КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
МДК 02.09.01
Теория и практика сестринского дела
I курс на базе среднего общего образования
II курс на базе полного общего образования
специальность «Сестринское дело».
Выполнила студентка 311-1 СД группы
ФИО Татаринова Полина Андреевна
База практики ГБПОУ НО НМК
с «18» мая 2022 г. по «04» июня 2022 г.
Методический руководитель ПП Кулагина Екатерина Валерьевна
Оценка за ведение карты сестринского ухода ……………………
Нижний Новгород
2022
Дата и время поступления 15.01.2021г. в 10:20
Дата и время выписки 22.01.2021г. в 12:00
Отделение кардиологическое
Вид транспортировки носилки
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) отсутствуют
ФИО X
Пол М Возраст 65 лет
Постоянное место жительства X
Место работы (учебы), профессия или должность ОАО «Трестгидромонтаж»
Кем направлен пациент бригадой скорой помощи
Врачебный диагноз нестабильная стенокардия (впервые возникшая)
Источник информации (нужное подчеркнуть):
а) сам пациент
б) родители
в) др. родственники
г) сослуживцы
д) соседи
е) медицинский документ
ж) медицинский персонал
з) др. источники (какие)
Возможность общения с пациентом (нужное подчеркнуть):
а) речь (норма, отсутствие, нарушена)
б) зрение (норма, отсутствие, нарушено)
в) слух (норма, отсутствие, нарушен)
Субъективное обследование.
Проблемы пациента:
На начало обследования
|
На окончание обследования
|
генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость, боль в области груди
|
Необходимо соблюдать бессолевую диету
Необходимость приема лекарственных препаратов
Дозирование физических нагрузок
Минимизация стрессовых воздействий
|
Проблемы
|
Настоящие
|
Приоритетные
|
Потенциальные
|
Боли в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, головная боль и головокружение, одышка, отеки, психологические проблемы
|
Боль в области сердца, перебои в работе сердца, головная боль
|
Страх смерти, потеря сознания, развитие осложнений
|
Анамнез болезни:
а) когда заболел после физической нагшрзки
б) как развивалось заболевание в течении 1-2 месяцев, на фоне гипертонии
в) куда обращался за помощью к бригаде скорой помощи
г) какая помощь была оказана проведение осмотра и фискального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы и обеспечение венозного доступа
Анамнез жизни:
а) семейное положение не женат
а) бытовые условия удовлетворительные
б) условия труда и профессиональные вредности удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют
в) особенности питания отсутствуют
Вредные привычки:
а) курение да
б) алкоголь иногда
в) наркотики нет
г) кофе да
Перенесенные заболевания, операции, травмы (в том числе и гинекологические):
ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенёс операцию – удаление желчного пузыря
Наследственность:
а) состояние здоровья членов семьи и родственников в настоящее время удовлетворительно
б) причины смерти родственников инсульт, инфаркт
в) наличие раковых заболеваний, ССЗ, диабета, болезней почек, гипертонии, психических расстройств гипертония, болезнь почек
Аллергологический анамнез:
а) лекарственные средства нет
б) продукты питания нет
в) бытовые химические средства нет
г) пыль и др. нет
Эпидемиологический анамнез:
а) туберкулез нет
б) вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е нет
в) носительство Hb Sag нет
г) ВИЧ-инфекция нет
Объективное обследование.
На начало обследования
|
На окончание обследования
|
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
|
Тяжёлое
|
Удовлетворительное
|
Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
|
Спутанное
|
Ясное
|
Настроение, адекватность
|
Подавленное
|
Удовлетворительно
|
Положение (активное, пассивное, вынужденное)
|
Пассивное
|
Активное
|
Рост, масса, окружность головы, грудной клетки
|
Рост: 175 см
Масса: 97 кг
Окружность головы: 58 см
Окружность грудной клетки: 98 см
|
Рост: 175 см
Масса: 96 кг
Окружность головы: 58 см
Окружность грудной клетки: 98 см
|
Вес
|
97 кг
|
96 кг
|
Состояние кожи и слизистых
|
Цвет
|
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
|
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
|
Влажность
|
Повышена
|
В норме
|
Дыхательная система
|
Дыхание (частота, ритм, глубина)
|
Одышка
ЧДД:23 в минуту
|
Дыхание глубокое, ритмичное
ЧДД:16 в минуту
|
Кашель (характер)
|
Присутствует
|
Отсутствует
|
Мокрота (характер, количество, примеси)
|
Сухой
|
Отсутствует
|
Сердечно-сосудистая система
|
Пульс (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение)
|
Аритмия, несимметричный, наполнение пустое, напряжение твердое, пульс 90
|
Ритмичен, симметричный, умеренное напряжение, пульс 70
|
Артериальное давление
|
Левая рука 160/80 мм.рт.ст.
Правая рука 180/90 мм.рт.ст.
|
Левая рука 140/80 мм.рт.ст.
Правая рука 140/80 мм.рт.ст.
|
Отеки, локализация
|
Отсутствуют
|
Отсутствуют
|
Желудочно-кишечный тракт
|
Аппетит
|
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
|
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
|
Рвота, характер рвотных масс
|
Отсутствует
|
Отсутствует
|
Стул
|
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
|
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
|
Мочевыделительная система
|
Мочеиспускание
|
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
|
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
|
Нервная система
|
Сон (длительность)
|
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
|
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
|
Лист сестринского динамического наблюдения.
День наблюдения,
дата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
15.01
|
16.01
|
17.01
|
18.01
|
19.01
|
20.01
|
21.01
|
22.01
|
Режим
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
постельный
|
Диета
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
№ 10
|
Сознание
|
Заторможенное
|
Заторможенное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Настроение
|
Подавленное
|
Подавленное
|
Подавленное
|
Удовлетворительное
|
Удовлетворительное
|
Удовлетворительное
|
Удовлетворительное
|
Удовлетворительное
|
Сон
|
Беспокойный
|
Беспокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Аппетит
|
Снижен
|
Снижен
|
Снижен
|
Снижен
|
Снижен
|
Снижен
|
Повышен
|
Повышен
|
Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Самостоятельно
|
Кожные покровы
|
Красные
|
Розовые
|
Розовые
|
Розовые
|
Розовые
|
Розовые
|
Розовые
|
Розовые
|
ЧДД
|
23 в мин
|
20 в мин
|
18 в мин
|
20 в мин
|
18 в мин
|
20 в мин
|
16 в мин
|
17 в мин
|
Пульс
|
90 уд. в мин
|
80 уд. в мин
|
75 уд. в мин
|
75 уд. в мин
|
70 уд.в мин
|
70 уд.в мин
|
70 уд.в мин
|
70 уд.в мин
|
АД
|
180/90 мм. рт. ст.
|
140/80 мм. рт. ст.
|
140/75 мм. рт. ст.
|
130/70 мм. рт. ст.
|
120/80 мм. рт. ст.
|
120/80 мм. рт. ст.
|
120/80 мм. рт. ст.
|
120/80 мм. рт. ст.
|
Температура тела
(утро, вечер)
|
У: 36.7 С
В: 36.6 С
|
У: 36.0 С
В: 36.7 С
|
У: 36.6 С
В: 36.7 С
|
У: 36.7 С
В: 36.6 С
|
У: 36.8 С
В: 36.6 С
|
У: 36.0 С
В: 36.7 С
|
У: 36.6 С
В: 36.6 С
|
У: 36.7 С
В: 36.6 С
|
Мочеиспускание
|
7 раз в сутки
|
5 раз в сутки
|
6 раз в сутки
|
4 раз в сутки
|
6 раз в сутки
|
4 раз в сутки
|
4 раз в сутки
|
3 раз в сутки
|
Стул
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
Оформлен 1 раз в сутки
|
|
Скачать 60.12 Kb.