаяся дисфункция ЛЖ после коррекции клапанных поражений может нормализоваться.
Особенности клинических вариантов

Миокардит при аллергическом ангиите
• Такой миокардит относится к вторичным эозинофильным миокардитам и развивается в рамках синдрома Черджа-Строса.
• Первым проявлением синдрома является сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита, что делает диагностику крайне трудной из-за широкого распространения такого сочетания патологий.
Однако этот факт является и своеобразной подсказкой, т.к. очерчивает популяцию больных, где следует искать этот миокардит. Для больных характерен высокий эозинофилизм и развитие полиорганной патологии (эозинофильная пневмония, гастроэнтерит, миокардит), обусловленной развитием некротизирующего васкулита.
• Поражение сердца в рамках полиорганной патологии встречается практически всегда и приводит к выраженной недостаточности кровообращения. На секции, как правило, находят помимо эозинофильного миокардита - васкулит коронарных артерий.
• Высокий эозинофилез у больного с бронхиальной астмой и присоединившаяся полиорганная патология и быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения являются основанием для обсуждения вопроса о начале иммунодепрессии.
• Прогноз при этом миокардите, развивающегося в рамках синдрома Черджа-Стросса, всегда крайне тяжелый.
Особенности клинических вариантов

Диагностика (1)
Лабораторная диагностика:
ускорение СОЭ (у 70 % пациентов);
нейтрофильный лейкоцитоз (у 50 % пациентов);
выраженная эозинофилия при миокардите, связанном с большинством паразитарных инфекций и системных васкулитов;
повышенное содержание КФК-МВ и сердечных тропонинов в плазме;
повышенная активность КФК, обычно у пациентов с острым или молниеносным течением миокардита или же в случае резкого ухудшения.

Диагностика (2)
ЭКГ:
практически всегда изменена!!!
чаще всего изменение сегмента ST и зубца Т во многих отведениях,
наджелудочковые и желудочковые аритмии,
нарушение АВ и внутрижелудочкового проведения,
зубцы Q (значительно реже, чем при инфаркте миокарда).

Диагностика (3)
Эхокардиография:
помогает идентифицировать пациентов с молниеносным течением миокардита — обычно нормальные диастолические объемы, выраженное диффузное снижение сократимости и утолщение стенок левого желудочка;
по мере развития сердечной недостаточности — картина, как при дилатационной кардиомиопатии.

Диагностика (4)
МРТ:
позволяет определить отек и характерную для миокардита картину позднего усиления при контрастировании с гадолинием.

Диагностика (5)
Эндомиокардиальная биопсия:
при остром инфекционном миокардите выполняется редко, обычно у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью или рецидивирующей желудочковой тахикардией (фибрилляцией желудочков).
необходима у пациентов с молниеносным течением заболевания
(возможность определения специфических видов миокардита, таких как гигантоклеточный и эозинофильный).

Диагностика (7)
Необходимо заподозрить острый миокардит у лица молодого возраста с внезапно появившимися:
• сердечной недостаточностью,
• стойкими нарушениями ритма или проводимости,
• признаками инфаркта миокарда при нормальной картине коронарографии.
У пациентов с проявлениями сердечной недостаточности и неясной причиной заболевания нужно исключить другие причины дилатационной кардиомиопатии.
Окончательная диагностика миокардита возможна исключительно на основании эндомиокардиальной биопсии.

Диагностика (8)
Клинические критерии диагностики миокардита
(согласно определения рабочей группы ESC 2013):
1) симптомы: а) острая боль в грудной клетке перикардиального или псевдоишемического характера; б) недавно появившаяся (до 3 мес.) или прогрессирующая одышка в покое или при нагрузке и/или усталость; в) подострая или хроническая (сохраняющаяся >3 мес.) одышка в покое или при нагрузке и/или утомляемость; г) сердцебиение и/или симптомы аритмии неясной этиологии, и/или обмороки, и/или внезапная остановка кровообращения; д) кардиогенный шок неясной этиологии;

Диагностика (9)
2) результаты дополнительных методов обследования: а) новые изменения на ЭКГ — АВ блокада или блокада ножек пучка Гиса, элевация сегмента ST, инверсия зубца Т, остановка синусового узла, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий, уменьшение амплитуды зубца R, замедление внутрижелудочкового проведения (расширение комплекса QRS), патологический зубец Q, низкая амплитуда зубцов, частая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия; б) повышение уровня TnT или TnI; в) функциональные или структурные изменения при визуализирующих исследованиях
(эхокардиографии, ангиографии или МРТ) — новые, не выявленные другими методами, нарушения функции и структуры левого и/или правого желудочка (в т. ч. случайно выявленное у лиц без каких-либо жалоб): нарушение локальной и глобальной сократительной функции, а также диастолической функции; г) картина на МРТ — отек или характерная для миокардита картина позднего усиления сигнала после введения гадолиния.

Диагностика (10)
Необходимо заподозрить миокардит, если:
 Имеет место
≥1 симптома
(между 1а-г) и ≥1 изменений при дополнительных исследованиях
, с условием исключения коронарной болезни и других заболеваний, которые могут вызвать подобные симптомы (в т. ч. пороков сердца, тиреотоксикоза).
Подозрение тем сильнее, чем больше критериев присутствует.
У бессимптомных пациентов (отсутствие критериев 1а-г) должны иметь место
≥2 изменений при дополнительных исследованиях
(с разных групп 2а-г).

Диагностика (11)
Диагностика
форм
миокардита
у
больных
с
его
гистологическими признаками при эндомиокардиальной
биопсии на основании результата исследования ПЦР клеток
миокарда на наличие генома вируса: положительный результат — вирусный миокардит, отрицательный
— аутоиммунный миокардит
(могут присутствовать антикардиальные аутоантитела в сыворотке).

Дифференциальная диагностика с ОКС (1)
Метод обследования и лабораторной диагностики
Контрдоводы
Параметры в пользу миокардита
Эндомиокардиальная биопсия
- Опасность выполнения в остром периоде ОИМ;
- Высокая вероятность неинформативных биоптатов;
- отсутствие четких критериев, позволяющих различить два заболевания
Для миокардитов характерна большая распространенность
(диффузность) очага воспаления и некроза
Расспрос больного с целью выявить факторов риска ИБС и предшествующие заболевания
Четкая связь с простудным (вирусным) заболеванием свидетельствует в пользу миокардита, однако нельзя исключать, что у больного с наличием факторов риска ИБС развился миокардит без предшествующего заболевания
Возможна связь с предшествующим вирусным заболеваний
Для больных ОИМ более характерно наличие факторов рисков ИБС
Коронароангиография
При миокардитах достаточно часто выявляется длительный спазм коронарных артерий с сегментарным поражением миокарда
Отсутствие критических стенозов.
Отсутствие патологии коронарных артерий
Анализ начала болезни
Дебют молниеносного миокарда не отличим от дебюта
ОИМ
Для миокардита характерно как острое так и отсутствие острого начала болезни.
В типичных случаях ОИМ - острое начало.
ЯМРТ
Для больных миокардитом характерно достоверно большее число сегментарных нарушений сократимости
Уровня тропонина
Повышается у всех больных ОИМ и миокартом
Для больных миокардитом характерно большая продолжительность повышенного уровня тропонина
Дисконрдантные изменения сегмента ST, отрицательный зубец Т
Отсутствие специфических изменений, характерных для миокардитов
Комплекс Pardee характерен только для ОИМ.
При миокардитах чаще отмечается отрицательный зубец Т.

Дифференциальная диагностика (2)
Дифференциальный диагноз с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ).
1.Возникновение стойких желудочковых нарушений ритма,
2.сопровождающимися выявленными при ЭХО КГ участками с нарушенной сократительной способностью (преимущественно в правом желудочке),
3.отсутствие патологических изменений на КАГ –
!!!!!!!
потребует проведение дифференциального диагноза между миокардитом и аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Кроме этого было установлено, что при проведении ПЦР в биоптатах выявляются геномы энтеро- и аденовирусов.
Т.о., стойкие нарушения ритма, изменения геометрии правого желудочка,, нарушение локальной сократимости
, делают вопрос дифференциального диагноза жизненно важным, т.к. ответ на вопрос "чем болеет пациент?" определяет тактику ведения:
• либо установка кардиовертера-дефибриллятора;
• либо традиционная терапия миокардита.
с позиции современных знаний, единственной возможностью различить миокардит и АДПЖ - является биоптат миокарда
. Такая нацеленность врача на максимально раннее проведение биопсии миокарда особенно важно, т.к. частота выявления миокардита при проведении этого дифференциального диагноза достигает 70%.

Дифференциальная диагностика (3)
Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза.
В реальной клинической практике этот диагноз не вызывает затруднений. Хорошо известно, что острая ревматическая лихорадка возникает и в молодом возрасте
(появление схожей клинической картины в возрасте старше 25 лет вызывает диагностические вопросы) и ее дебюту всегда предшествует инфекция, вызванная
β-гемолитическим стрептококком группы
А.
Второй отличительной чертой является обязательная полиорганность поражения
: сердце - ревмокардит; суставы - ревматический артрит
; кожа - кольцевидная эритем; и в раннем детском возрасте головной мозг - малая хорея.
Третьей отличительной чертой является - проявление ревматического миокардита обязательно в рамках ревматического кардита, когда в процесс вовлекает эндокард, перикард и миокард.
И, наконец, для ревмокардита характерно возвратное течение
(рецидивы, повторные атаки).
При лабораторном исследовании пациента удается отметить повышение уровней антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы
Т.о., выявление миокардита при ревматизме, несмотря на то, что он имеет абсолютно схожую клиническую картину с другими миокардитами, не представляет большого труда.

Дифференциальная диагностика (4)
Дифференциальный диагноз миокардита и приобретенных пороков сердца.
 С появлением ЭХО кардиографов эта проблема стала легко решаться, по-сути она свелась к одной клинической ситуации, когда дифференциальный диагноз остается актуальным - изолированная митральная регургитация. очевидные причины митральной недостаточности- поражение капиллярных мышц, ревматизм, пролапс, эндокардит и т.д. - легко устанавливается. Однако изолированная митральная регургитация может развиться в первые дни молниеносного миокардита при тяжелом течении миокардита (гигантоклеточный миокардит) и у пациентов с ДКМП.
 Если при ДКМП митральная регургитация развивается не сразу, а существенно позже, когда разовьется ремоделирование ЛЖ, то в ситуации острого миокардита предшествующего анамнеза
, как правило, нет.
Регургитация развивается параллельно с манифестом клинической картины. ЭХО кардиограмма выявит утончение стенок ЛЖ при ДКМП и снижение глобальной сократимости, в то время как при остром миокардите истончение стенок не будет отмечаться.
 Существенную помощь оказывает изучение размеров ЛП. При ДКМП его размеры существенно больше, чем при остром миокардите (ремоделирование ЛП не успевает развиться).
 Выполнения ЯМРТ позволяет четко выявить очаги воспалительной инфильтрации характерные для миокардита.
 Как правило, этих рассуждений и процедур хватает, чтобы определить генез изолированной митральной недостаточности.
 В крайне редких случаях (молодой возраст, высокая вероятность гигантоклеточного миокардита и т.д.) возможно проведение эндокардиальной биопсии.

Дифференциальная диагностика (5)
Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом.
 Подострый эндокардит имеет, как правило, очевидную связь с инфекцией, сопровождается:
• клинической картиной недостаточности кровоображения;
• ремоделированием сердца;
• нарушениями ритма;
• лабораторными признаками воспаления.
 Ведущим в отличие миокардита при подостром инфекционном эндокардите от миокардита любой другой этиологии является обязательная полиорганная патология
, характерная для подострого инфекционного эндокардита. У пациента с подострым инфекционным эндокардитом помимо кардиальной патологии выявляется картина гломерулонефрита, гепатомегалия, увеличение селезенки, анемия, васкулиты и, что очень важно, картина "отсевов", т.е. появление новых очагов - абсцессов в любом органе.
 Неперспективно дифференциальный диагноз основывать на результатах посева крови, т.к. в абсолютном большинстве ситуаций рост бактерий не отмечается.

Дифференциальная диагностика (6)
Дифференциальный диагноз миокардита при саркоидозе с миокардитом другой этиологии.
 Поражение сердца у больных саркоидозом отмечается в среднем у каждого 25-го пациента.
Выраженность поражения варьирует от неощущаемых пациентом проявлений, выявляемых только лабораторно, до картины тяжелой недостаточности кровообращения и фатальных нарушений ритма.
 Самым простым методом выявления вовлеченности миокарда в патологический процесс является регистрация ЭКГ. Появление на ЭКГ отрицательного зубца Т, нарушение проводимости, надежно свидетельствует о вовлечении в процесс миокарда.
 Стандартная ЭХО ГК позволяет выявить (особенно важно в динамике ремоделирования сердца и появления зон гипокинезии), снижение ФВ и вовлеченность перикарда. В типичных ситуациях долгий период ФВ остается сохраненным. Превалирует диастолическая недостаточность. Двухмерное ЭХО КГ позволяет выявить синдром "крайчатого" миокарда - участки повышенной яркости, соответствующие зонам гранулематозного воспаления.
 Важно подчеркнуть, что ни ЯМРТ, ни эндокардиальная биопсия, ни обладают преимуществами перед простыми методами ЭКГ и ЭХО КГ.
 Т.о., первоначальное подтверждение диагноза саркоидоз, а затем выявление вовлеченности миокарда в процесс, позволяет с высокой степенью вероятности предполагать миокардит при саркоидозе.

Дифференциальная диагностика (6)
Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом.
 Поражение сердца характерно для
ПЕРВИЧНОГО АМИЛОИДОЗА
. Этот факт может оказать решающее значение уже на этапе сбора анамнеза и, как правило, молодых пациентов с картиной недостаточности кровообращения, нарушения ритма и интактными коронарными артериями.
 Важнейшей отличительной чертой амилоидоза сердца является полиорганность болезни
- поражение нервной системы, ЖКТ, лимфатических узлов.
 Для окончательного суждения о природе поражения миокарда (на ЭХО КГ выявляется снижение сократимости миокарда) необходимо выполнение биопсии слизистой прямой кишки
(десна менее информативна) и миокарда
Важно подчеркнуть крайнюю редкость этого заболевания.
 При
ГЕМОХРОМАТОЗЕ
появление клинической картины недостаточности кровообращения при интактных коронарных артериях
, как правило происходит на этапе манифеста внесердечных проявлений этой болезни (Сд, цирроз печени, артрит и характерной бронзовой пигментации кожи).
 Выполнение простых лабораторных методик позволяет с высокой степенью вероятности прийти к заключению по поводу наличия гемохроматоза:
• повышение уровня железа в крови и моче;
• увеличение насыщения железом трансферина;
• уровень сывороточного ферритина.

Лечение (1)
Режим нагрузок
• Экспериментально у мышей вызывали развитие вирусного миокардита и вынуждали выполнять аэробные физические нагрузки.
• Выполнение нагрузок приводило к резкому росту частоты смертельных исходов.
• Известно так же, что выполнение спортсменами больших нагрузок способствовало возникновению внезапной смерти. Этот факт особенно важен для практики, т.к. посмертно у абсолютного большинства внезапно умерших спортсменов был выявлен миокардит.
• Т.о. исключение аэробических и интенсивных нагрузок является обязательным в лечении миокардитов.
• Сроки возобновления прежних нагрузок при стихании проявлений миокардита не ясны. Считается, что сохранение на ЭХО КГ дисфункции
ЛЖ исключает прежние нагрузки.

Этиотропная терапия миокардита (1)
Этиология
Лечение
Вирусы: Коксаки
А и В, ЕСНО,
Полиомиелита
Не разработано
Грипп А и В
Римантадин 100 мг. внутрь 2 раза в сутки 7 дней
Цитомегаловирус
Эпштейна-Барр
Ганцикловир 5 мг/кг в/в каждые
12ч.
Микоплазма
Эритромицин 0,5-1,0 г. в/в каждые 6ч.
Хламидии
Риккетсии
Доксициклин 100 мг. в/в каждые 12ч.

Этиология
Лечение
S. аureus
До определения чувствительности - ванкомицин
Corynebacterium diphteriae
Пенициллин, гентомицин, рифампицин
Грибы
Амфотерицин В 0,3 мг/кг/сут + фторцитозин 100-150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема
Трихинеллез
Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана
Аллергические реакции
Антигистаминные средства, глюкокортикоиды
Этиотропная терапия миокардита (2)

Этиология
Лечение
Токсоплазма
Колагенозы
Ревматизм
Пирематамин в начальной дозе 100 мг/сут, затем 25-50 мг/сут + сульфа- диазин 1-2 г. внутрь 3 р/сут 4-6 нед.
Фолиевая кислота 10 мг/сут, НПВП, в тяжелых случаях – кортикостероиды, при неэффективности – иммунодепрес- санты.
Салицилаты, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды
Отторжение трансплантата
Пульс-терапия глюкокортикостеро- идами, антитромбоцитарный глобилин, моноклональные антитела к ОКТЗ
(муромонаб-CD3)
Этиотропная терапия миокардита (3)

• Специфическая терапия вирусных миокардитов пока не разработана.
• Однако, использование интерферона-β приводило к устранению вирусной нагрузки на сердце.
• Применение Бетаферона (интерферона-β-1-b), приводило к статистически значимому уменьшению вирусной нагрузки (эн- теровирусами) в миокарде, но в целом не позволяло добиться полной элиминации вируса (парвовирус В19) у всех больных.

Механизм
Уровень
доказательности
• применение интерферона α по
3.000.000ЕД /м
2
х3р/неделю у лиц с доказательным вирусным миокардитом приводит через 2 года к увеличению ФВ и большей продолжительности выполнения нагрузки по сравнению с этими же показателями в группе базовой терапии
С
Лечение
Терапия интерферонами

Механизм
Уровень
доказательности
•терапия преднизолоном не привела к снижению смертности
•Нет доказательств эффективности преднизолона при вирусных миокардитах
•принято считать, что иммуносупрессивная терапия эффективна при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, у больных гигантоклеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вирус-негативными воспалительными кардиомиопатиями
Myocarditis Treatment Trial
(n=111)
Уровень доказательности
С
Иммуносупрессивная терапия
Лечение

Патогенетическая терапия миокардита
1) НПВП, продолжительность лечения 4-6 нед.
Не рекомендуется пациентам с вирусными миокардитами!
- индометацин 25 мг. 2-4 раза в сутки
- бруфен 0,8-1,2 г. в сутки
- вольтарен 100-150 мг. в сутки
2) Глюкокортикоиды 2-5 нед.
- преднизолон 15-30 мг. в сутки
При выраженном аутоиммунном воспалении в виде пульс-
терапии
3) Иммунодепрессанты (аминохолиновые препараты) 4-8 мес.
- делагил 0,25 г. в сутки
- плаквенил 0,2 г. в сутки
4) При выраженном аутоиммунном воспалении – повторные
сеансы плазмофереза
5) Метаболическая терапия

Лечение (5)
Особенности применения отдельных групп лекарственных препаратов
Ингибиторы АПФ и БРА
• За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до ДКМП.
Диуретики
• Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью.

-блокаторы
• В острой фазе декомпенсации СН следует избегать применения

-блокаторов, так же как и в очень раннем периоде лечения больных с фульминантным миокардитом.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• Прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют больным с систолической дисфункцией ЛЖ и стойкой СН, тяжесть которой соответствует II-IV функциональному классу по классификации NYHA. Установлено, что добавление антагонистов альдостерона к стандартной терапии СН у таких больных приводит к снижению потребности в госпитализациях и улучшению выживаемости.
Сердечные гликозиды
• Следует избегать применения дигоксина у больных с остро развившейся СН, которая обусловлена вирусным миокардитом, вследствие образования провоспалительных цитокинов и усиления выраженности повреждения миокарда.
Антагонисты кальция
• Применение амлодипина оказывает защитное действие от повреждения миокарда за счет подавления чрезмерного образования оксида азота, в результатет уменьшение прогрессирования дисфункции ЛЖ и ремоделирования сердца.
Нестероидные противовоспалительные средства и колхицин
• Применение НПВС может приводить к увеличению выраженности воспаления в миокарде и увеличению смертности.

Лечение (3)
Имплантация электрокардиостимулятора и дефибриллятора
Установка временного ЭКС показана больным с острым миокардитом, у которых развивается AV блокада II или III степени с клиническими проявлениями.
В любом случае при стойкой атриовентрикулярной блокаде III степени, частота развития которой в целом низкая
, требуется имплантация постоянного ЭКС.
Имплантация КВД больным с миокардитом показана после остановки кровообращения, обусловленной фибрилляцией желудочков или в случае развития желудочковой тахикардии с клиническими проявлениями.
Имплантация устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана больным с СН, соответствующей II-IV ФК по классификации NYHA при фракции выброса ЛЖ 35% и менее в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Лечение (4)
Показания к применению устройств для механической поддержки
гемодинамики и трансплантации сердца.
При развитии кардиогенного шока, обусловленного острым фульминантным миокардитом, несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, может потребоваться применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца.
Несмотря на исходную тяжесть состояния, прогноз таких больных достаточно благоприятный: выживаемость превышает 60-80% при высокой частоте восстановления функции желудочков сердца.

Признаки стойкой клинико-лабораторной ремиссии
воспалительного процесса в миокарде:
Отсутствие прогрессирования дилатации камер сердца
Увеличение ФВ
Стабилизация признаков ХСН
Стабилизация нарушения ритма и проводимости
Отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезивных молекул
Снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов – 1,6,8 и ФНО-а
Отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде

Прогноз
 Прогноз при миокардитах весьма вариабелен и зависит от множества факторов – этиологии, гистологических и иммунологических характеристик, клинической картины, наличия осложнений, возможности применения способов искусственного кровообращения.
Известно, что часто миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением.
 Благоприятный прогноз обычен для пациентов с острым или фульминантным (молниеносным) течением заболевания (в случае успешной коррекции гемодинамической нестабильности).
 При хроническом течении у значительного количества больных (до 21% в течение 3 лет) развивается ДКМП и в данном случае прогноз обусловлен наличием симптомов хронической сердечной недостаточности.
При возникновении нарушений сердечного ритма прогноз часто зависит от возможности проведения специфических вмешательств, в том числе имплантации различных устройств.
К числу предикторов плохого прогноза относят увеличение комплекса QRS более 120 мс, наличие синкопальных состояний, низкого систолического артериального давления, повышение давления в легочной артерии, дисфункция правого желудочка.
 Риск неблагоприятного исхода увеличивается при положительном иммуногистохимическом исследовании и отсутствии бета- адреноблокаторов в комплексной терапии.
 Выявление вирусного генома и положительный ответ по Далласским критериям на прогноз не влияют.
Несмотря на агрессивную терапию, почти у 8% больных с лимфоцитарным и более 50% больных с гигантоклеточным миокардитом требуется проведение трансплантации сердца.
 При этом резко увеличивается частота нарушений проводимости в донорском сердце и растет частота реакции отторжения трансплантата.
 При лимфоцитарном миокардите риск отторжения возрастает в 2-2,5 раза, при гигантоклеточном активный миокардит возникает в пересаженном сердце почти у каждого четвертого пациента. Средняя продолжительность жизни при гигантоклеточном миокардите составляет 5,5 мес с момента появления первых симптомов.
Прогноз при специфических миокардитах (дифтерия, саркоидоз, болезнь Чагаса и др.) зависит от ранней диагностики и начала патогенетической терапии.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ