КГП на ПХВ «Павлодарский областной перинатальный центр»
|
Стандартная операционная процедура (СОП)
|
Название СОП:
|
Преждевременные роды
|
№ документа протокола
|
СРБ-06
|
Разработчики:
|
Утверждено:
Главный врач КГП на ПХВ «Павлодарский областной перинатальный центр» Оспанова А.К.
|
|
1.Темиржан А.Ж. – врач род. отделения
|
Дата утверждения
|
«10_» 09____ 2014г
|
|
Согласовано
|
Зам. главного врача по качеству оказания медицинских услуг Мустафина М.Д.
|
|
Дата согласования
|
«10_» 09____ 2014г
|
|
Ответственный за исполнение:
|
Весь лечебный персонал
|
|
Введен в действие
|
«10_» 09____ 2014г
|
|
Сотрудник, отвечающий за выполнение процедуры
|
Зав. род. отделением
|
1.Определение:
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке
Беременности от 22 до 36 недель 6 дней (154-258 дней) при весе плода
500 гр. и более.
2.Ресурсы:
Глюкокортикоиды
Препараты для токолиза
Сульфат магния
3.Документирование:
История родов
Лист наблюдения при токолизе
4.Процедуры
Клиническая классификация:
Cпонтанные (70–80%)
|
Индуцированные (20–30%)
|
Показания со стороны
матери
|
Показания со
стороны плода
|
Регулярная
родовая
деятельность
при целом
плодном пузыре
(40–50%)
|
Излитие
околоплодных
вод в отсутствие
регулярной
родовой
деятельности (25–40%)
|
-Тяжёлые ЭГЗ с декомпенсацией;
-угрожающие жизни,
осложнения беременности:
тяжёлая
преэклампсия/эклампсия,
HELLP-синдром,
внутрипечёночный холестаз
беременных и др.
|
НекурабельныеВПР плода,
прогрессивное
ухудшение
состояния,
антенатальная
гибель плода
|
Диагностические критерии:
Срок от 22 полных до 36 недель 6 дней;
Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
разрыв плодного пузыря;
целый плодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;
целый плодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%;
целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.
Факторы риска:
Преждевременные роды в анамнезе
Курение
Низкое социально-экономическое положение
Инфекционные заболевания
Преждевременное излитие околоплодных вод
Истмико-цервикальная недостаточность
Аномалии развития матки
Вредные факторы внешней среды
Многоплодная беременность
Первичная профилактика:
отказ от курения.
диагностики и лечения бессимптомной бактериурии.
диагностики и лечения бактериального вагиноза в группе женщин с преждевременными родами в анамнезе.
Не доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов:
Усиленный антенатальный уход: увеличение дородовых посещений,
постельный режим, психологическая и социальная поддержка, диеты, воздержание от секса, госпитализация в «критические сроки», раннее профилактическое использование токолитиков, метаболическая терапия и т.д.;
Наложения шва на шейку матки, кроме группы женщин с выявленным
«укорочением» шейки матки менее 15 мм.
Лечения бактериального вагиноза, кроме группы беременных с преждевременными родами в анамнезе.
Профилактического назначения антибиотиков при целом плодном пузыре.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
ОАК
ОАМ
УЗИ плода и шейки матки
КТГ плода
Осмотр влагалища в зеркалах
Мазок из влагалища на бактериологическое исследование, включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС) с определением чувствительности к антибиотикам –при первом осмотре в зеркалах.
При ДИВ при недоношенной беременности – см. СОП «Дородовое излитие вод».
Осмотр и обследования:
13.1.Жалобы и анамнез: - Жалобы на боли внизу живота и в крестцовой области, излитие околоплодных вод
Анамнез: наличие преждевременных родов в анамнезе.
13.2.Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии маточного зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.
13.3. Лабораторные исследования: мазок на околоплодные воды
13.4. Инструментальные исследования: трансвагинальное УЗИ.
Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнён с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара. Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.
13.5. Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
13.6. Дифференциальный диагноз:
При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится:
с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
Тактика лечения:
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.
Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.
Открытие
маточного зева (см)
|
Срок беременности (нед.)
|
менее 34
|
34-37
|
менее 3 см
|
профилактика РДС
токолиз*
в родах ампициллин по 2 г, затем по 1,0 гр в/в каждые 4 часа до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток)
|
токолиз на время транспортировки
партограмма
ампициллин по 2 г, затем по 1,0 гр в/в каждые 4 часа до рождения ребенка (начать как можно раньше, с появлением первых схваток)
- вызов неонатолога на роды
|
более 3 см
| |
ампициллин по 2 г, затем по 1,0 гр в/в каждые 4 часа до рождения ребенка
вызов неонатолога
роды
|
*при эффективном токолизе до 34 недель беременности: при излитии околоплодных вод перейти на эритромицин по 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней. В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Схемы применения:
4 дозы дексаметазона внутримышечно по 6 мг с интервалом в 12 ч;
2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);
Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).
Показания для проведения профилактики РДС:
преждевременный разрыв плодных оболочек;
клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель (34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;
беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.
Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).
Спорным вопросом остаётся эффективность профилактики РДС после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение глюкокортикоидов при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.
При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).
Токолиз
Цель токолитической терапии:
подавление сокращений матки
проведение курса профилактики РДС;
возможности перевозки беременной в перинатальный центр
Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день. Превышение суточной дозы 160 мг/с увеличивает риск побочного действия в 3-4 раза.
Побочные эффекты:
гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре:
контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа в последующие 48 часов.
После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз
не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.
Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:
Сроке гестации не менее 24 и не более 33 полных недель
Возрасте беременной 18 и более лет
Нормальный сердечный ритм плода
При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)
При цервикальной дилатации:
1–3 cм для рожавших
0–3 cмдля нерожавших
Противопоказания к применению Атосибана:
Беременность <24 или>33 полных недель;
Преждевременный разрыв оболочек >30 недель беременности;
Дородовое маточное кровотечение, которое требует родоразрешения
Эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая родоразрешения;
Смерть плода
Подозрение на внутриматочную инфекцию;
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка плаценты
Замедление роста плода и нарушенный сердечный ритм;
Любое состояние плода, когда продолжение беременности является опасным;
Гиперчувствительность к действующему веществу или к наполнителям;
Схема применения Атосибана:
Инициирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mgатосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл.раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.
загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mgатосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл.в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)
Побочные эффекты:
тошнота (13.9%), головная боль (9.3%), головокружение (2.6%).
Частота этих побочных эффектов сравнима с эффектом при приеме плацебо.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!
Антибиотикопрофилактика
Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).
Схема применения:
ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 4 ч до родоразрешения;
цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;
Примечание:
Сульфат магния для нейропротекции плода при неизбежных преждевременных родах (≤ 31+6 неделях)
|
Женщина ≤ 31+6 неделях срока беременности и неизбежные преждевременные роды
Показания:
Активные роды с расширением шейки матки ≥ 4 см с неспособностью или противопоказанием к токолизу
расширение≥ 4 см с документированным прогрессирующим изменением в расширении шейки матки
ПДРПО с активными родами
Планируемые роды по показаниям плода или матери
|
Схема введения и мониторинг:
Администрировать ударную дозу MgSO4 , 4гр в/ в течение 30 минут
Следовать поддерживающей инфузии MgSO4 1гр/час в/в до родов или максимум 24-часовую терапию
Администрировать кортикостероиды для созревания легких плода (если еще не были даны)
Вести мониторинг признаков жизни у матери по существующим протоколам MgSO4
обеспечить постоянное наблюдение за сердцем плода
|
|
"Неизбежные преждевременные роды" определяется как высокая вероятность рождения ребенка из-за одного или обоих следующих условий (II-2):
Активные роды с расширением шейки матки ≥ 4 см, с или без ПДРПО.
Планируемые преждевременные роды по показаниям плода или матери.
Рекомендация:
Для женщин с неизбежными преждевременными родами (≤ 31 +6 недель), администрирование дородового сульфат магния должно быть рассмотрено для нейропротекции плода. (I-А).
Если дородовой сульфат магния был начат для нейропротекции плода, токолиз должен быть прекращен.
Сульфат магния должен быть прекращен, если роды больше не являются угрожающими или было проведено максимум 24 часов терапии. (II-2B)
Не существует достаточно доказательств того, что повторный курс дородового сульфат магния для нейропротекции плода должен быть администрирован. (III-L)
Роды не должны быть задержаны для того, чтобы администрировать дородовый сульфат магния для нейропротекции плода, если есть показания матери и/или плода для экстренных родов. (III-E)
|
| |
Скачать 43.59 Kb.