Ситуация есеп. Келесі сратара жазбаша жауап берііздер

• Название: Келесі сратара жазбаша жауап берііздер
• Дата: 09.08.2022
• Размер: 26.68 Kb.
• Имя файла: Ситуация есеп.docx
• Тип: Документы; #643237

Есеп №1

Науқас 60 жаста, құлағындағы унемі болатын, қинайтын шуға, есту қабілетінің төмендеуіне шағымданады. Бірнеше жылдан бері ауырады. 20 жылдан аса темір ұстасы болып жұмыс істейді. Құлақ бітеліп, ұзақ емнен соң аздап қалпына келген. Құлақта ауырсыну және іріңді бөліністер бөліну болмаған.

ЛОР статус:

  Отоскопияда AD, AS –құлақ қойнауы және құлақ маңы аймағы өзгермеген. Сыртқы есту  жолы  еркін.  Барабан жарғақшалары   сұр түсті, деффектсіз, анықтағыш контурлары сақталған. Есту: ШР AD – құлақ қойнауында AS -0.5 м,  PP AD-1 м,  AS-1,5 м. Қабылдау қындықтары және бала мен әйелдер дауысын ажырата алмайды.  Қатты дауыс құлақта ауырсыну мен тітіркендіргіштікке алып келеді. Шулы отрада нашар естиді. «щетка, теща » деген сөздерді нашар естиді.

Риноскопияда: мұрынның кілегей қабаты кызғылт түсті. Мұрын қойнаулары улкеймеген. Мұрын аралық  қалқасы орта сызық бойында.   Мұрын маңы қойнауларын пальпацияда ауырсыну анықталмайды.  Мұрын арқылы еркін тыныс алады. 

Фарингоскопияда: жұтқыншықтың артқы қабырғасының кілегей қабаты қызғылт түсті. Дауысы анық. Таңдай миндалиналары ерекшеліксіз.

Қан талдауы: Эр - 3,2 х1012/л, Нв - 128 г/л, Л - 5,0х109 /л, п – 8%, с - 68%, лимф – 16%, м - 8%, СОЭ – 10 мм/сағ.

Есту паспорты дыбысқыбылдау аппаратының зақымдануына байланысты екі жақты естудің төмендегенін көрсетеді.

Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіздер:

1. Клиникалық синдромды анықтаңыз, жетекші синдромдарды көрсетіңіз.  

Меньера синдромы-(триадасы) құлағындағы унемі болатын, қинайтын шуға, есту қабілетінің төмендеуі.

             

2.Жетекші  синдромдар  негізінде болжам диагноз койыныз.

Меньера ауруы

3.Лабораториялық –инструменталды зерттеу жоспарын құрыңыз.

Диагнозды лор дәрігері жасайды. Зертханалық зерттеулер ұқсас көріністері бар басқа ауруларды болдырмауға бағытталған.

-Бозғылт трепонеманы анықтауға арналған нақты Серологиялық зерттеулер

-Қалқанша безінің қызметін зерттеу

-Май алмасуының көрсеткіштерін зерттеу.

-Отоскопия

-Есту қабілетін зерттеу

-Вестибулярлық аппаратты зерттеу

-Визуализация-есту нервінің невриномасын болдырмауға арналған магниттік-резонанстық бейнелеу.

4.      Дифференциальды диагноз жүргізіп,  болжам диагнозды негіздеңіз.

-ТИА vertebrobazilar бассейнінде. Шабуылдардың ұзақтығы әдетте бірнеше минутты құрайды, цереброваскулярлық патологияның қауіп тобындағы егде жастағы науқастарда пайда болады. Әдетте бірнеше апта немесе ай ішінде ұстамалардың қайта пайда болады (бірнеше жыл ішінде сирек)

-Перилимфатикалық фистула. Әдетте жарақаттан, физикалық стресстен, баротраумадан, холестеатомадан, қоздырғыш факторлар , атмосфералық қысымның өзгеруі немесе қатты шудан кейін пайда болады .

-Ішкі құлақтың мерезі. Ерте екі жақты болады; туа біткен немесе кеш пайда болған мерездің белгілері, әсіресе интерстициальді кератит; мерезге оң серологиялық сынақтар

-Ішкі құлақтың аутоиммунды зақымдануы. Жедел прогрессия және ерте екі жақты қатысу; аутоиммундық аурудың басқа белгілері; кейде аутоантиденелер анықталады. Вестибулярлық пароксизмия. Бір күн ішінде бірнеше рет пайда болатын қысқа мерзімді ұстамалар (бірнеше секунд); есту қабілетінің төмендеуі, егер ол бар болса, аздап байқалады

-Есту нервінің невриномасы. Есту қабілетінің төмендеуі және тиннитус тербеліске емес, прогрессивті; пациенттердің 50% - дан азында жеңіл бас айналу байқалады; есту қабілетінің өзгеруі; диагноз МРТ 7 арқылы расталады. Отосклероз. Басталуы көбінесе 30 жасқа дейін, кохлеарлық белгілер басым, өткізгіш құлақ мүкістігі (нейросенсорлық), процесс әдетте екі жақты болады.

5.  Емдеу жоспарын құрыңыз, емханалық деңгейде емдеуге ұсыныс беріңіз. 

Әдетте Меньер ауруы амбулаториялық емдеуді көрсетеді. Шабуылды амбулаториялық негізде тоқтатуға болады. Қажет болған жағдайда науқасты ауруханаға жатқызады
-Ұстама кезінде физикалық белсенділікті шектеулі. Қадамаралық кезеңде толық физикалық белсенділік ұсынылады.
-Меньер ауруын емдеудегі Диета: жүрек айну шабуылы кезінде тамақтануды шектеу. Кейбір жағдайларда ас тұзын тұтынуды шектеген жөн. Диета шабуылдардың пайда болуына себеп болатын факторларға жатпайды
-Меньер ауруы бар пациенттер экстремалды жағдайларда (жерасты, су асты немесе биіктік жұмыстарында), жарақаттану қаупі жоғары аймақта (қозғалатын механизмдерде), көлік құралдарының кез келген түріне қызмет көрсету кезінде жұмыс істемеуі тиіс.
Препараттарды таңдау кезінде ұстамасы (препараттардың біреуі):
атропин,

диазепам,

скополамин.

Кірісаралық кезеңде:
меклозин ұйықтар алдында немесе бірнеше қабылдауларда ішке 25-100 мг,

фенобарбитал немесе диазепам,

дименгидринат,

прометазин,
Есеп №2

Науқас 35 жаста  тамағындағы ауырсынуға, қарлығуға шағымданады. Жұмыс күнінің соңында дауысының әлсіреуін, жөтелудің пайда болуын 6 ай бұрын байқаған. Педагог болып жұмыс істейді.

Лор статус:

Отоскопияда AD,  AS- есту жолдары кең, еркін, барабан   жарғақшалары  сұр түсті, рефлекс сақталған. Емізік тәрізді өсінді және  төмпешік    аймағы ерекшеліксіз. 

Риноскопияда: мұрынның кілегей қабаты кызғылт түсті. Мұрын қойнаулары улкеймеген. Мұрын аралық  қалқасы орта сызық бойында.   Мұрын маңы қойнауларын пальпацияда ауырсыну анықталмайды.  Мұрын арқылы еркін тыныс алады. 

Фарингоскопияда: жұтқыншықтың артқы қабырғасының кілегей қабаты қызғылт түсті. Дауысы анық. Таңдай миндалиналары ерекшеліксіз.

Тікелей  емес ларингоскопияда:  дауыс байламдары бозгылт, сол жақ алдыңғы және ортаңғы үштен бір бөлінде симметриялық түрде, ақшыл-сұр түсті дөңгелек, көлемі тары дәніндей түзілім  анықталады. Кеңірдек қозғаласы  шектелмеген, дауыс саңылауы қалыпты көлемде.

Қан талдауы: Эр - 3,2 х1012/л, Нв - 128 г/л, Л - 6,0х109 /л, п – 8%, с - 68%, лимф – 16%, м - 8%, СОЭ – 10 мм/сағ.

  Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіздер:

1. 
   Клиникалық синдромды анықтаңыз, жетекші синдромдарды көрсетіңіз.        
   

Тамағындағы ауырсынуға, қарлығу.Жұмыс күнінің соңында дауысының әлсіреуін, жөтелудің пайда болуын 6 ай бұрын байқаған.

2. 
   Жетекші  синдромдар  негізінде болжам диагноз койыныз.
   

Созылмалы ларингит

3. 
   Лабораториялық –инструменталды зерттеу жоспарын құрыңыз.
   

Зертханалық зерттеулер:  
·               ЖҚТ – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
·               ИФТ – ЖРВИ вирусы антигендерін анықтаушы иммунофлюоресценттік талдау.

Аспаптық зерттеулер:  
·               пульсоксиметрия – шаралар соққы минутына артериялық қан гемоглобин оттегімен және импульстік бағамының перифериялық оттегімен қанықтыру 5-тен 20 секунд орташа ретінде есептеледі.
                      
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
·                оториноларингологтың консультациясы – тікелей ларингоскопия және күдікті жұтқыншақ абсцесс, эпиглоттит, жұтқыншақ папилломатозы және басқа да ЛОР ауруларының үшін;
·               пульмонологтың консультациясы –пневмония 3лескенде;
·               білікті мамандардың консультациясы – көрсетілім бойынша. 

4. 
   Дифференциальды диагноз жүргізіп,  болжам диагнозды негіздеңіз.
   

Жұтқыншақасты абсцесс- Бірте-бірте дауыс жоғалу, жұту қиындығы, жағдайының нашарлауымен сілекей ағу; Айқын интоксикация, жөтел жоқ; Мәжбүрлік (басы бұрын және ауру жағына қарай), кейде тризм, шайнау бұлшық тыныс, қырылды", аузы ашылады;
Фарингоскопическиялық:  ерін алды артқы немесе заднебоковой жұтқыншақ қабырғасының ісіну және асимметриялық томпаюы. 

Бөгде дене- Анамнез –Тыныс алу жолдарына (жөтел және / немесе тұншығып қалу) механикалық кедергі кенеттен басталу;Қалыпты температура, улы белгілері жоқ, суық тию белгілері болмауы;Цианоз, құрысулар және құсу өзгеруіне байланысты жиі кейде спастикалық қонбалар, жөтел.

Көмей дифтериясы Дифтерия бар науқаспен байланыс (> 2 апта),  АбКДС, АДС-М дифтерия қарсы екпе  болмауы; шырышты тығыз ақ-сұр түсті жұтқыншақ қонбалары; Ағым сатылары, афония динамикасында, үнсіз жөтел.

5.      Емдеу жоспарын құрыңыз, емханалық деңгейде емдеуге ұсыныс беріңіз.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
•           Режим – интоксикация белгілері тоқтатуда безгек мерзімінде төсектік.
•           Диета – жеңіл қорытылатын және жиі бөлшектік жылы сұйықтық.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Ауырлықтың жеңіл дәрежесінде:  
·               будесонид 0,5 мг ингаляциялық небулайзер арқылы 2 мл физиологиялық ерітінді, 30 минут сайын ингаляцияны қайталау ( 6 ай. 2мг-ге дейін тәуліктік доза); 1 жылға дейін – 0,25-0,5мг; бір жылдан соң – 1,0 мг;
·               көрсетілім бойынша – ыстық түсіруші терапия – 38,5 С-ден астам емес 3-тен артық гипертермиялық синдром жеңілдету үшін кемінде 4 сағат аралықпен 10- 15 мг/кг тағайындалған  ацетаминофен, үш күн ауыз немесе  per rectum немесе ибупрофен 5-10 мг /кг  1 жастан асқан балаларға арналған  күніне бір рет ауыз арқылы;

 

 

Есеп №3

Науқас 25 жаста, 5 жыл бойы құлақ естуі күрт нашарлай берген, сол құлағында шу бар. 3 жыл бұрын бала босанған соң күрт нашарлаған. Шулы жерде (поездта) естуі жақсы.

ЛОР-статус

Отоскопияда: AD, AS – есту жолы кең, терісі жұқарған, дабыл жарғағы сұр түсті, рефлекстер сақталған. Камертональді сынама – кондуктивті есту мүкістігі ( кереңдік)

Фарингоскопияда ауызы еркін ашылады, жұтқыншақтың артқы қабырғасының шырышты қабаты ақшыл-қызыл , таңдай бездері – өзгерісіз. Дауысы анық.

Риноскопияда: мұрын қуысының шырышты қабаты қызғылт. Мұрын кеужіріктері ұлғаймаған.Мұрын қалқаны орта сызық бойында. Мұрын айналасы қойнаулар аймақтарын пальпациялағанда ауырсыну анықталмады. Мұрынмен еркін тыныс алады

Қан анализі: Эр - 3,2 х1012/л, Нв - 128 г/л, Л - 8,0х109 /л, п – 8%, с - 68%, лимф – 16%, м - 8%, СОЭ – 8 мм/час.

Есту паспортында екі жақты естудың нашарлауы, дыбыс қабылдайтын аппаратының зақымдануымен.

Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіздер:

1. 
   Клиникалық синдромды анықтаңыз, жетекші синдромдарды көрсетіңіз.   
   

5 жыл бойы құлақ естуі күрт нашарлай берген, сол құлағында шу бар. 3 жыл бұрын бала босанған соң күрт нашарлаған. Шулы жерде (поездта) естуі жақсы.

2. 
   Жетекші  синдромдар  негізінде болжам диагноз койыныз.
   

Екі жақты созылмалы кохлеоневрит

3. 
   Лабораториялық –инструменталды зерттеу жоспарын құрыңыз.
   

Аудиометрия

Тест Вебера

Акустикалық импедансометрия

Электрокохлеография (ЭКоГ)

Отоскопия и микроотоскопия

Вестибулярлы функцияны тексеру

4. 
   Дифференциальды диагноз жүргізіп,  болжам диагнозды негіздеңіз.
   

Дифференциалды диагнозға КТ және МРТ, мидың немесе омыртқаның рентгенографиясы, қанның биохимиялық анализі, мойын мен бас тамырларының ультрадыбыстық зерттеуі кіреді.

Көбінесе Меньер ауруымен диф диагностика жасалады.

5.      Емдеу жоспарын құрыңыз, емханалық деңгейде емдеуге ұсыныс беріңіз. 

Стапедопластика емдік мақсатта жасалуы керек.

 Кохлеарлық невритке дәрі-дәрмекпен емдеу вазодилататорлармен, дезагреганттармен, венотониктермен, нейропротекторлармен, детоксикация ерітінділерімен жүргізіледі. Пентоксифиллинмен, винпоцитинмен, пирацетаммен, этилметилгидроксипиридинмен және церебролизинмен біріктірілген ем алғашқы 2 аптада көктамыр ішіне енгізу арқылы жүзеге асырылады, содан кейін бұлшықет ішіне енгізуге және ішке препараттарды қабылдауға көшеді. Кохлеарлы невритке жақсы әсер гинкго билоба препараттарын емдеуде қолданылады. Кенеттен пайда болған кохлеарлық невритті емдеуде глюкокортикоидтар қосымша қолданылады. Бас айналуды тоқтату үшін гистамин тәрізді препараттар қолданылады.
Оң ынталандырушы әсерді физиотерапиялық емдеу әдістері көрсетеді: рефлексотерапия (электр пункциясы, лазеропунктура, акупунктура), электростимуляция, дәрілік препараттардың фонофорезі, оксигенобаротерапия.
Екі жақты есту қабілетінің 40 дБ дейін төмендеуі пациенттің сөйлеу байланысын қиындатады және есту протездеуінің көрсеткіші болып табылады. Кохлеарлық невриттің прелингвальды формасы есту шегі 25 дБ болатын есту аппаратын киюдің көрсеткіші болып табылады, өйткені мұндай құлақ мүкістігі баланың сөйлеу дамуында бұзылулар тудыратыны дәлелденген. Кохлеарлық неврит кезінде естуді протездеу мақсатында аналогтық, цифрлық және желілік есту аппараттарын қолдануға болады. Аппаратты іріктеуді және баптауды есту протез дәрігері жүзеге асырады.
Кохлеарлық невритті хирургиялық емдеу бағаналы немесе кохлеарлық имплантацияны жүзеге асыру, есту нервінің невриномасын, гематоманы немесе ми ісіктерін алып тастау үшін жүргізіледі. Хирургиялық емдеудің қажеттілігі құлақтың ауырсынуымен немесе қарқынды бас айналуымен байланысты болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда жұлдызша түйінін алып тастау, тимпаникалық плексустың резекциясы немесе жатыр мойны симпатэктомиясы, IV дәрежелі саңырау немесе құлақ мүкістігі — ұлуларға деструктивті операциялар жасалады.

 
Есеп №4

32 жасар Б атты науқас, ЛОР- бөлімшесіне оң құлағындағы ірің ағуға , ауырсынуға, ауырсынудың құлақ арты аймаққа берілуіне, оң құлақтағы естудің төмендеуіне, бас ауруына, дене температурасының 39,3 С-қа көтерілуіне, жалпы мазасыздыққа шағымданып келді.

Анамнезінен - оң жақ құлақтағы ірің ағу жас кезінен болатындығы және естудің нашарлауы анықталды, осы аурулары бойынша бірнеше рет амбулаторлы және ЛОР-стационарларда ем қабылдаған.

ЛОР статус:

Отоскопияда AD- құлақ арты аймақта кішігірім томпаю бар, терісі қызарған , пальпацияда ауырсыну байқалады. Оң құлақты есту жолында көп мөлшерде сасық-іріңді бөліністер,оны тазалап алғаннан кейн артқы-үстіңгі квадрантта шеткерлі типті дабыл жарғағының  кішігірім тесілуі байқалады. Дабыл жарғақтың басқа жерлерінде кішігірім қызару, анықтаушы белгілер анықталмайды. Сыртқы есту жолындағы сүйектік бөлімінде үстіңгі-артқы қабырғасының салбырауы байқалады.

Риноскопияда – мұрынның шырышты қабаты қызарған. Мұрын кеужіріктері ұлғайғын.Мұрын қалқаны орта сызық бойында. Мұрын айналасы қойнаулар аймақтарын пальпациялағанда ауырсыну анықталмады. Мұрынмен еркін тыныс алады

Фарингоскопияда -  жұтқыншақтың артқы қабырғасының шырышты қабаты қызғылт түсте. Даусы анық , бадамша бездері өзгеріссіз.

Қан анализі: Эр - 3,2 х1012/л, Нв - 125 г/л, Л - 16,0х109 /л, п – 8%, с - 68%, лимф – 16%, м - 8%, СОЭ – 30 мм/час.

Мюллер бойынша рентгенограммаларда – оң жақтағы емізікше тәрізді өсіндіде сол жақтікімен салыстырғанда склероздалған.

Келесі сұрақтарға жазбаша жауап беріңіздер:

1. 
   Клиникалық синдромды анықтаңыз, жетекші синдромдарды көрсетіңіз.     
   

Ауырсыну синдромы,интоксикациялық синдром.

2. 
   Жетекші  синдромдар  негізінде болжам диагноз койыныз.
   

Созылмалы іріңді мезотимпанит.Мастоидит.

3. 
   Лабораториялық –инструменталды зерттеу жоспарын құрыңыз.
   

Физикалық тексеру: трагусты және жақ-емізік бұрышын басқанда ауырсыну болуы мүмкін.

Пальпация
Зертханалық зерттеулер:

1. ЖҚА: лейкоцитоз, ESR жоғарылауы.

2. Құлақтан бөлінетін бактериологиялық зерттеу: патогендік микробтардың болуы.
Аспаптық зерттеулер:

Отоскопия

Отоэндоскопия

Камертонмен зерттеу

Аудиометрия

Кт
Мамандарға кеңес беру үшін көрсеткіштер:

- нейрохирург, Бассүйекішілік асқынулар белгілері болған кезде;

- есту қабілетінің төмендеуімен сурдолог.
4.      Дифференциальды диагноз жүргізіп,  болжам диагнозды негіздеңіз.

Құлақ каналының фурункулы. 7 жастан асқан балаларда. Ауырсыну кейін пайда болады

құлақтарды өрескел тазарту және трагусты басу, жүрекшені тарту және шайнау кезінде көрсетілген. Субфебрильді температура. Есту жолының мембраналық-шеміршек бөлігінде инфильтрат анықталады, ал

өзекшені бөлгеннен кейін ірің бөлінетін ойық пайда болады. Көбінесе механикалық

терінің зақымдануы есту жолының иммун тапшылығы кезінде болады.

5.      Емдеу жоспарын құрыңыз, емханалық деңгейде емдеуге ұсыныс беріңіз. 

Емдеу мақсаттары:

- ортаңғы құлақ қуысындағы қабыну процесін басу;

- жалпы интоксикация симптомдарын жою;

- есту қабілетін қалпына келтіру;

- құлақтың патологиялық бөлінуінің жоғалуы;

- жағдайының жақсаруы және тәбеттің.
Дәрілік емес емдеу: режим-жалпы, тәттілерді шектейтін диета.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:

1. Қызбаны басу (>38,5) - парацетамол** 10-15 мг/кг, күніне 4 рет.

2. Құлақ дәретханасы (құлақты турундамен кептіру), содан кейін жергілікті микробқа қарсы және бактерияға қарсы препараттарды транстимпональды енгізу (мысалы, амоксициллин, ципрофлоксацин бар құлақ тамшылары). Хинолондар тобының топикалық антибиотиктері және жартылай синтетикалық пенициллиндер балалар тәжірибесінде өзекті қолдану үшін ең қауіпсіз болып табылады.

3. Аллергиялық компонент болған кезде-десенсибилизациялайтын ем (мысалы, дифенгидрамин гидрохлориді, жас мөлшеріне қарай күніне 2 рет, 5 күн ішінде).

4. Антибактериалды терапия: антибиотиктер ауызша формалардың басым қолданылуымен эмпирикалық түрде тағайындалады. In vitro флорасының сезімталдығы бойынша Бактерияға қарсы құралдарды іріктеу эмпирикалық тактиканың тиімсіздігі кезінде ғана жүргізіледі.

Таңдау препараттары-жартылай синтетикалық пенициллиндер, макролидтер, балама – II-III буын цефалоспориндері.

Амоксициллин * * 25 мг/кг күніне 2 рет, 5 күн ішінде немесе қорғалған пенициллиндер (амоксициллин + клавулан қышқылы * * 20-40 мг/кг, күніне 3 рет).

Азитромицин * 10 мг/кг 1 Күн, 5 мг/кг келесі 4 күн пероральді немесе кларитромицин * - 15 мг / кг бөлшек, 10-14 күн пероральді немесе эритромицин * * - 40 мг / кг бөлшек, 10-14 күн пероральді.

Цефуроксим * 40 мг/кг/тәулігіне, бөлшек 2 қабылдауда, 10-14 күн ауызша. Цефуроксимде балалардағы ең жоғары доза 1,5 г құрайды.

Цефтазидим-флакондағы инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 500 мг, 1 г, 2 г.

Ұзақ уақытқа созылған антибиотикалық терапиямен микоздың пайда болуын емдеу және алдын - алу үшін-итраконазол.
Профилактикалық іс-шаралар:

- вирустық аурулардың алдын алу;

- құлаққа су тигізбеу (1 айға дейін);

- тұрақты мұрын дәретханасы;

- баланы жатқан бөтелкеден тамақтандырмаңыз.

Асқынулардың алдын алу:

- парацентезді уақтылы жүргізу;

- уақтылы емдеуге жатқызу.
Әрі қарай жүргізу: емдеуден кейін 5 күннен кейін симптомдар сақталған кезде Бактерияға қарсы ем тағы 5 күнге ұзартылады, егер симптомдар 2 апта және одан көп сақталса, созылмалы отит медиасының диагнозын отоскопиялық растау және тиісті ем тағайындау қажет.