патанат. патанат болезни почек. Классифицируются на

• Название: Классифицируются на
• Анкор: патанат
• Дата: 10.04.2023
• Размер: 28.26 Kb.
• Имя файла: патанат болезни почек.docx
• Тип: Документы; #1051791

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

 

Классифицируются на:

I.      Нефропатии – двустороннее диффузное поражение почек и

II.   Другие болезни почек, которые могут быть как односторонними или очаговыми поражениями, так и двусторонними (реже).

Нефропатии

 представляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражение почек. Их делят на гломерулопатии и тубулопатии.

Гломерулопатии 

– заболевания с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза, при которых нарушается фильтрационная функция почек. Могут быть приобретенными и наследственными, например с-м Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой). Имеют место как структурные (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональные (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения) нарушения.

2.     Тубулопатии – заболевания почек с преимущественным первичным поражением канальцев, когда нарушается концентрационная, реабсорбционная и секреторная функции. Также могут быть приобретенными (острая почечная недостаточность (ОПН) и хронические тубулопатии – миеломная и подагрическая почка) и наследственными (группа ферментопатий детского возраста).

Гломерулопатии: к которым относят:

1.     Гломерулонефрит.

2.     Идиопатический нефротический синдром или липоидный нефроз, или нефропатия с минимальными изменениями.

3.     Амилоидоз почек.

4.     Диабетический и печеночный гломерулосклероз.

Гломерулонефрит 

– это заболевание при котором происходит двустороннее первичное воспаление клубочков почек с последующим возможным, но не обязательным вовлечением в процесс канальцев и стромы.

Этиология:

полиэтиологичное заболевание, с неясной этиологией. Играет роль появление чужеродного АГ: бактериальный АГ, вирусный (VHB), неинфекционный АГ (алкоголь, химические вещества), опухолевый АГ, действие токсинов (лекарственные препараты – золото, платина, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики).

Факторы, способствующие развитию ГН:

холодовый и наследственный.

Патогенез ГН.

 Играют роль иммунные факторы, идет изменение антигенной структуры, появляются чужеродные АГ, изменяется АГ структура собственных белков, т.е. ГН - заболевание на иммунной основе.

Рассматривают 2 варианта патогенеза ГН:

1.     Иммунокомплексный механизм (чаще): в ответ на попадание АГ(антиген) вырабатываются АТ(антитело) и в крови циркулируют ИК(иммунный комплекс); из крови ИК оседают в клубочках почки (откладываются в зоне мезангиума и в БМ-базальной мембране)капилляров). Откладываясь в БМ ИК повреждают её, увеличивают её порозность, усиливается проницаемость, что приводит к альтерации, т.е. началу воспаления;

2.     Антительный механизм развития ГН (реже): при синдроме Гудпасчера. Характеризуется тем, что БМ капилляров клубочков приобретает АГ свойства и против неё вырабатываются АТ, реагируют с БМ (при ИФ( иммунофлуоресцентном) микроскопии видны в виде плотных линейных депозитов) и повреждают БМ (in situ)+присоединяется комплемент. Тоже происходит и в легких с БМ альвеол и развивается геморрагическая пневмония.

Эти изменения можно видеть под микроскопом – светомикроскопически, иммуннофлюоресцентно – свечение Ig A, G,M, и ЭМ (ИК – гранулярные субэндотелиальные или субэпителиальные депозиты; АТ – плотные линейные депозиты).

Зачем это всё? – При разных ГН разный состав ИК, разная локализация ИК, разная клиника, разный прогноз.

ИК, откладываясь или образуясь в мзангиуме или базальной мембране, присоединяют комплемент (фиксация и активация С) и повреждают эти структуры – альтерация; в ответ – повышение проницаемости БМ, и из крови в мочу – белок, Эр, Лц и др. – экссудация; лежащие на БМ Кл или Мзц начинают размножаться – пролиферация; т.е. все 3 компонента – альтерация + экссудация + пролиферация = воспаление.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ:

Изменения в клинике:

1.Нефритический (мочевой) синдром:

 в моче эритроциты (макро- или микрогематурия безболевая и рецидивирующая), белок (умеренная протеинурия от следов до 1-2 г/сутки), лейкоциты, цилиндры (из-за повышения проницаемости ГБМ- гломерулярная базальная мембрана)).

2.     Нефротический синдром: массивная протеинурия (более 3 г/сутки), гипопротеинемия ;снижение онкотического давления;отёки, гиперлипидемия из-за распада липопротедных комплексов.

3.     Гипертензивный (гипертонический) синдром: 

связан с ответом на повреждение мембран, с пролиферативными изменениями (мезангиум или эндотелий), сужением просвета капилляров клубочка, ишемия клубочка , ­выработки ренина, который соединяется с α2-глобулином ангиотензином и развивается гипертония почечного генеза.

Морфология ГН.

I.    По распространённости:

1.   Фокальным (очаговым), при котором поражается часть клубочков, при этом другие клубочки остаются нормальными;

2.   Диффузным, когда поражаются все клубочки;

3.   Глобальным, когда поражается весь клубочек;

4.   Сегментарным, когда поражается только часть клубочка.

По распространённости:

в почке:

• 
  диффузный (большинство клубочков поражены);
  
• 
  очаговый (часть – обычно меньше половины, клубочков поражены)
  

в клубочке:

• 
  сегментарный (поражена часть одного клубочка);
  
• 
  глобальный (целиком поражён один клубочек).
  

В зависимости от локализации изменений в клубочке – 2 разновидности:

1. 
   интракапиллярный – в сосудистой части клубочка – капиллярные петли + мезангиоциты;
   
2. 
   экстракапиллярный – поражение капсулы Шумлянского-Боумена.
   

По преобладанию одного из компонентов воспаления и интра-, и экстракапиллярный м.б. экссудативный или пролиферативный.

Кроме поражения клубочков при гломерулонефритах в процесс нередко вовлекаются канальцы и строма – это тубуло-интерстициальный компонент (ТИК):

1. 
   дистрофия (вакуольная, гиалиново-капельная, жировая) вплоть до некроза эпителия канальцев, и атрофия канальцев – уменьшение просвета, утолщение базальной мембраны.
   
2. 
   клеточная инфильтрация стромы лимфоцитами, макрофагами (гистиоциты), плазматическими клетками, единичные нейтрофилы.
   
3. 
   склероз стромы – разрастание соединительной ткани, признак хронического течения.
   

Механизм развития ТИК: (тубуло-интерстициальный компонент)

выносящая артериола распадается на капилляры, оплетающие и питающие канальцы → нарушение проходимости капилляров клубочка → снижение питания канальцев; м.б. общность антигенов гломерулярных и тубулярных базальных мембран → иммунокомплексное повреждение.

Значение ТИК прогностическое – чем > выражен ТИК, тем быстрее ПН-ть.

По течению:

1. 
   Постинфекционный (острый).
   
2. 
   Быстропрогрессирующий (подострый).
   
3. 
   Хронические:
   

• 
  мезангиальный пролиферативный;
  
• 
  мембранозный;
  
• 
  мембранозно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный;
  
• 
  фибропластический (фиброзный).
  

II. В зависимости от локализации изменений:

1.   Интракапиллярный ГН (поражаются капилляры клубочка):

может быть:

►   Экссудативный: лейкоциты, иногда моноциты в стенке капилляров (интрамембранозно), в просвете капилляров, в зоне мезангиума. В N – до 5 штук, если > 5 – Экс ИКап ГН (срез 4 мкм);

►   Пролиферативный: пролиферация Мзгц – вместо 2-3 в N – 5-6-8 → расширение зоны Мзг. Эндотелия – вместо 1 Кл – 2-3 и >, часто + набухание Эн = сужение просвета капилляров → клубочки увеличены, малокровны, гиперклеточны;

Экстракапиллярный ГН:

Изначально ГН всегда ИКап – Мзг и клубочек повреждаются всегда, НО:

►   если повреждение БМ капилляров клубочка очень резкое, вплоть до разрыва, тогда в просвет капсулы Ш-Б выпотевает экссудат: серозный – единичные Лф и жидкость, геморрагический – много Эр, фибринозный – фибрин, НО не гнойный, т.к. воспаление иммунное!!!:

►   Экссудат накапливается, раздражает капсулу, привлекает Мф через систему цитокинов, и начинается размножение Эп наружного листка капсулы → «полулуния» – многорядное образование, признак пролиферативного Экап ГН. Мф стимулируют фибробласты → в исходе – склероз. Полулуния м.б. при любой форме ГН – т.-н. экстракапиллярный компонент.. «Полулуния» – показатель тяжести течения ГН. Если «полулуний» более 80% – безнадежный прогноз, если 50% – сомнительный прогноз, а менее 50% – относительно благоприятный.

Кроме изменений в клубочковом аппарате поражается строма и канальцы – тубуло-интерстициальный компонент (ТИК):

1.     В канальцах – дистрофия, некроз групп клеток, атрофия.

2.     В строме – клеточные инфильтраты (лимфогистицитарная; плазмоциты характерны для втроичных ГН).

3.     Склероз стромы.

Механизм развития ТИК:

1.     выносящая артериола распадается на капилляры, оплетающие и питающие канальцы → нарушение проходимости капилляров клубочка → снижение питания канальцев;

2.     м.б. общность АГ гломерулярных и тубулярных БМ → ИК-ное повреждение.

Значение ТИКа велико: чем выраженее ТИК, тем быстрее наступает ПН.

Формы ГН:

Постинфекционный ГН (постстрептококковый, острый) 

возникает после перенесенной инфекции: ангины, скарлатины и др. начинается остро, через 2-3 недели с мочевого и гипертензивного синдромов. По патогенезу: иммунокомплексный (отложение ИК в наружной части базальной мембраны).

Макро

: почка слегка увеличена в размере или нормальная, с «крапом» (под капсулой или на разрезе мелкие красные точки – геморрагический экссудат в капсуле клубочка).

Микро:

интракапиллярный, в начале экссудативный (1-2 недели), затем пролиферативный ГН. Формируются субэпителиальные депозиты ИК: крупные, в виде «горбов», деформирующие ножки подоцитов.

Исход:

 чаще выздоровление, редко - смерть от сердечной недостаточности, гипертензии.

2.     Быстропрогрессирующий ГН (злокачественно текущий, подострый).

По патогенезу: ИК+АТ, что определяет злокачественность течения.

Макро: почка увеличена в размере (до 500 г), бледная («большая белая почка»), иногда множественный крап на поверхности – «большая пестрая почка».

Микро: экстракапиллярный ГН (с полулуниями), выражен ТИК, м.б. фибриноидный некроз петель капилляров.

Исход: всегда (без пересадки почки) смерть от уремии.

3.     Хронический ГН: может быть острое начало или латентное течение.

Морфологические формы ХГН:

Ø Мезангио-пролиферативный ГН (МПГН) – самый частый: отложение ИК в мезангиуме (ИК с IgA или IgM, G), в ответ – пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса.

Микро: расширение зоны мезангиума, запустевание отдельных капиллярных петель и/или целого клубочка.

В составе ИК м.б. разные Ig:

IgA-нефропатия (б-нь Берже)

 – наиболее доброкачественный вариант ХГН, чаще после респираторных или кишечных инфекций. Начинается как очаговый – не все клубочки и сегментарный – не весь клубочек – процесс, со временем – переход в диффузный. Клинически – преходящая гематурия (преходящая – обострения и ремиссии), микро- и макрогематурия. Необходимо диф-ть с МКБ – нет колики. Для лечения иногда достаточно кортикостероидов. Продолжительность жизни б-ных – 20-30 лет.

2.      Если в составе ИК IgG, IgM, то поражение клубочков диффузное (все клубочки), тотальное (весь клубочек), со временем – Мзг зона все >, капилляры спадаются, склероз и гиалиноз клубочков. Клиническое течение более тяжёлое, требует более агрессивного лечения.

Клинически: 

разное течение, Ig A-нефропатия имеет доброкачественное течение, очаговый МПГН, гематурический вариант.

Ø Мембранозный ГН (МГН) 

– отложение субэпителиальных ИК в виде мелких депозитов («шипики») Þ резкое утолщение БМ, слабая клеточная пролиферация.

Клинически: нефротический синдром.

Ø Мезангио-капиллярный (МКГН) (мембранопролиферативный ГН)

– самый тяжёлый: ИК под эндотелием капилляров → эндотелий продуцирует в-во БМ, в ответ – между эндотелием и БМ проникают отростки МзгКл (интерпозиция Мзг). МзгЦ тоже вырабатывают в-во БМ → в стенке капилляра – 2 БМ: одна – настоящая, истинная, вторая – вновь образованная МзгЦ.

Микро: утолщение и расщепление БМ («трамвайная колея»); выражен пролиферативный компонент (пролиферация МзгЦ и эндотелия), поражаются и капилляры, и Мзг.

Клинически протекает очень тяжело, лечение с применение цитостатиков.

Ø Фокальный сегментарный гломерулосклероз

 – накопление Ig M и комплемента в мезангиуме со склерозом и гиалинозом. Поражаются не все клубочки, а в клубочке поражается часть (сегмент) → название. Воспаления нет. Прогрессирование ведёт к тотальному склерозу клубочков с атрофией соотв. канальцев и фиброзу стромы. Клинически: нефротический синдром. Прогноз неблагоприятный.

Ø Любая форма ХГН может закончиться развитием гломерулосклероза – наступает склероз и гиалиноз клубочков (сегментарный или тотальный), сопровождающийся атрофией канальцев и формированием рубчика на месте нефрона – почка уменьшается в размере – развивается фибропластический ГН, приводящий к развитию уремии.

Макро: «вторично-сморщенная почка»: резко уменьшена в объёме (масса до 80-60 г, особенно при гемодиализе – до 40 г), поверхность неравномерно мелкозернистая (в отличие от первично сморщенной), на разрезе – кора неравномерно истончена. → Уремия, НО если экстракапиллярный компонент резко выражен уремия м.б. раньше стадии сморщивания.

Для всех ХГН характерны проявления ГБ из-за вторичной почечной гипертензии: гипертрофия левого желудочка, изменения в сосудах, инсульты, кровоизлияния, расслаивающая аневризма аорты, ретинопатия и т.д.

Идиопатический нефротический синдром 

(нефропатия с минимальными изменениями): чаще развивается у детей, но может быть и у взрослых.

Этиология: не ясна. Возможно, наследственная предрасположенность. В основе – уменьшение содержания гепарансульфатпротеогликана в БМ (незрелость БМ) → снижение ионного заряда БМ → становится проницаемой для белков.

Клинически: нефротический синдром.

Морфология: макро: почки увеличены, кора несколько утолщена, жёлтая → старое название – липоидный нефроз.

Микро: эпителий проксимальных канальцев «нагружен» липидами. Клубочки не изменены (нет утолщения БМ, нет клеточной пролиферации, нет экссудата). Гистохимически при окраске альциановым синим – уменьшение содержания гепарансульфата.

ЭМ – компенсаторно-приспособительные изменения: исчезновение или слияние малых отростков подоцитов (подоцит всем телом лежит на БМ, прикрывает её, уменьшает порозность БМ и её проницаемость для белков). Кроме того в первичном мочевом пространстве на поверхности подоцита появляются микроворсинки; они реабсорбируют (всасывают) белок и также уменьшают протеинурию. Этот вид КПП – при нефротическом синдроме любой этиологии.

Исход: благоприятный: с возрастом БМ созревает и он проходит. Лечение: кортикостероиды. НО у части больных м.б. переход в фокальный сегментарный склероз и гиалиноз. Первые морфологические изменения – в клубочках ЮГЗ, поэтому – не всегда попадают в биоптат.

3.      Амилоидоз почки - вторичный амилоидоз.

Причины: см. лекцию по ССД 1 семестра.

Стадии:

1.    Латентная – амилоид откладывается в строме мозгового слоя, клиники нет.

2.    Протеинурическая: клинически – массивная протеинурия. Микро: амилоид появляется в пирамидах, в мезангиуме, отдельных капиллярных петлях клубочков, стенках артериол, отмечается редукция путей юкстагломерулярного кровотока, вакуольная или гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев.

3.    Нефротическая: клинически – нефротический с-м, макро: «большая сальная почка»: до 500 гр., плотная, с сальным блеском на разрезе, кора утолщена. Микро: амилоид появляется в стенках артерий и артериол, по ходу собственной мембраны канальцев, жировая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев.

4.    Уремическая: «амилоидно-сморщенная почка».

4.      Диабетический и печеночный гломерулосклероз:

Причины: не очень ясны. Мало зависит от тяжести и длительности СД, м.б. реакция на инсулинотерапию. Чем > длительность, тем > риск.

При СД(сахарном диабете) вследствие нарушений метаболизма нарушается структура БМ (утолщается, иногда расщепляется), в клубочках – отложения белка в зоне Мзг с чёткой морфологией: чаще круглые, шаровидные, но м.б. неправильной формы, ярко-розового цвета, светооптически – гомогенные, иногда распространяется на периферические капиллярные петли – синдром Киммельштиль-Вильсона.

Смерть при СД от комы или уремии.