Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
1. Определение понятия «острый коронарный синдром» Острый коронарный синдром (ОКС) – клиническое состояние, то есть группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, отражающие период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке, инициирующая определенный диагностический и терапевтический каскад, начиная с регистрации ЭКГ на основании изменений которой дифференцируются 2 группы пациентов: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. Это сопровождается потливостью, одышкой и бледностью кожи. 2.Классификация острого коронарного синдрома В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома: ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак. ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q. По стадиям развития: Острейший период Острый период Подострый период Период рубцевания По анатомии поражения: Трансмуральный Интрамуральный Субэндокардиальный Субэпикардиальный По объему поражения: Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт Мелкоочаговый, не Q-инфаркт Локализация очага некроза. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний). Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный). Инфаркт миокарда правого желудочка. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др. 3.Теории возникновения острого коронарного синдрома Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации Просвета сосуда кровоснабжающей миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости): Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 % Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике) Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.) ^ Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола) Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию). При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%. 4.Клинические синдромы при остром коронарном синдроме Основной клинический признак —(БОЛЕВОЙ СИНДРОМ) интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т. п. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом. Болевой синдром сохраняется более 15 минут и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает профузный пот. В 20-30 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель. Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца. Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз. Атипичные формы инфаркта миокарда В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда: Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита. Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы. Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке. Безболезненная форма инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета). Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами. 5.Диагностические критерии острого коронарного синдрома (ОКС) в амбулаторных условиях БЕЗ ПОДЬЕМАСТ Основной целью амбулаторного этапа при обращении пациента с ОКСбпST является диагностика и незамедлительная транспортировка в профильный стационар. Диагностические критерии Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST: · Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией. · Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или IIIФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов с длительностью от 5 до 15 минут и более. · Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности 6 нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). · Ранняя постинфарктная стенокардияразвившаяся пределах 2-х недель после ИМ. Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель. Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения. Физикальное обследование: больных с подозрением на ОКСбпST мало информативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом. Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ. Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики.Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор рук могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз. Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонина) на амбулаторном этапе возможно, но не целесообразны. Инструментальные исследования: ЭКГ покоя в 12 отведениях — это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 мин после обращения и она должна быть незамедлительно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца 7 Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R-V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленнойреваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST. В затруднительных случаях в целях дифференциальной диагностики возможно проведение ЭхоКГ. С ПОДЬЕМОМСТ Диагностические критерии Жалобы и анамнез. Клинические проявления ИМСПST. Диагноз инфаркта миокарда основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке. Характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Уменьшение боли в груди после нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется как диагностический маневр. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ. Физикальное обследование пациентов с ИМСПST включает осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. Специфических физикальных признаков ИМСПST не существует, однако у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом. Важной целью осмотра становится исключение возможных некоронарных и несердечных причин болей в грудной (ТЭЛА, расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс и др.). В случаях купирования симптомов после введения нитроглицерина, ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть снята и интерпретирована повторно. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, с или без ИМ. В этих случаях рекомендуется ранняя коронарная ангиография (в течение 24 часов). В случаях повторных эпизодов элевации сегмента ST или боли в груди, необходима экстренная коронарография. Лабораторные исследования. Лабораторные исследования на догоспитальном этапе не целесообразны. На стационарном этапе основным методом исследования при поступлении является: 1. высокочувствительныйтропонин (вчТ) – повышение и/или закономерная динамика снижения. 6.Современные лабораторно-инструментальные методы диагностики при коронарном синдроме ЭКГ Характерным признаком крупноочагового инфаркта миокрада (трансмурального) является наличие на ЭКГ патологического зубца Q. в I отведении: есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/3 амплитуды зубца R) есть отрицательный зубец T. во II отведении есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/4 R-зубца) в III отведении есть патологический зубец Q (>0.03 c, амплитуда превышает 1/2 R-зубца) в отведениях V1,V2,V3 есть зубец QS или QR и при этом зубец T отрицательный. в отведениях V4,V5,V6 есть патологический зубец Q (>0.04 c) и отрицательный зубец T. Зубец T позволяет в динамике определять стадию процесса. Например, во II отведении: в острейшей стадии инфаркта миокарда — он резко положителен (кривая Парди, «кошачья спинка»), в острой — отрицателен (обычно с меньшей амплитудой), в подострую стадию и стадию рубцевания T-зубец поднимается к изолинии, но чаще не достигает её (если имеется крупноочаговый инфаркт).Патологический зубец Q и слабо выраженный отрицательный зубец T, которые не изменяются в течение нескольких дней, — электрокардиографический признак рубца, в ткани миокарда Данные ЭКГ являются объективным инструментальным критерием наличия инфаркта миокарда, давности повреждения, и его локализации. |