Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Принципы лечения существенно не изменились. Первоначальное лечение выбирается на основе классификации ABCDв зависимости от выраженности симптомов и риска обострений ХОБЛ Таблица 2. Первичное фармакологическое лечение
23. Диагностики и лечения бронхиальной астмы в практике ВОП. Основные положения международной программы (GINA) Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Создатели международной программы «Глобальная инициатива по лечению бронхиальной астмы — 2014» (Global Initiative for Asthma, GINA 2014) выделяют следующие положения в патогенезе БА. БА независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в котором принимают участие клетки бронхиального эпителия, гладкомышечные клетки бронхов, клетки эндотелия сосудов, фибробласты и миофибробласты. В воспалении участвует более 100 медиаторов воспаления (хемокины, цитокины, гистамин, оксид азота, простагландины и др.). Воспалительный процесс в дыхательных путях вызывает гиперреактивность бронхов, ограничение воздушного потока (обструкция) и респираторные симптомы. Воспаление в дыхательных путях вызывают четыре основные формы ограничения воздушного потока: острая бронхоконстрикция, отек стенок дыхательных путей, образование хронических слизистых пробок и ремоделирование дыхательных путей. Атопия, гиперпродукция IgЕ в ответ на аллергены окружающей среды, является наиболее идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА Астматический статус — затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам. ДИАГНОСТИКА К наиболее доступным методам обследования относятся валидизированные вопросники: тест по контролю БА — АСТ (Asthma Control Test) и вопросник по контролю БА — AСQ (Asthma Control Questionnaire). Лабораторные исследования: в анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. Исследование мокроты: при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена. При обострениях БА имеет значение исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови — возникновение гипокапнии, увеличение парциального давления углекислого газа (pСО2 ). Для специфической диагностики применяется радиоиммунно-сорбентный тест, оценивающий уровень IgЕ-антител в сыворотке крови. Аллергическая природа заболевания подтверждается кожными тестами, которые позволяют определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация. Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложнонегативными или ложнопозитивными. ФВД позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность дыхательных путей и тем самым облегчает постановку диагноза. Основные изучаемые параметры: ФЖЕЛ, ОФВ1 , индекс Тиффно. Они измеряются спирометрически или пневмотахометрически. При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ1к ФЖЕЛ, равной более 80—90%. Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ 1 более 12%. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик. Применяют тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками. При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ1 , измеряемого до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента. Пикфлоуметрия — определение пиковой скорости выдоха — важный диагностический и контролирующий метод обследования. Показатели пикфлоуметрии подтверждают БА, если пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика. Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы. Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния. Результаты ежедневного измерения ПСВ записываются больными в специальный дневник. Основываясь на данных измерений ПСВ в течение двух-трех месяцев, врач решает вопрос о коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими признаками заболевания, купирование воспаления дыхательных путей, предотвращение обострений и будущих рисков. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии Немедикаментозное лечение Обучение пациентов и членов их семей является обязательным. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией, научить поддержанию контроля, правильному использованию ингаляционных устройств, различию между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние. Гипоаллергенная элиминационная диета с исключением определенных продуктов назначается при доказанной сенсибилизации к данным продуктам. Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (как активного, так и пассивного). Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны при наличии связи ухудшения БА с назначением данных средств. Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения, виброакустические воздействия и др. Начальная терапия БА [1]: При первичном назначении контролирующих препаратов для лечения БА (впервые диагностированной БА) рекомендуется руководствоваться следующей схемой:
Ступенчатая терапия БА [1, 12]: Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза. Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после достижения контроля и низком риске обострений (см.таблица 3). Полная отмена ИГКС не рекомендуется. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты «скорой помощи» (КДБА) или формотерол/будесонид в режиме «единого ингалятора» для купирования острых симптомов. Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки). В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2. Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также КДБА при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст). ИГКС более эффективны, чем АЛР. В случае недостаточной эффективности рекомендуется переход на ступень 3. Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов. Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть: а) моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сутки, флутиказон 250-1000 мкг/сутки, циклезонид 160-640 мкг/сутки, беклометазон 500-2000 мкг/сутки); или б) моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотри ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора». Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов). При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической). К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы [15, 16]. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели. Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента, должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог, пульмонолог). При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие консультативного/комиссионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог). Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу. 24.Эпидемиология, определение, классификация пневмонии Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Этиология пневмонии зависит от нормальной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей. К возбудителям с высокой «тропностью» к легочной ткани относят пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — 30—50% случаев заболевания. от 8 до 30% случаев заболевания внебольничными пневмониями: 1. Chlamydophila pneumoniae. 2. Mycoplasma pneumoniae. 3. Legionella pneumophila. К редким (3—5%) возбудителям внебольничных пневмоний относятся: 1. Haemophilus influenzae. 2. Staphylococcus aureus. 3. Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии Эпидемиология: В год диагноз пневмония ставится более 17 млн человек, при этом мужчины болеют на 30 % чаще, чем женщины. К особым группам риска следует отнести детей до 5 лет и пожилых людей в возрасте старше 65 лет. При этом стоит отметить достаточно высокую смертность относительно других заболеваний: 8,04 % у мужчин и 9,07 % у женщин[12]. Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя. В 2017 году в России превышение цифр по внебольничным пневмониям наблюдалось в 44 субъектах страны. Было также зарегистрировано необычно большое количество эпидемических очагов: 2017 году — 52 очага внебольничной пневмонии, в то время как за 5 предыдущих лет — только 16. Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах, местах лишения свободы). Распространенность пневмонии в вооруженных силах составляет до 35-40 случаев на тысячу человек. Каждый десятый случай пневмонии у военнослужащих по призыву протекает тяжело[14]. Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии. В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного. Различают: 1. Внебольничная пневмония - приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная). 2. Нозокомиальная пневмония - приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). 3. Аспирационная пневмония. 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений. По критерию распространённости процесса пневмония может быть: · очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи); · сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого; · долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры; · сливной — слияние мелких очагов в более крупные; · тотальной — если распространяется на всё лёгкое. Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких. В зависимости от триггера выделяют: · первичную пневмонию — выступает как самостоятельное заболевание; · вторичную пневмонию — развивается на фоне другой болезни; например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита; · радиационную форму — возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий; · посттравматическую — возникает в результате травм грудной клетки, итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких, что приводит к воспалительным процессам в легочных тканях. По основанию происхождения пневмония делится на: · инфекционную — развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий; · вирусного генеза — наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса; · грибкового генеза — возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis); · смешанный тип — вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей. По характеру течения процесса выделяются: · пневмония острая — в свою очередь, разделяется на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев); · пневмония подострая — клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель; · хроническая пневмония (в настоящее время исключено из классифкаций) — отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий. По степени течения пневмония может иметь лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения. Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью), без таковых изменений, и в, зависимости от наличия или отсутствия осложнений, выделяют пневмонии осложнённые и неосложнённые. ВП делятся по степени тяжести. Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний. · Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют. · Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. 25.Тактика ведения больных с пневмонией в амбулаторных условиях Амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Немедикаментозное лечение: · для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости); · прекращение курения; · устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха). Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств: Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты. Обычно проводится эмпирическая АБТ. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ. Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А). Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин). Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.). У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки). Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. Критерии эффективности антибактериальной терапии: · температура тела <37,5ºС; · отсутствие интоксикации; · отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД < 20 в мин); · отсутствие гнойной мокроты; · количество лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, “юных” форм <6%; · отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГК (при ее выполнении в указанные сроки). 26.Хронический панкреатит определение, классификация, Диагностические критерии Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, при котором повторяющиеся эпизоды воспалительного процесса приводят к замещению паренхимы фиброзной соединительной тканью, что ведет к нарастающей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Классификация. Существует несколько одобренных международных классификаций ХП Манчестерская классификация основана на совокупности клинических признаков и критериев визуализирующих методов диагностики ХП
|