Карта хирургия (1). Карта сестринского наблюдения
 Скачать 42.11 Kb.
|
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ По предмету ______________________________________________________________________________ Ф.И.О. студента, гр. Ф. И.О. методического руководителя Будеева Виктория Валерьевна________________________Созинова Марина Анатольевна__________ (Наименование лечебного учреждения) ____ОГБОУЗ ШОБ имени Каверина В. Ф.__________________ Дата и время поступления ____17.05.2021_____________________________________________________ Дата и время выписки ______________________________________________________________________ Отделение хирургическое __________________________________________ № палаты __6_____________________________________________________________________________ Проведено койко-дней _____________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть) Группа крови _____2_________________ Резус-принадлежность ___положительная_____________ Индивидуальная непереносимость лек. препаратов ____не отличается_____________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (название препаратов, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество ___Х. Х. Х._______________________________________________ 2. Пол __муж_____________________________________________________________________________ 3. Возраст ___46 лет ________________________________________________________________ (полных лет, для детей: до года - полных мес, до месяца - дней) 4. Постоянное место жительства: город Шарья, ул. Маяковского (Ветлужский), дом 2 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (город, село, адрес, телефон, родственники) 5. Место работы, профессия, должность (для учащихся - место учебы, для детей -детское учреждение, для инвалидов - род и группа инвалидности, И.О.В. (да, нет) подчеркнуть) ________________________ __г. Шарья, ОАО «Славянка», укладчик_______________________________________________________ 6. Адреса и телефоны близких родственников: брат Х.Х.Х г. Шарья, ул._________ Маяковского_______ (Ветлужский), дом 2, тел. 8-910-195-43-35_____________________________________________________ 7. Кем направлен больной ____Чечуровой О. Б _______ _________________________________________________________________________________________ 8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 9. Врачебный диагноз: основное заболевание ____Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа _________________________________________________________________________________________ Осложнения _омертвение тканей и органов внутренняя интоксикация ____________________________ СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. * Причина обращения (на что Вы жалуетесь?) Боли в области грыжи, резкое напряжение, и болезненность грыжевого выпячивания._______________ Дополнительные: общая слабость, тошнота____________________________________________________ 2. Источник информации ___________________________________________________________________ (пациент, семья, мед. документ, мед. персонал). 3. Возможность общения с пациентом (подчеркнуть): а) речь (норма, отсутствует, нарушена). б) зрение (норма, отсутствует, нарушено). в) слух (норма, отсутствует, нарушен). 4. Анамнез (история) болезни: а) с какого времени считает себя больным в декабре 2019 года________________________________________________________________________ б) с чем связываете заболевания (психологическая травма, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) _с большими физическими нагрузками, переутомление___________________ _________________________________________________________________________________________ в) обращался ли за мед. помощью (в поликлинику, ФАП и т.д., если обращался, то лечился ли) _______за мед. помощью не обращался________________________________________________________ г) эффект от лечения (подчеркнуть) (наступило улучшение, эффекта нет, эффект незначительный) д) последующие обострения (если обострений много, их частота, что нового присоединилось при каждом из обострений). Обострение 1 раза в месяц, острые боли, рвота е) начало заболевания (подробно последнее обострение) Связывает заболевание с чрезмерными физическими нагрузками, после чего отмечает ухудшение общего состояния, слабость, тошноту ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (когда и как проявились первые проявления, с чем связывает больной, какие лечебные мероприятия были оказаны) _________________________________ * Пример: больной жалуется на боли, необходимо выяснить локализацию болей, характер болей: - колющие, ноющие, давящие, сжимающие, режущие, жгучие, кинжальные. Иррадиация болей, и от чего проходят или уменьшаются. 5. История жизни: а) где родился _город Шарья________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ б) как рос и развивался (не отставал ли в умственном и физическом развитии от сверстников, скольки лет пошел в школу, как учился, сколько классов окончил) В умственном и физическом развитии не__ отставал, в школу пошел в 6 лет, окончил 9 классов общеобр. школы, после чего окончил Шарьинский политехнический техникум по специальности механих_________________________________________ в) условия, в которых рос и развивался (материально-бытовые условия - хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные) __благоприятные_____________________________________________________ г) с какого возраста трудовая деятельность? Где и кем? _Трудовая деятельность с 18 лет, рабочим на пилораме________________________________________ д) условия труда и проф. вредности (степень нервно-психического напряжения, тяжесть физической нагрузки, влажность в помещении, запыленность, загрязненность, вибрация, шум, освещение, наличие токсических веществ) _условия труда высокие. Проф. Вредности присутствовали_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ е) перенесенные заболевания за всю жизнь (детские инфекционные заболевания, ранения, контузии, туберкулез, венерические болезни, болезнь Боткина, малярия) ОРВИ, ветряная оспа, грипп, брюшной тиф, холера, сахарный диабет_______________________________________________________________ 6. Гинекологический анамнез: а) с какого возраста менструации и какие (обильные, необильные, болезненные, безболезненные) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) с какого возраста половая жизнь. Сколько было беременностей. (Какие закончились родами, выкидышами, абортами) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Наследственность отягощена или не отягощена: (отягощенной считается наследственность, если близкие родственники по крови перенесли следующие заболевания - злокачественные опухоли, болезни крови, психические болезни, туберкулез, хронический алкоголизм, сахарный диабет). Наследственность не отягощена______________________________________________________________ 8. Вредные привычки: - курит ли больной (сколько лет, сколько в день) - отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) __________________________________ не курит__________________________________________________________________________________ 9. Духовный статус: - образ жизни (культура верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _религиозен, потребность в общении не нарушена______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) Женат, имеет дочь(Лера) 15 лет, реализация в работе высокая____________________________________ _________________________________________________________________________________________ 11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) __аппетит снижен, сон нарушен, стул и мочеиспускание затруднено, слух зрение память внимание в норме, устойчивость к стрессу средняя)_______________________________________________________ 12. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться пользоваться туалетом __к самообслуживанию способен____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственна ми) Дочь и жена, поддержка со стороны семьи полная, родственники принимают участие в процессе выздоровления, часто навещают______________________________________________________________ 14. Отношение к процедурам: Процедуры переносит удовлетворительно_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ А) Физические данные: 1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (нужное подчеркнуть). 2. Сознание _ясное_________________________________________________________________________ 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) 4. Телосложение _небольшой избыток массы тела______________________________________________ 5. Рост ___172_______________________ Вес __73_____________________________________ 6. Тип конституции (астеник, гиперстеник, нормостеник) _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ 7. Состояние кожи и слизистых оболочек (бледность, гиперемия, цианоз, желтуха) Цвет Бледно-розовый Тургор кожи Сохранен, эластичный Влажность _сухая_____ Дефекты _не обнаружены___________________________________________________________________ (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок) 8. Костно-мышечная система: _деформации скелета и суставов нет, атрофия мышц отсутствует_______ _________________________________________________________________________________________ (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) 9. Дыхательная система: изменение голоса нет ЧДД _18 за 1 минуту Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ___нет_____________________________ _________________________________________________________________________________________ Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) средней глубины, ритмичное______ _________________________________________________________________________________________ Наличие и характер мокроты (слизистая, гнойная, ржавая и т.д.) __нет____________________________ _________________________________________________________________________________________ Сравнительная перкуссия легких ясный лёгочный звук______________________________________ 10. Сердечно-сосудистая система: Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность __________________________________ __70 в 1 мин, ритмичный, умеренного напряжения, полный._____________________________________ Артериальное давление на обеих руках: 120/70 Левая правая ___________________________________________________________ Аускультация: тоны, шумы _тоны сердца ясны, ритмичны_______________________________________ 11. Система органов пищеварения и брюшной полости: Осмотр полости рта и зева _язык влажный, обложен белым налетом; кариозных зубов нет, акт глотания не нарушен_______________________________________________________________________________ (язык, зубы, десны, акт глотания) Живот __живот нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, живот твердый, особенностей кожи нет, увеличен в объеме ____________________________________________________ (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) Пальпация живота _ Напряжённое болезненное выпячивание в левой паховой области_______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация печени и определение степени ее увеличения _печень не увеличена, пальпация____________ безболезненная _________________ Пальпация селезенки ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Мочевыделительная система: затруднение, болезненность Пальпация почек, поколачивание по поясничной области ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Эндокринная система: характер оволосения (муж., жен.) _____________________________________ Видимое увеличение щитовидной железы _нет________________________________________________ Признаки акромегании (гигантизм) _нет_______________________________________________________ Гинекомастия ______нет___________________________________________________________________ 14. Нервная система: Психическое состояние __переживание по поводу исхода операции ______________________________ Сон _нарушен из-за болей___________________________________________________________________ Вегетативная нервная система __в норме___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение) Зрачковые рефлексы не нарушены___________________________________________________________ Нарушение походки ______нет_______________________________________________________________ Тремор ________нет_______________________________________________________________________ Парезы, параличи нет А) Данные лабораторных и инструментальных исследований: Гемоглобин 135 г/л 123 г/л Лейкоциты 9,0·109/л Эритроциты 4,2·1012/л Палочкоядерные нейтрофилы 3% Сегментоядерные нейтрофилы 72% Эозинофилы 5% Лимфоциты19% Моноциты 5% СОЭ 19 мм/ч ; ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 70 уд. в мин., ЭОС в нормальном положении, патологических изменений не выявлено; ОАМ Относительная плотность 1008 Реакция нейтральная Белок Отрицательный ,бщий белок 70 г/л Креатинин 61 мкмоль/л Общий билирубин 10,8 мкмоль/л ____________________________________________________________ (или подклеиваются, если это сестринский стационар или хоспис) В) Клинический диагноз: (врачебный) Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа_____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (диагноз должен логически вытекать из поставленных выше факторов, выделяется основное заболевание, сопутствующие осложнения). Нарушены потребности: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать, поддерживать t тела, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться), поклоняться (нарушения подчеркнуть) ИДЕНТИФИКАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ (по нуждам пациентов)
ПРИОРИТЕТЫ: 1. СРОЧНЫЕ Боль в области пахово грыжи Слабость, тошнота 2. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ Беспокойство по поводу исхода операции 3. ДОЛГОСРОЧНЫЕ Нарушение сна Дефицит знании о ЗОЖ Срочные приоритеты (первичные) - отсутствие ухода, может оказать влияние на пациента. Промежуточные - не экстремальные и не опасные для жизни пациента. Долгосрочные (вторичные) - не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
ДНЕВНИК М/С (при заполнении дневника использовать модель оценки функционального состояния пациента)
КАРТА ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
ВРАЧЕБНЫЕ ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЯ индивидуальный план оценки лекарственных средств, применяемый для пациентов ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИ Инициалы больного (возраст), вес _Х. Х. Х. 46 лет, 72кг _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ Диагноз ____ Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа___________________________________ Препараты (доза, пути введения) В/м инъекции:S. Ceftriaxoni кратность № 5 доза 1.0, Analgini 1mi, Dimidrol 2 ml.; в/в инъекции: S. Metrogili кратность № 3, доза 100 мл, S. G-5% доза 200 мл.____________ Взаимодействие лекарств:
Возможные осложнения: Аллергические реакции, гемолитическая
Наблюдаемые побочные эффекты у курирующего пациента: Не наблюдалось
Показания к назначению препарата _Анальгин-после операции; Димедрол - противорвотный эффект, оказывает снотворное действие; Цефтриаксон- антибиотик против восполения; Метрогил для________ профилактики после операционных осложнении_______________________________________________ ПЛАН ПРИ ВЫПИСКЕ Включает краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому. Страх перед операцией, задержка стула, нарушение сна, риск инфицирования раны, дефицит знаний о само уходе. К моменту выписки пациент получит необходимые знания о само уходе, мочеиспускание и сон у пациента нормализуется, у больного не будет осложнений со стороны операционной раны и уменьшаться боли в паховой области, у больного не будет ограничений в двигательной активности. Рекомендации для долечивания на дому : Употребление пищи исключительно малыми порциями. Обеспечение регулярных приемов пищи, желательно не реже 4 раз на день. Употребление большого количества продуктов, насыщенных белком (рыба, куриное филе, греча, обезжиренный творог и молочные продукты). Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев Соблюдение режима дня Наблюдение у хирурга по месту жительства. Обучить пациента и его родственников, предоставить информацию о возможности пациента двигаться. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||