ссс. Классификация лс, влияющих на сс влияющие на раас лс, применяемые при аг
 Скачать 314.97 Kb.
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА ССС 1. Влияющие на РААС 2. ЛС, применяемые при АГ 3. ЛС, применяемые при ИБС и гиполипидемические 4. ЛС, применяемые при сердечной недостаточности и аритмиях В лечении основных СС заболеваний ведущую роль играют ЛС ↓ активность РААС РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС) Ренин открыт в 1898г., анг-ин в 1940 ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА РОЛЬ РААС В прошлом - компенсаторная роль при остром ↓ АД В настоящем - система функционирует постоянно, активность↑при ССЗ При ↑активности РААС: • ↑ тонуса сосудов = ↑ АД • ↑ активность САС = ↑ АД • ↑ ОЦК = ↑ АД • ↑ пролиферация фибробластов в миокарде и стенках сосудов = - гипертрофия миокарда, ↑ потребления О 2 - утолщение стенок сосудов (в т.ч. почечных) КЛАССИФИКАЦИЯ ЛС, ВЛИЯЮЩИХ НА РААС 1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.) 2. Блокаторы АТ 1 - р-ров (лосартан, вальсартан и др.) 3. Блокаторы β 1 - р-ров (атенолол, бисопролол, метопролол и др.)* *Секреция ренина почками при активации β 1 - а /р-ров ИНГИБИТОРЫ АПФ (ИАПФ) КАПТОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ МД • ингибирование АПФ = ↓ Анг-на II = ↓ активации АТ 1 - р-ров Анг-ин I Анг-ин II Ангиотензиноген Ренин АТ 1 -р-ры = • ↑ тонус сосудов= ↑АД • активация САС = выделение адреналина=↑АД • влияние на почки = задержка Na + = ↑ОЦК=↑АД АПФ ОФЭ • ↓ тонуса сосудов = ↓АД • ↓ нагрузки на сердце • ↓ потребления О 2 миокардом • ↓ задержки Na + и Н 2 О • ↓ гипертрофии и фиброзирования сердца = = кардиопротективный эффект • ↓ утолщения стенок сосудов = = ангиопротективный эффект • то же в сосудах почек = = нефропротективный эффект ИАПФ • многообразие эффектов • ↑ широта действия • сравнит. ↓ токсичность • ↑ качества жизни • ↓ инвалидизации • ↑ продолжительности жизни • ↓ смертности ОПП и НЭ ЭНАЛАПРИЛА и др. ИАПФ ОПП • АГ • ХСН • ИБС • 1 + 2 + 3 + сах. диабет • 1 + 2 + 3 + 4 + атеросклероз НЭ • сухой кашель • гипер К + -емия • влияние на плод• аллерг. реакции БЛОКАТОРЫ АТ 1 -р-ров (БРА, АРА) ЛОСАРТАН, ВАЛЬСАРТАН и др. ОФЭ • см. ИАПФ ОПП • см. ИАПФ, назначаются вместо ИАПФ • ↓ выражен сухой кашель • ↓ аллергические реакции БЛОКАТОРЫ β 1 - АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ АТЕНОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ ОФЭ • ↓ автоматизма = (↓ЧСС) и A-V проводимости = =антиаритмический эффект • ↓сократимости =↓УO,MO =↓сердечного выброса (насосной f. сердца) = ↓АД = =антигипертензивный эффект • ↓потребности миокарда в O 2 = анти ангинальный эффект • ↓ гипертрофии , фиброзирования миокарда =эффект ОПП • АГ • ХСН • ИБС С РЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ, ГБ) ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЕЛИЧИНУ АД • ↑ тонус сосудов = ↑ АД • ↑ насосной функции сердца (↑ сердечного выброса) = ↑ УО, МО = ↑ АД • ↓ функции почек = ↑ ОЦК = ↑ АД ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Цель назначения ЛС • ↓ АД (< 140/90) • предупредить поражение органов-мишеней • ↑ продолжительность жизни Пути решения • ↓ активность РААС, САС Достижимый результат 1. ↓ АД 2. ↑ качества жизни 3. защита органов – мишеней = =ангио-, кардио-, нефропротекция 4. ↑ продолжительности жизни При лечении АГ важен сам факт достижения «целевого» давления, а не способ его достижения!!!!! КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ 1. Средства ↓ активность РААС • ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.) • блокаторы АТ 1 р-ров (БРА) - лосартан, вальсартан и др. • блокаторы β 1 р-ров (бисопролол, урапедил и др.) 2. Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, фуросемид) 3. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) 4.Гипотензивное средство центрального действия (моксонидин) Ингибиторы АПФ Короткого действия: Каптоприл. Рекомендуется для купирования гипертонических кризов. Пролонгированные препараты: Эналаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, трандолоприл и др. Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II. КАПТОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ и др РОЛЬ И МЕСТО ПРИ АГ ОФЭ иАПФ:см в лекции №13 ЛОСАРТАН, ВАЛЬСАРТАН и др РОЛЬ И МЕСТО ПРИ АГ • назначаются вместо ИАПФ АТЕНОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ и др РОЛЬ И МЕСТО ПРИ АГ Снижает функции сердца, снижает УО,МО. Урапедиил(Эбрантил) Раствор для в/в введения, 5 мг/мл, капсулы пролонгированного действия, 30 и 60 мг ОФЭ: 1.Снижает систолическое и диастолическое АД уменьшая ОПСС 2.Не вызывает рефлекторной тахикардии 3.Снижает пред- и постнагрузку на сердце 4. Повышает эффективность сердечного сокращения, таким образом (при отсутствии аритмии) увеличивает сниженный минутный объем сердца. ОПП: Для в/в введения: 1. Гипертонический криз 2. Рефрактерная и тяжелая степень артериальной гипертензии 3. Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургического вмешательства. Для приема внутрь: 1. Артериальная гипертензия тяжелой степени (в составе комбинированной терапии). НЭ: Большинство побочных эффектов обусловлены резким падением АД, однако опыт клинического применения показывает, что они исчезают в течение нескольких минут даже после проведения капельной инфузии урапидила. ДИУРЕТИКИ см.лекцию №18 ГИДРОХЛОРТИАЗИД, ИНДАПАМИД, ФУРОСЕМИД Угнетают реабсорбцию Na+ и Cl- в начальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному выведению воды и ионов K+, Mg,2+ Na+, Cl-, HCO3- Дают умеренный диуретический эффект. При регулярном применении, за счет выхода Na+ из сосудистой стенки, возникает вазодилятация. Правила назначения диуретиков: 1) При АГ применяются в низких дозах (гидрохлоротиазид 12,5-25мг/сут). 2) Принимаются рано утром натощак, чтобы мочегонный эффект не нарушал сон. 3) Прием ежедневный. 4) Через 1 месяц регулярного примема необхолимо проконтролировать уровень К+ в крови (в низкой дозе мало изменяют биохимические показатели). При длительном лечении способствуют уменьшению частоты серьезных осложнений и летальности !!!! БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (БМКК) МД • блокада медленных Са ++ - каналов = ↓ автоматизма, проводимости и сократимости сердца, тонуса сосудов 1. «кардиоселективные» ВЕРАПАМИЛ 2. «вазоселективные» НИФЕДИПИН, АМЛОДИПИН НИФЕДИПИН (КОРДИПИН, КОРИНФАР) ОФЭ • ↓ тонуса сосудов (преимущ. артерий) - ↓ АД (преимущ. систолического) - ↑ коронарного кровотока (↑ доставки О 2 к миокарду) • лёгкое ↓ работы сердца (↓ потребления О 2 миокардом) • кратковременность действия (6-8 час) = предпочтительнее использовать ретардированные ЛФ нифедипина или амлодипин ОПП И НЭ НИФЕДИПИНА ОПП • АГ (в комб. с др. ЛС), предпочт. ретард. ЛФ • гипертонический криз (таблетку разжевать) • стенокардия НЭ • гол. боль, утомляемость t • рефлекторное ↑ ЧСС (на гипотонию) АМЛОДИПИН (НОРВАСК, НОРМОДИПИН) • ↑ длит. действие (не < 24 час.) = ↓АД без рефлект. ↑ЧСС ОПП • см. нифедепин (кроме гипертон. Криза Гипотензивное средство центрального действия (моксонидин) Моксонидин Таблетки, 0,2мг, 0,3 мг, 0,4 мг ОФЭ снижает периферическую симпатическую активность и АД. Моксонидин отличается от других центральных гипотензивных средств более низким сродством к α2-адренорецепторам, что объясняет меньшую вероятность развития седативного эффекта и сухости во рту. Прием моксонидина приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и АД. ОПП: Артериальная гипертензия. Средства других групп a-блокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) нельзя рассматривать в качестве препаратов первого выбора. Применяются в сочетании с другими гипотензивными препаратами первого ряда и при лечении аденомы предстательной железы. Комбинации с хорошей эффективностью и переносимостью: Тиазидный диуретик + иАПФ Тиазидный диуретик + антагонисты ангиотензиновых АТ1-рецепторов Антагонист кальция + иАПФ Антагонист кальция + антагонисты ангиотензиновых АТ1-рецепторов Антагонист кальция + тиазидный диуретик Β-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция АЛГОРИТМ Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на догоспитальном этапе Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями. Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления). Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом. Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам. Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение. Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами. Основные направления дифференциальной диагностики. Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни. Скорая медицинская помощь. 1. Артериальная гипертензия, ухудшение. 1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии: ▪ каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально; ▪ при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе. 2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии: ▪ моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально; ▪ при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе. 3. При изолированной систолической артериальной гипертензии: ▪ моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык. 2. Гипертензивный криз 1. ГК без повышения симпатической активности: ▪ урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг; ▪ при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин. 2. ГК с высокой симпатической активностью: ▪ клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно. 3. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: ▪ соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. 4. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК). 5. Для контролируемого снижения артериального давления: ▪ урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления. 6. Для устранения судорожного синдрома: ▪ диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг. 7. Для уменьшения отека мозга: ▪ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно. 8. Гипертензивный криз и отек легких: ▪ нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления; ▪ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно. 9. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром: ▪ нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта. 10. Гипертензивный криз и инсульт: ▪ антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%; ▪ в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; ▪ при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию. 11. Основные опасности и осложнения: • неконтролируемая артериальная гипотензия; • по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики; • ортостатическая артериальная гипотензия. Примечания. Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИБС 1. Антиангинальные • нитраты -препараты нитроглицерина -изосорбида динитрат и мононитрат • блокаторы β 1 -р-ров(атенолол, бисопролол, метопролол) • блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил) • ивабрадин, триметазидин 2. Средства других групп • антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, клопидогрел) • ИАПФ, БРА • статины 3. Средства при ОИМ • анальгетики (морфин) • антикоагулянты и тромболитики НИТРАТЫ ОФЭ • сосудов - преимуществ. вен ↓ нагрузки - артерий = ↓ АД на сердце • коронарных артерий = ↑Д О 2 к миокарду • универсальность, т.е. эффективны при любой форме стенокардии • ↑ качество жизни • самые часто используемые антиангинальные ЛС • мозговых сосудов= • развитие толерантности • не влияют на прогноз (симптоматические ЛС) Нитроглицерин (изосорбида тринитрат) Низкомолекулярное, нестойкое органическое соединение ЛФ – таблетки сублингвальные, аэрозоль, р-р в вену Табл. сублингвальные, аэрозоль (нитроспрей, нитроминт) начало действия - 1-1,5 минуты, продолж. ≈ 10-30 мин. ОПП • Приступ стенокардии (сублингвально). • Острый коронарный синдром (ОКС) • Гипертонический криз (снижает АД) • Острая сердечная недостаточность (ОСН) Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин. НЭ • головная боль = ↓ П миокарда в О 2 • ↑ ЧСС (рефлекторное) • ортостат. реакция = применять в положении • толерантность • табл. нестабильны при хранении. Следует иметь в виду, что срок хранения препарата в фабричной упаковке 1 год, а после вскрытия конвалюты при правильном хранении около 1-2 мес, после чего конвалюта должна быть заменена на новую. Более удобны в этом плане аэрозольные формы нитроглицерина, лекарственное вещество в которых не имеет контакта с воздухом. Изосорбида динитрат. Как и нитроглицерин, изосорбида динитрат оказывает антиангинальное действие. При сублингвальном приеме (после разжевывания таблетки) эффект развивается через 3-5 мин и сохраняется до 60 мин. При приеме внутрь скорость и длительность действия препарата составляют соответственно 20-30 мин и 2-3 часа, поэтому нитросорбид может использоваться и для лечения ИБС (табл), и для купирования приступа стенокардии (аэрозоль). Пролонгированные формы изосорбида динитрата (Изомак-ретард) назначаются 2-3 раза в сутки. Изокет-ретард и Кардикет- ретард - препараты более длительного действия - могут назначаться 1-2 раза в сутки. Изосорбида мононитрат Мономак, Оликард-ретард- значительно отличается от других нитратов по своим фармакокинетическим показателям. Биодоступность его составляет 100%; кроме того, период полувыведения составляет 4-5 ч, что позволяет назначать его 2 или 3 раза в сутки, причем даже обычные, не пролонгированные формы. Препарат используется для лечения ИБС, начиная со стенокардии. БЛОКАТОРЫ β 1 -р-ров АТЕНОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, УРАПИДИЛ и др. Механизм антиангинального действия β-адреноблокаторов заключается в блокаде β1-адренорецепторов сердца, приводящей к уменьшению частоты и силы сердечных сокращений, а соответственно, работы сердца и кислородного запроса миокарда. Кроме того, БАБ перераспределяют коронарный кровоток ОПП β-адреноблокаторов при ИБС 1. Лечение стабильной стенокардии 2. Нестабильная стенокардия. 3. Инфаркт миокарда (острый период). 4. Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда). 5. Желудочковые аритмии у больных ИБС. Предпочтительнее назначать β-адреноблокаторы больным, страдающим ИБС с сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией, тахикардией, желудочковыми экстрасистолиями. БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ(БМКК) НИФЕДИПИН (ретард. формы) АМЛОДИПИН Механизм антиангинального действия связан со снижением поступления кальция в гладкомышечные клетки как коронарных, так и периферических сосудов, что приводит к их расширению. Результатом этого является улучшение коронарного кровотока, снижение пред- и постнагрузки. ОПП блокаторов кальциевых каналов 1. Стабильная стенокардия. 2. Вариантная стенокардия АНТИАГРЕГАНТЫ (АСК, КЛОПИДОГРЕЛ) Механизм действия-разжижение крови, улучшение «доставки» кислорода миокарду. ИВАБРАДИН (КОРАКСАН) ОФЭ • ↓ автоматизма S - A узла = ↓ ЧСС ОПП • стенокардия с тахикардией • ХСН ТРИМЕТАЗИДИН (ПРЕДУКТАЛ) ОФЭ • антиишемический (цитопротекторный) • безболевые формы стенокардии • любые формы стенокардии • хорошо сочетается с др. антиангинальными ЛС = = ↓ потребность в нитратах ЛС при ОИМ • антиагрегант – кислота ацетилсалициловая (разжевать при ОКС • анальгетики наркотические • антикоагулянты • тромболитики |