Катаракта rus. Классификация катаракт по этиопатогенезу
 Скачать 73.5 Kb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАРАКТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ: Первичные катаракты - А) врождённые или стационарные (детского возраста) - 1) передняя полярная 2) задняя полярная 3) слоистая 4) полиморфные. Б) приобретённые или прогрессирующие - 1) старческая (развивается в 50 лет и старше); 2) осложнённые (развиваются в любом возрасте, в т.ч. до 50 лет) – травматическая (контузионная и перфорационная; лучевая – при воздействии рентгеновских, инфракрасных и других излучений); при общих заболеваниях (диабетическая, тетаническая, дерматогенная) и глазных (глаукоматозная, увеальная и др.), при отравлениях – спорыньёй, тринитротолуолом, нитрокрасителями, нафталином и др.). 2. Вторичная катаракта (плёнчатая или остаточная), она возникает после травмы вследствие ранения или рассасывания хрусталика, или после эктракапсулярной экстракции катаракты.). Кардинальным клиническим симптомом катаракты является серый цвет зрачка. ВРОЖДЁННЫЕ КАТАРАКТЫ. У детей они составляют 60% всей врождённой патологии органа зрения. Виды врождённых катаракт были перечислены выше. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Большую роль играет наследственная передача этого вида патологии. В возникновении катаракты у детей имеет значение заболевания матери, чаще в первые 3 месяца беременности. Особенно большой вред плоду в указанный период наносят такие перенесенные заболевания матери как краснуха, грипп, ветряная оспа, свинка. Имеет значение также заболевание диабетом, гипокальциемией, токсоплазмозом и воздействие радиации. Помутнения стационарные, чаще не прогрессируют. ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное лечение не применяется, чаще - оперативное. При слоистой катаракте, когда после расширения зрачка значительно улучшается острота зрения, показано удаление части радужки, т.е. оптическая иридэктомия. Хотя иридэктомия даёт небольшое повышение зрения, в сравнении с операцией удаления (экстракцией) хрусталика; сохранение же хрусталика и аккомодации имеет большое значение, особенно для ребёнка. В остальных случаях вопрос о показании оперативного вмешательства решается по данным остроты зрения. При остроте зрения 0,3 и выше операцию не производят. При остроте 0,2-0,1 операцию можно отложить до возраста 5 лет. При остроте зрения 0,1 операцию нужно производить безотлагательно, т.к. в этом случае развивается амблиопия и последующая операция не даёт эффекта. А амблиопия осложняется развитием косоглазия и нистагма, физическим и психическим недоразвитием ребёнка. Профилактика врождённых катаракт состоит в соблюдении рекомендаций после проведения генетических консультаций, в исключении рентгеновских облучений беременных и в предупреждении вирусных заболеваний в период беременности. ПРИОБРЕТЁННЫЕ КАТАРАКТЫ. Наиболее часто встречаются следующие виды приобретённых катаракт: старческая травматическая диабетическая, которая наблюдается у 1-4% больных сахарным диабетом. ЭТИОЛОГИЯ. Причинами помутнения хрусталика могут быть: воздействие на хрусталик обменных нарушений, токсических, радиационных факторов, возможна передача наследственным путём, травма и заболевания внутренних оболочек глаза. ПАТОГЕНЕЗ Изучен недостаточно полно. Теории патогенеза старческой катаракты могут быть разделены на 4 группы: Теория распада хрусталиковых белков. Нарушение углеводного обмена. Нарушение тканевого дыхания. Нарушение проницаемости сумки хрусталика. Патогенез хрусталиковых помутнений согласно теории распада хрусталиковых белков сводится к прогрессирующему уменьшению белка. Считают весьма существенным фактором для нормальной жизнедеятельности хрусталика сульфгидрильные группы цистеина. Постоянное окисление цистеина в цистин приводит к снижению сульфгидрильной группы, что сопровождается постоянным выпадением нерастворимого белка, что и приводит к образованию катаракты. КЛИНИКА СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ:Развивается старческая катаракта в возрасте 50-70 лет, как правило, на обоих глазах, но не одновременно. Созревание катаракты идёт медленно от одного года до трёх лет и более. Различают 4 стадии старческой катаракты: Начинающаяся. Незрелая. Зрелая. Перезрелая. Критериями постановки диагноза стадии катаракты являются – данные визометрии с коррекцией, осмотра при боковом освещении и в проходящем свете. Для начальной стадии характерны острота зрения с коррекцией от 0,1 до 1,0, при боковом освещениии – сероватый цвет зрачка и в проходящем свете - рефлекс с глазного дна или розовый равномерный, или розовый неравномерный, но всегда превалирует рефлекс. Для незрелой стадии - характерны острота зрения с коррекцией в пределах от сотых долей единицы до счёта пальцев у лица, при боковом освещении – серый, но негомогенный цвет зрачка, причём превалирую помутнения серого цвета, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна или розовый неравномерный, но превалируют помутнения, или слабый, едва вызывается. Для зрелой стадии катаракты – характерны острота зрения = светоощущению с правильной проекцией света (= 1/¥ р.l.с.) т.е. отсутствует предметное зрение, при боковом освещении – серый гомогенный цвет зрачка, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна отсутствует. При перезрелой стадии катаракты – после светоощущения появляется предметное зрение в глазу, при боковом освещении – зрачок или серый с блёстками кальциевых отложений в хрусталике, или неравномерный серый (в верхней части – чёрный, в нижней – серый), или молочнобелый; при боковом освещении – передняя камера глубже обычной, отмечается дрожание радужки (иридодонез) при переводах взгляда, а в проходящем свете – рефлекс с глазного дна или не вызывается, или розовый неравномерный (вверху – розовый, внизу – отсутствует), или очень слабый. Осложнения дают или незрелая, или перезрелая катаракты. Они сводятся или к повышению ВГД, т.е. глаукоме (глаукома, связанная с патологией хрусталика называется вторичной факогенной), или факогенному иридоциклиту. В незрелой стадии возможно появление факоморфической глаукомы, что связано с бурным оводнением хрусталика. Это приводит к его набуханию (набухающая катаракта) и увеличению в объёме. В связи с этим радужка смещается кпереди, блокирует УПК и отток жидкости из глаза нарушается, ВГД повышается до 50-60 мм рт.ст. и появляются признаки, напоминающие по клинике острый приступ глаукомы. В перезрелой стадии возможно развитие факолитической глаукомы. Перезрелая катаракта может протекать по типу молочной (при набухании масс хрусталика клиника напоминает набухающую катаракту), или морганиевой катаракты (вследствие рассасывания хрусталиковых масс объём хрусталика уменьшается, поэтому углубляется передняя камера и появляется иридодонез; кроме того, рассасывающиеся массы, постепенно удаляющиеся через дренажную систему, забивают её пути, вследствие чего развивается вторичная факолитическая глаукома, похожая клинически на первичную открытоугольную глаукому. Таким образом, при молочной катаракте вторичная глаукома протекает по типу закрытоугольной глаукомы, т.е. наблюдается блокирование угла передней камеры. При морганиевой катаракте вторичная глаукома протекает по типу открытоугольной глаукомы и отток внутриглазной жидкости нарушается из-за оседания макрофагов на корнеосклеральной трабекуле, которые током влаги заносятся в угол передней камеры. Макрофаги – это реакция на распад хрусталикового вещества. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ Консервативное лечение - целесообразно назначать только в начальной стадии катаракты . В настоящее время есть лекарственные составы, с помощью которых в ряде случаев можно задержать процесс развития в хрусталике помутнений. Такими препаратами являются российский вицеин, витасик; французский вита-йодурол, финский катахром, японские препараты каталин и сэн-каталин и др., которые применяются в виде глазных капель. Они содержат в своём составе: цистеин, рибофлавин, аскорбиновую кислоту и другие ингредиенты. Основной метод лечения катаракты – хирургический – экстракция катаракты. На современном этапе развития микрохирургии катаракты мутный хрусталик можно удалять в любой стадии катаракты по желанию больного. Существуют несколько способов экстракции катаракты: интракапсулярный (при зрелой возрастной катаракте или подвывихе, вывихе хрусталика)- когда хрусталик удаляется в капсуле, экстракапсулярный (при любых видах катаракт)- когда удаление хрусталика сопровождается разрушением передней капсулы хрусталика, удалением масс, а задняя капсула остаётся нетронутой. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания. Наиболее современный способ (модификация экстракапсулярного метода) - факоэмульсификация – дробление хрусталика ультразвуком с одновременным отсасыванием масс и имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы), заменяющей удалённый хрусталик. Показана при различных видах катаракты и в любой стадии. В очень редких случаях у тяжелобольных может применяться реклинация мутного хрусталика (вывих его в стекловидное тело без вскрытия глазного яблока). КЛИНИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АФАКИИ ИАРТИФАКИИ.После экстракции катаракты глаз становится афакичным. Клиническими признаками афакии являются: глубокая передняя камера, дрожание радужки, появление после операции гиперметропии высокой степени (в среднем +10,0 Д), отсутствие аккомодации. Рефракция афакичного глаза значительно слабее, чем глаза с хрусталиком и острота зрения в таких глазах снижается до сотых. С целью повышения зрения афакичного глаза прибегают к коррекции очками. После удаления хрусталика эмметропу требуются очки в 10,0 Д, поэтому таким лицам выписывают линзы sphere convex +10,0 Д для дали и т.к. у прооперированного нет аккомодации, то ещё и для близи +13,0 Д. Корригировать афакию можно и контактными линзами. Показана такая коррекция особенно при односторонней афакии. В настоящее время в Семипалатинске работают несколько кабинетов контактной коррекции. Третий способ коррекции афакии – это имплантация искусственного хрусталика или иначе интраокулярная коррекция путём введения внутрь глаза ИОЛ, которая обеспечивает не только восстановление остроты зрения, но и бинокулярного зрения. Глаз с ИОЛ называется артифакичным. В течение 30 лет с того дня, когда известный английский хирург Гарольд Ридли впервые имплантировал искусственный хрусталик, технология имплантации, так же как и модели искусственных хрусталиков, непрерывно совершенствуются. Ведущими специалистами в этой области считаются российские учёные - профессор С.Н. Фёдоров и академик Краснов М.М.. Основным показанием для введения линзы внутрь глаза является односторонняя афакия у людей зрелого возраста, когда приобретение другой специальности связано с большими трудностями. На современном этапе разрабатываются ИОЛ, способные и к аккомодации. Четвёртый способ коррекции афакии – это рефракционная кератопластика, т.е. изменение кривизны роговицы путём введения в карман между её слоями имплантанта нужной кривизны, преломляющей силы. В настоящее время для этих целей используется эксимерный лазер, дающий высокий визуальный эффект. Таковы пути решения проблемы борьбы с одним из наиболее распространённых заболеваний глаза, каким является катаракта В то же время наиболее слабым местом в борьбе с этим заболеванием является практически почти полное отсутствие мер профилактики катаракты. Эта сторона вопроса, наряду с усовершенствованием оперативных средств, являются одной из ближайших задач офтальмологии. Наиболее важные вопросы по данной теме для врачей общего профиля любой специальности. Детей с врождённой катарактой и низкой остротой зрения нужно оперировать возможно раньше в 1-2 года, пока не развилась амблиопия, в свою очередь ведущая к развитию нарушения бинокулярного зрения и косоглазия . Старческую катаракту можно спутать с глаукомой. Чаще ухудшение зрения с Возрастом связывают с помутнением хрусталика, ожидая созревания катаракты и операции, которая восстановит зрение. При этом медики забывают, что человек постепенно и безболезненно может терять зрении безвозвратно вследствие глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Следовательно, больным с катарактой надо раз в несколько месяцев измерять внутриглазное давление и диагноз ставить только после исследования в проходящем свете, со щелевой лампой и офтальмоскопии. |