История по практике. Карта сестринского процесса стационарного больного

• Название: Карта сестринского процесса стационарного больного
• Анкор: История по практике
• Дата: 19.04.2023
• Размер: 89 Kb.
• Имя файла: 819c59525af44b86816ac72a121071b5.doc
• Тип: Диплом; #1072561

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж имени Е.И.Смирнова»

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01. «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Практика производственная (преддипломная)
Ф.И.О. студента Королева Екатерина Романовна
Группа № 203 М курс 3
Ф.И.О. методического руководителя
Степанова Елена Владимировна

Дата практики

07.02
Место прохождения практики

ГБУЗ «Центральная городская больница»
Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ___________ГБУЗ «Центральная городская больница»___

Дата и время поступления ______06.02.22______________

Дата и время выписки_______28.02.22_____________________

Отделение______Гастроэнтерологическое____________палата_______315________

Переведен в отделение ____________________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________2__________________Резус-пренадлежность______+________________________

Побочные действия лекарств_______нет__________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. 
   Фамилия, имя, отчество _____Зимин Александр Андреевич__________
   
2. 
   Пол ______мужской__________________________
   
3. 
   Возраст ______36_____________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)
   
4. 
   Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____г.Ковров ул.Строителей 29 кв 9 Тел.:[phone]
   

5. 
   Место работы, профессия или должность _________хореограф_____________
   
6. 
   Кем направлен больной _____скорой помощи____
   
7. 
   Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____26__________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
   
8. 
   Врачебный диагноз_____язва желудка_______________
   

Субъективное обследование

1. 
   Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________________
   

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. 
   С какого времени считает себя больным: ______04.02.22__________________________________
   
3. 
   С чем связывает свое заболевание:_______ни с чем_______
   

4. 
   Последнее ухудшение ___________05.02.22______________________________________________________
   
5. 
   Перенесенные заболевания, операции_____частые простудные заболевания____________________________________________
   
6. 
   Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
   

Аллергоанамнез ______нет_______________________________________

Наследственность______нет________________________________

Курение (да, нет)

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)

Наркотики ________нет________________

Гиподинамия _________нет_________________________

Ожирение __________нет___________________

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе

Профессиональные вредности (перечислить) _____________нет________________

7. 
   Питание ____не очень хорошее____________________________
   
8. 
   Способность самостоятельно:
   

Питаться

Умываться

Пользоваться туалетом

Двигаться

Одеваться

Готовить пищу

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)

Читать

Общаться

Нарушение зрения

Нарушение памяти

Нарушение внимания

9. 
   Ресурсы жизненной поддержки:
   

Адаптация к болезни_____адаптирован_________________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________

Погружение и уход в болезнь ____нет_____________________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ____

Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________

Поддержка пациента в не семьи ____да,жена______________________
Объективное исследование

Физиологические данные

1. 
   Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
   
2. 
   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
   
3. 
   Рост __195___
   
4. 
   Вес____70__________Должный вес______75____
   
5. 
   Температура______36.7____________
   
6. 
   Состояние кожи и слизистых:
   

Влажность ___умеренно влажная_________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _____нет_________

Отеки Да_______________________________Нет______________________________

Сыпь Да_______________________________Нет______________________________

7. 
   Костно-мышечная система:
   

Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________

Дыхательная система:

Форма грудной клетки _нормальная_

Эластичность_____снижена______

Участие в акте дыхания_____в норме______________________

ЧДД ____18 уд. в минуту_______

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах

Определение голосового дрожания____немного ослаблено____________

Аускультация легких:

Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное

Хрипы (наличие, отсутствие)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств)_____79________________________
АД - левая рука _____118/70_______________________АД – правая рука __116/80_____

Аускультация: тоны – звучные, приглушенные

Шумы: Да____________________________________Нет_______________________________

8. 
   Желудочно-кишечный тракт:
   

Глотание: нормальное, затруднено

Состояние зубов: кариес____нет_______

Отсутствие зубов_________присутсвуют__________________

Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________

Язык обложен __________слегка______________________________________________________

Запах изо рта _обычный_____________________________________

Характер рвотных масс _______________________________________________________________

Характер стула_______________________________________________________________________

Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)

Болезненности при пальпации Да____________________________Нет________________________

Напряжен Да______________________________________Нет _______________________________

Аускультация живота _нормальные перистальтические кишечные шумы.

9. 
   Мочевыделительная система:
   

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________

Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма

Симптом Пастернацкого ______________________________________________________________

10. 
    Эндокринная система:
    

Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________

Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________

11. 
    Нервная система:
    

Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________

Порезы, параличи Да ________________________________Нет________

Нарушение произвольных движение:

Нарушение координации движений___нет____

Насильственные движения________нет__________
Результаты дополнительных методов исследования


Обязательные лабораторные исследования

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-анализ кала на скрытую кровь;

-уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;

-группа крови и резус-фактор;

-фракционное исследование желудочной секреции.

Обязательные инструментальные исследования.

-ФГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;

-УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.


Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)

1. 
   Дышать
   
2. 
   Есть
   
3. 
   Пить
   
4. 
   Выделять
   
5. 
   Спать, отдыхать
   
6. 
   Быть чистым
   
7. 
   Одеваться, раздеваться
   
8. 
   Поддерживать температуру
   
9. 
   Быть здоровым
   
10. 
    Избегать опасностей
    
11. 
    Двигаться
    
12. 
    Общаться
    
13. 
    Иметь жизненные ценности
    
14. 
    Играть, учиться, работать
    

Сестринские проблемы (приоритетные подчеркнуть)

Дата	Настоящие	Потенциальные
06.02.22	Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Рвота. Запоры. Слабость.	Риск развития осложнений

Оценка
Планирование и реализация с указанием степени сестринского вмешательства		Проводит беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 Рекомендует соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима Информирует пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, дозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости). Обучает больных правильному приёму лекарственных препаратов Осуществляет контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими. Оказывает помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце). Контролирует массу тела пациента. Рекомендует при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1. Оказывает доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни. Подготавливает пациента к исследованиям (УЗИ желудка, ФГС). Подготавливает пациента к лабораторным исследованиям Контролирует физиологические отправления. Проводит беседу с больными и их родственниками о необходимости систематического приёма лекарственных средств Контролирует АД, ЧДД, пульс Медицинская сестра обеспечивает выполнение программы ЛФК Проводит беседу о необходимости исключения вредных привычек
Цели	Долгосрочные	При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки
	Краткосрочные	При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент отметит снижение кровотечения к 3-5 дню.
Приоритетная сестринская проблема		Жалобы на кровотечение
Дата

Дневник сестринского наблюдения

	Дни наблюдения
	1 день	2 день	3 день	4 день	т.д.
Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Настроение Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д. Пульс АД ЧДД Температура тела (утро, вечер) Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка	сбит самостоятельно бессоница плохой хороший в норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. ТошнотаРвота. Запоры. Слабость. Не очень В норме 79 120/80 18 36.8	Сбит Самостоятельно В норме Плохой Хороший В норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Рвота. Запоры. Слабость. Плохое В норме 72 110/80 15 36.5	Немного сбит Самостоятельно Бессоница Получше В норме В норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Слабость. Хорошее В норме 76 126/74 17 36.7	Не сбит Самостоятельно В норме В норме В норме В норме Боли в животе. Изжога. Запоры. Слабость. Отлиное В норм 78 119/82 19 35.9	Не сбит совсем Самостоятельно В норме В норме В норме В норме Боли в животе. Слабость Отлично В норме 73 116/80 16 36.9

Индивидуальный план оценки лекарственных средств,

Применяемых для лечения пациента
Ф.И.О. пациента ____Зимин Александр Андреевич________________________

Возраст ______36 лет__________________

Вес ___________70________________

Медицинский диагноз _____язва желудка_______________________________

Показания к назначению препарата ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Допустимые дозы и возможные пути их введения:__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Взаимодействие лекарств Участие медицинской сестры
____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________
Возможные побочные эффекты Участие медицинской сестры

________________нет____________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

____________________________________ _________________________________________

Наблюдаемые побочные эффекты у Участие медицинской сестры

курируемого пациента

_________нет_________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

__________________________________ _________________________________________

Оценка ___________________________________

Дата и подпись

преподавателя _____________________________