Казахстанско российский медицинский университет редкие формы заболевания молочной железы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
Выполнила:Бегәдiл Айжан Проверила:Камзина З. Г. ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ: инфильтративный, гнойный, флегмонозный, гангренозный. КОНСЕРВАТИВНОЕ, ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА. КАЗАХСТАНСКО- РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Редкие формы заболевания молочной железы:
КлассификацияПо фазам течения воспалительного процесса с учетом клинико-морфологических изменений в железе
КлассификацияПо локализации гнойного очага
Рис. 1 Локализация гнойников при мастите 1. субареолярный; 2. интрамаммарный; 3. ретромаммарный; 4. галактофорит (воспаление млечных протоков); 5. ареолит (воспаление желез околососк. кружка).Этиология и патогенез лактационного маститаОсновными возбудителями острых лактационных маститов остаются гноеродные кокки, в основном, золотистый стафилококк (в монокультуре) (79,4-96,6%) и в ассоциации с другой микрофлорой.Микрофлора, выделенная из гноя больных различными формами деструктивного лактационного мастита.2,4 2,3 3,5 12,4 79,4 Гангренозно-некротический 2,3 1,3 2,7 10,4 83,3 Флегмонозный 3,0 0,5 0,6 5,6 90,3 Диффузный инфильтративно-гнойный 1,1 0,1 0,1 2,1 96,6 Узловой инфильтративно-гнойный 3,2 1,2 0,3 4,4 94,8 Абсцедирующий Klebsiella enterobact. Ps.aeruginosa Proteus spp. E.Coli St.aureus в ассоциации с: St.aureus в монокультуре Состав микрофлоры (%) Форма гнойного лактационного мастита Через 3-5 дней после операции возрастает содержание грамотрицательных микроорганизмов (протей, эшерихий, клебсиелл), что связано с вторичным инфицированием ран госпитальными штаммами хирургических отделений. Это приводит к ухудшению состояния больных в связи с переходом в более тяжелую форму мастита. В связи с этим послеродовой мастит следует рассматривать как процесс дважды связанный с госпитальной инфекцией: акушерских стационаров (золотистый стафилококк) и хирургических (штаммы грамотрицательных микроорганизмов). Входные ворота инфекции: трещины сосков, интраканаликулярно, гематогенный и лимфогенный путь из эндогенных источников.Возникновению мастита способствуют:
Особенности течения гнойного маститаСлабовыраженная способность железистой ткани к самоограничению, безудержное распространение воспаления в другие дольки железы, поражая 2 и более квадрантов.Фаза серозного воспаленияТкань железы пропитывается серозной жидкостью, скопление лейкоцитов вокруг сосудов.Диагноз лактационного мастита не труден, заболевание начинается остро. На фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, при пальпации болезненна, очаговых изменений нет. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-390С), озноб, слабость.Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.Односторонняя. Часто двусторонняя. Локализация Высокая. Симптомы интоксикации. У большинства в пределах N, у 15-20% > до 38-390С «молочная лихорадка», после сцеживания молока N. t0 тела Резкая локальная болезненность в железе. Тяжесть и напряжение в железе, которые постепенно >. Жалобы Ухудшение общего состояния (слабость, головная боль, озноб, потливость, разбитость). Страдает незначительно. Состояние больного Острое (озноб, высокая t0C тела), часто после лактостаза. Постепенное, прилив молока (3-5 день). Начало Серозный мастит Лактостаз Признаки Дифференциальная диагностика острого застоя молока (лактостаз) и серозного мастита.Слабо положительная. Отрицательная. Проба с диагностикумом «Диана» и с димастином Слабо положительная на стороне поражения. Отрицательное. Бактериологическое исследование молока из обеих молочных желез Лейкоцитоз, нейтрофилез, > СОЭ, снижение Нв, эритроцитов. В пределах N. Анализы крови Определяются болезненные участки уплотнения железистой ткани без четких границ, мягкоэластической консистенции. При сцеживании молоко выделяется с трудом, улучшение не наступает. В одной или нескольких дольках уплотнение соответствует их контурам, подвижное, с четкими границами, безболезненное. При надавливании на него молоко отделяется свободно. При пальпации (локально) В области воспаления гиперемированная. Обычная. Окраска кожи Серозный мастит Лактостаз Признаки Инфильтративная форма лактационного маститаПри неэффективном лечении серозная форма мастита быстро переходит (1-3 дня) в инфильтративную. Усиление общих и местных явлений: температура тела постоянно высокая или гектическая, нарастают признаки интоксикации. Инфильтрат при пальпации плотный, резко болезненный, кожа над ним отечная, красная. Длительность этой стадии – 5-10 дней. Если инфильтрат не рассасывается происходит его нагноение.Нередко процесс – переход из серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 3-5 дней.Для гнойного мастита характерны:Высокая t0C тела (380C и выше), озноб, слабость, резкая болезненность в пораженной железе, усиливающаяся при пальпации и сцеживании молока. Очертания и форма железы меняется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пастозна. Отмечается размягчение и флюктуация.Как правило, гнойный мастит сопровождается развитием подмышечного лимфаденита и лактостаза в соседних с гнойным очагом тканях.При флегманозном маститеМолочная железа резко увеличена в размерах, кожа ее отечная, блестящая, гиперемирована с синюшным оттенком. Общее состояние больного тяжелое, t-тела 40-410C, потрясающий озноб, выраженные симптомы интоксикации.ЛечениеПри остром застое молока:
ЛечениеПри остром лактационном мастите:При серозном и инфильтративном мастите:
Дальнейшая коррекция введения антибиотиков контролируется бактериологическим исследованием гнойной раны.Хорошие результаты получены при введении антибиотиков в лактирующую молочную железу через один из магистральных протоков железы путем его канюляции (ретроградно) (Ю.А. Спесивцев, 2003).Регуляция лактацииПрименяется парлодел (стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина). Назначаются: ½ (0,0025) табл. 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 табл. 2 раза в день.Иммунотерапия больных с гнойным лактационным маститом.Традиционная специфическая им-мунотерапия больных с гнойной инфекцией стафилококковой этиологии заключается в пассивной иммунизации больных путем введения готовых донорских антител в виде гипериммунной антистафилококковой плазмы (ГИАСП), нормальных иммуноглобулинов и антистафилококкового γ-глобулина. Другие недостатки: техническая сложность получения препарата, его дороговизна, побочные эффекты и осложнения (от 5 до 15%), эмперический подход к введению препарата и отсутствие должного контроля эффективности лечения.«Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции». Методические рекомендации Ин-та хиругии им. А.В. Вишневского и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. М., 1985г.Принципы хирургического лечения гнойных форм лактационного мастита.Основа хирургического лечения гнойного мастита – первичная радикальная хирургическая обработка гнойного очага (ХОГО).Основные требования:
Основные требования:
При сомнении в жизнеспособности тканей раны первичный шов не накладывают. В подобной ситуации рекомендуется применять первично-отсроченные или ранние вторичные швы.На первом этапе выполняют радикальную ХОГО. При наличии нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельно. При показаниях накладывают контрапуртуры. Рану ведут открыто с применение мазей на водорастворимой основе, растворов иодофоров или дренирующих сарбентов назначают антибактериальную терапию. Ежедневно делают перевязки, контролируют и направляют в нужное русло раневой процесс.Рис. 3 Нелактационный субареолярный абсцессРис. 5 УЗИ подмышечной области: регионарный неабсцедирующий лимфаденит (обозначен стрелкой) Рис. 6 При вскрытии гнойного очага молочной железы параареолярным доступом получено обильное количество гноя Рис. 4 УЗИ молочной железы: гипоэхогенная зона ткани молочной железы (абсцесс) с инфильтрацией окружающих тканей Рис. 7 Доступы к гнойным очагам молочной железы, наиболее часто используемые при мастите: 1 – радиальный разрез по Angerer, 2 – парареолярный доступ, 3 – доступ по Bardengeuer.Рис. 8 Редко используемые доступы к гнойным очагам молочной железы: 4- по Мостковому, 5 – комбинированный ракеткообразный, 6 – доступ Геннига, 7 – доступ Ровнинского. Рис. 9 Использование доступа по Барденгейеру у больной с флегмонозной формой лактационного гнойного мастита. Рис. 10 Интрамаммарный лактационный мастит, локализующийся в верхне-внутреннем квадранте.Рис. 11 Вскрытие гнойного очага молочной железы радиальным доступом по Angerer. Рис. 12 Лейкопластырное сведение краев раны после разрешения острого воспаления – один из способов закрытия небольших линейных ран молочной железы. Рис. 13 Гнойный лактационный мастит, занимающий медиальные квадранты молочной железы, у больной 27 лет.Рис. 14 Кожная пластика дефекта молочной железы по J.Zoltan, дренирование раны. Рис. 15 Ближайший результат хирургического лечения (9-е сутки). Рис. 16 Интрамаммарный гнойный лактационный мастит у больной 17 лет с беременностью 24 нед.Рис. 18 Первично-отсроченная кожная пластика (на 6-е сутки) молочной железы с применением внутрикожного шва, дренированием раны. Рис. 17 Рана молочной железы на 5-е сутки после ХОГО. Рис. 19 Конечный результат лечения гнойного лактационного мастита с хорошим косметическим эффектом (10-е сутки после операции). Рис. 20 Нелактационный субареолярный гнойный мастит у больной 23 лет.Рис. 21 Рана после ХОГО молочной железы параареолярным доступом. Рис. 22 Конечный результат лечения на 12-е сутки после первично-отсроченной кожной пластики молочной железы с применением внутрикожного шва. Рис. 23 Двусторонний лактационный мастит. Раны после ХОГО молочных желез параареолярным и радиальным доступом.Рис. 24 Результат лечения после пластики молочных желез. Рис. 25 Гнойный субареолярный нелактационный мастит.Рис. 26 Этап операции: гнойный очаг вскрыт, из раны поступает обильное зловонное гнойное отделяемое (E.Coli + B.fragilis). Рис. 27 Гнойное отделяемоеэвакуировано, произведена радикальная ХОГО из параареолярного доступа. Рис. 28 Гранулирующая рана молочной железы перед пластикой на 7-е сутки после ХОГО. Рис. 29 Рана ушита наглухо внутрикожным швом. Рис. 30 Анаэробный (гангренозный) неклостридиальный нелактационный мастит, осложненный флегмоной грудной клетки, у больной 72 лет, страдающей СД II типа.Рис. 32 Обширная рана грудной клетки после ХОГО с мастэктомией. Рис. 31 Макропрепарат, удаленной молочной железы. Рис. 33 Вид раны на 11-е сутки после ХОГО. Сформировались вторичные некрозы. Рис. 34 Обширная гранулирующая рана грудной клетки площадью 690 см2 перед пластикой на 21-е сутки после ХОГО.Рис. 36 Вторичная кожная пластика местными тканями; дренирование раны. Рис. 35 Этап операции: кожно-жировые лоскуты грудной клетки широко мобилизованы. Рис. 37 Вид раны на 12-е сутки после пластики. Рана без воспалительных изменений, заживает первичным натяжением. Рис. 38 Гигантская злокачественная опухоль правой молочной железы с обширным изъязвлением, гнойным воспалением и распадом (Т4NxM0).Рис. 39 Обширная раневая поверхность грудной стенки (720 см2) после ХОГО в объеме простой мастэктомии справа. Рис. 40 Закрытие обширного раневого дефекта перемещением местных кожно-жировых лоскутов, дренирование раны. Рис. 41 Результат лечения на 15-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Рис. 42 Та же больная: вид послеоперационной раны сбоку. Профилактика лактационных маститовОсновные меры:
Нелактационный гнойный мастит (НЛГМ)Встречается в 4 раза реже лактационного.Причины возникновения:
Лечение только оперативное.При нелактационном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фибро-аденомы выполняют секторальную ре-зекцию.«Хорошим можно назвать лишь такое лечение, при котором быстро ликвидируется гнойный процесс и сохраняется функциональная пригодность молочной железы» В.Ф. Войно-Ясенецкий (1946). |