Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
Ранний периодЛечение на ранних этапах при возможности сводится к экстренной реваскуляризации миокарда (тромболизис, ангиопластика коронарных артерий, АКШ). При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации. ФармакотерапияМедикаментозная терапия включает следующие группы препаратов: антиагреганты — Ацетилсалициловая кислота, Клопидрогель этиловые эфиры ЭПК/ДГК-90% - Омакор антикоагулянты β-блокаторы тромболитики — Стрептокиназа, Актилизе, Метализе нитраты морфин При необходимости подбор антиаритмической терапии. Отдалённый период Фармакотерапия В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда. В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы. Тактика при ОКС Купирование болевого синдрома Реперфузия инфаркт-связанной артерии Ограничение зоны ишемического повредждения Профилактика осложнений Реперфузия инфаркт-связанной артерии системный тромболизис коронарная ангиопластика коронарная ангиопластика со стентированием АКШ Ограничение зоны ишемического повреждения Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда Антикоагулянтная терапия Гемодинамическая разгрузка сердца периферические вазодилататоры Бета–АБ (по возможности болюсное введение метопролола) иАПФ Улучшение метаболизма миокарда Антикоагулянтная терапия Всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, при затянувшемся приступе стенокардии немедленно 0.16-0.325 мг (до 0.5 мг) внутрь (разжевать), препарат без кишечнозащитной оболочки Гепарин при отсутствии противопоказаний начинают с болюсного введения препарата в дозе 70-80 ЕД/кг с последующим введением 15-18 ЕД/кг/час. У пациентов, получающих тромболитическую терапию, антикоагулянты либо не применяются, либо максимальная доза болюсного введения гепарина не более 5000 ЕД с последующим введением не более 1000 ЕД/час. Низкомолекулярные гепарины: ^ Дальтепарин (Фрагмин) 120 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к Надропарин (Фраксипарин) 86 ЕД/кг 2 раза/сутки п/к Эноксапарин (Клексан) 1 мг/кг 2 раза/сутки п/к Дополнительные варианты: аспирин 160-325 мг/сутки с клопидогрелем (плавикс) 75 мг/сутки или с тиклопидином (тиклид) 250 мг/сутки β-блокаторы: * в/в болюсное введение 5 мг метопролола; * эта доза может вводиться повторно через 5 минут до общей дозы 15 мг на фоне мониторирования АД и ЧСС; * в случае толерантности к в/в введению метопролола – внутрь 50 мг препарата каждые 6-12 часов либо атенолол 100 мг/сут. Нитроглицерин: при отсутствия эффекта после трёхкратного применения нитроглицерина под язык должен вводиться наркотический анальгетик Противопоказания: - гипотензия (систолическое АД менее 90) - синусовая тахикардия (ЧСС менее 110) - чрезмерная брадикардия или инфаркт миокарда правого желудочка в/в введение препарата со скоростью 10 мкг/мин, в дальнейшем скорость введения корригируется при тщательном мониторировании. Ингибиторы АПФ: - снижают летальность больных инфарктом миокарда при назначении их в первые 24 часа заболевания; - лечение может начинаться с эналаприла или лизиноприла 1.25-10 мг через 12 часов ^ Протокол ведения ОКС с достоверными изменениями на ЭКГ и положительными лабораторными маркёрами наркотический анальгетик аспирин бета-АБ нитраты иАПФ струйное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией 1000 ЕД/ч или низкомолекулярный гепарин ингибиторы гликопротеиновых 2Б/3А рецепторов тромбоцитов (интегрин) Далее: Если ЭКГ в норме, ФВ более 40%, проводят медикаментозную терапию, при её неэффективности – коронароангиография Если ЭКГ в норме, ФВ менее 40%, проводят ЭхоКГ, радионуклидную диагностику, и затем при необходимости – коронароангиографию ЭКГ с признаками ишемии – коронароангиография 8.Принципы о особенности лечения коронарного синдрома у пожилых и молодых Современные протоколы и рекомендации ведущих кардиологических обществ предусматривают медицинскую помощь в полном объеме для всех больных вне зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности при остром коронарном синдроме (ОКС). Однако на практике к лечению пациентов необходимо подходить индивидуально с учетом всех факторов, способных повлиять на прогноз, течение заболевания и тактику его лечения. Во время проведения диагностических мероприятий при ОКС возникает немало трудностей и зачастую возраст пациентов может существенно влиять на основные клинические проявления заболевания, тактику его лечения, развитие осложнений и т.д. Согласно последним научным отчетам Американской ассоциации сердца и Общества кардиологии по гериатрии, при лечении ОКС предлагается выделять несколько возрастных групп: < 65 лет, 65-74 года, 75-84 года, ≥ 85 лет. По результатам нескольких крупных исследований, каждая группа имеет свои статистически обоснованные особенности клинического течения и лечения. Особенности клинического течения и диагностики ОКС у пациентов пожилого возраста Пожилые люди, особенно самые старшие возрастные группы, превалируют в общей популяции. Таким образом, можно говорить о повышении частоты возникновения ОКС без элевации сегмента ST с возрастом. При этом с увеличением возраста отмечается повышение частоты возникновения ОКС у женщин. Это связано в основном с демографическими показателями в общей популяции, где также превалирует женское население. Также у лиц пожилого возраста отмечается уменьшение традиционных факторов риска в самой старшей возрастной группе. Частота сахарного диабета и гиперлипидемии увеличивается с возрастом до 75 лет, затем отмечается снижение. Такая же тенденция наблюдается и в отношении курения, процент курящих пациентов увеличивается до 65 лет с последующим 10-кратным уменьшением к 74 годам. Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента), является одним из частых проявлений возрастных изменений. С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста. В среднем у одного больного в возрасте 60-70 лет диагностируют 2-3 самостоятельных заболевания, после 75 – уже 4-6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом, например атеросклероз. Полиморбидность может развиваться также путем причинно-следственной трансформации. Развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм. Еще одной причиной полиморбидности может быть ятрогенное воздействие: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. У пациентов старшей возрастной группы необходимо обращать внимание на возможность атипичного течения ОКС, который часто протекает бессимптомно или малосимптомно. К особенностям клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых людей относятся: • постепенное начало; • менее яркая эмоциональная окраска; • пролонгированное течение с замедленным восстановительным периодом; • большая, чем у людей среднего возраста, длительность приступа. Во многих случаях ангинозный синдром выражается только в ощущении давления и легкой ноющей боли за грудиной. У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдаются безболевые формы ишемической болезни сердца (ИБС). Более частые атипичные проявления ИБС у людей пожилого и старческого возраста зависят от того, что атеросклероз коронарных артерий развивается медленно на фоне слабой вазомоторной реактивности и снижения уровня метаболизма в сердечной мышце. Однако не все боли в груди, особенно длительные и постоянные, необходимо относить к проявлениям ИБС. У лиц пожилого и старческого возраста особенно часты изменения в позвоночнике, которые сопровождаются болевыми ощущениями в грудной клетке, а также в суставах конечностей Особенности лечения ОКС у пациентов пожилого возраста Лечение пациентов с ОКС без элевациии сегмента ST Антитромбоцитарная терапия. Ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) перорально в дозе 81-325 мг рекомендован. В подгруппе пациентов старше 65 лет была четко показана польза от приема АСК в сравнении с пациентами более младшего возраста. Так, при анализе возникновения основных сердечно-сосудистых событий абсолютное снижение риска составило 4,5 против 3,3% и относительное – 19,4 против 23,1%. Пациенты старше 65 лет после ОИМ, получавшие АСК, имели 22%-е снижение показателя смертности. Клопидогрель рекомендуется в дополнение к АСК или как альтернатива при резистентности к последнему. Абсолютная польза от приема клопидогреля в пожилом возрасте сходна с данными по общей популяции, однако относительная выгода менее выражена. При этом пациенты, которым была проведена перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), имеющие высокие показатели риска по шкале TIMI или после реваскуляризации, имеют значительную выгоду от приема клопидогреля. При использовании двойной антиагрегантной терапии АСК в дозе свыше 100 мг может повышать риск развития кровотечений без увеличения эффективности лечения. Внутривенные ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Согласно данным исследований, использование ингибиторов GP IIb/IIIa отличается в различных возрастных группах. Значительная польза от назначения этих препаратов отмечается в группе пациентов с интервенционными вмешательствами при исключении пациентов с патологией почек. При их назначении наблюдается увеличение частоты возникновения кровотечений, особенно при комбинированной терапии с антитромбическими препаратами. При их использовании необходимо рассчитывать дозировку с учетом клиренса креатинина и веса пациента. Антитромбиновые лекарственные средства. использование гепаринов при ОКС без элевации сегмента ST рекомендуется в дополнение к терапии АСК без поправки на возраст пациента. Однако эффективность от применения антитромбиновых средств может меняться при наличии тромба и в условиях проведения фибринолизиса у пациентов пожилого возраста. Кроме того, назначение препаратов гепарина, основываясь только на показателях веса без учета основных возрастных особенностей организма, может привести к передозировке. В некоторых наблюдательных исследованиях подтверждено, что у пациентов старшей возрастной группы в крови может повышаться концентрация гепарина и показатель активированного частичного тромбопластинового времени, и, как следствие, увеличивается риск возникновения кровотечений. FRISC II – единственное исследование, в котором проводился возрастной анализ, при этом была показана высокая эффективность от применения гепаринов в первые дни с последующей длительной терапией дальтепарином после ОКС у лиц старше 65 лет, чем у пациентов младше этого возраста. В настоящее время перспективным направлением для изучения у пожилых пациентов является использование прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xa фактора. В исследовании GUSTO-IIb проводился анализ использования гирудина при ОКС без элевации сегмента ST в сравнении с НФГ, однако при незначительном преимуществе отмечалось увеличение частоты больших кровотечений. Исследованиями REPLACE-2 и PROTECT TIMI-30 подтверждено сопоставимое с уровнем кровотечений улучшение по показателю возникновения ишемических событий при использовании бивалирудина. Кроме того, показано статистически достоверное снижение показателя смертности в течение года у пациентов старше 75 лет, в отличие от пациентов более младшего возраста. В исследовании ОАЗИС 5 сравнивали фондапаринукс и эноксапарин при лечении ОКС. Фондапаринукс показал большую эффективность и безопасность в сравнении с эноксапарином на протяжении 9 дней. Кроме того, в группе пациентов старше 65 лет было показано преимущество при использовании фондапаринукса в сравнении с группой пациентов более молодого возраста, где большее преимущество имел эноксапарин. Инвазивное лечение. Инвазивные стратегии у лиц пожилого возраста в большинстве исследований демонстрируют высокую эффективность в отношении снижения показателей смертности и повторного ОИМ. Это утверждение сопоставимо с повышенной частотой больших кровотечений у пациентов старше 75 лет (около 17%). Приверженность пациента к лечению важна, прежде всего, для выбора стратегии лечения и в отношении проведения реваскуляризации в частности. В отношении пациентов в возрасте старше 80 лет данные исследований противоречивы и часто показывают высокую летальность в результате использования у них инвазивной стратегии, однако для подтверждения этого требуется дополнительное изучение. Лечение пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST Реперфузионные стратегии. При сравнении результатов лечения после проведения первичной ПТКА и тромболитической терапии (ТЛТ) в нескольких метаанализах (GUSTO-IIb, TIMI, PCAT) с участием пациентов старших возрастных групп преимущество имело первое. У пожилых пациентов после проведения ПТКА отмечалось снижение показателя смертности и повторного ИМ, при этом не отмечалось увеличения количества инсультов (ишемических и геморрагических). Адекватное дозирование антитромбиновых средств при фибринолитической терапии может значительно улучшить результаты лечения. При проведении реперфузионных мероприятий в первые 3 часа отличия между ПТКА и ТЛТ незначительны. Тогда как ПТКА имеет преимущество перед ТЛТ при оказании помощи после 6 и 12 часов от начала развития симптомов. Фибринолитическая терапия в сравнении с отсутствием каких-либо реперфузионных мероприятий показала значительную эффективность при лечении пациентов до 85 лет с ОКС с элевацией сегмента ST, включая смертельные случаи, связанные с внутричерепными кровоизлияниями, инсультом, кардиальным шоком и миокардиальными разрывами. Нефатальный инсульт встречался довольно редко (< 3% у пациентов старше 85 лет). Используя адаптированные в соответствии с возрастом дозировки гепарина, можно минимизировать риск возникновения кровотечений без значительного снижения эффективности лечения. НМГ является предпочтительным у пациентов пожилого возраста в качестве добавочной терапии при реперфузии. Однако необходимо отметить, что по данным тех же исследований многим пациентам пожилого возраста не проводили реперфузию по следующим причинам: 1. С возрастом увеличивается количество противопоказаний к ее проведению. 2. Многие пациенты имели атипичную клиническую картину, изменения на ЭКГ, что приводило к неуверенности и затягиванию времени при постановке правильного диагноза и началу проведения лечения. 3. У пациентов пожилого возраста ОКС протекает с большим количеством осложнений (более чем половина больных ≥ 75 лет имеет СН с систолической или диастолической дисфункцией). Следует подчеркнуть, что доступность и своевременность проведения реперфузионных мероприятий являются ключевыми факторами в спасении миокарда и получении положительных результатов от лечения независимо от его стратегии. Наибольшая вероятность смертельного исхода наблюдается у пациентов при развитии кардиогенного шока или госпитализации спустя 3 часа после развития приступа, что часто случается у пациентов пожилого и старческого возраста, и особенно требует проведения интервенционных вмешательств. Дополнительная терапия. Бета-блокаторы внутривенно рекомендованы всем пациентам с продолжительной ангинозной болью в грудной клетке и при отсутствии противопоказаний с последующим пероральным приемом. Препараты данной группы уменьшали прогрессирование нестабильной стенокардии к ОИМ, а также уменьшали показатель смертности у всех пациентов с ОИМ, особенно старших возрастных групп. В трех больших рандомизированных исследованиях (ISIS-1, Goteborg, MIAMI) оценивали эффекты от назначения внутривенных β-блокаторов на показатель смертности у пациентов с элевацией сегмента ST. При этом была показана из значительная эффективность у пациентов пожилого возраста. При метаанализе данных этих исследований было обнаружено, что при раннем внутривенном назначении β-блокаторов отмечалось 5%-е снижение смертности у пациентов младше 65 лет, 23%-е – у пациентов старших возрастных групп (р < 0,0005). Из препаратов наиболее изучены метопролол и атенолол. Так, в исследовании GUSTO-I было показано статистически достоверное преимущество при раннем назначении атенолола внутривенно или перорально в отношении частоты возникновения разрыва миокарда и показателя смертности. Однако следует отметить, что внутривенные β-блокаторы необходимо назначать осторожно с учетом состояния гемодинамики и класса по Killip. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показали хорошую эффективность сразу в нескольких исследованиях. Так, в исследованиях GISSI-3 и ISIS-4 было продемонстрировано сокращение смертности после ОИМ на протяжении 42 и 35 дней соответственно. Эти данные не были подтверждены для пациентов старше 70 лет, однако отмечалось снижение частоты смертельного исхода, остановки сердца на фоне левожелудочковой недостаточности в течение последующих 6 месяцев. В исследовании AIRE терапия рамиприлом спустя 2-10 дней после ИМ у пациентов с клинической остановкой сердца была связана с уменьшением смертности на 36% среди больных старше 65 лет по сравнению с сокращением летальных исходов на 2% среди лиц моложе 65 лет. Ретроспективный анализ данных относительно 14 129 пациентов (от 65 лет), госпитализированных с ОИМ, показал, что применение иАПФ связано со значительным снижением смертности в течение одного года среди пациентов в возрасте 65-80 лет и лиц старшего возраста. Блокаторы рецепторов ангиотензина II изучались в нескольких исследованиях. В исследовании OPTIMAAL пациенты старше 50 лет с ОИМ на фоне СН (фракция выброса [ФВ] – < 35% или конечно-диастолический объем – > 65 мм) получали каптоприл или лозартан в течение 10 дней после ОИМ. Средний возраст составил 67,4 года, 26,8% пациентов были старше 75 лет и около 30% пациентов не имели ОИМ без зубца Q. В течение последующих 2,7 лет уровень смертности был незначительно выше в группе лозартана, чем в группе каптоприла. В исследовании VALLIANT пациенты с ОИМ, клинической СН или сниженной ФВ ЛЖ в течение двух лет были рандомизированы в группы валсартана, каптоприла или комбинации этих препаратов. Снижение уровня летальности во всех группах было сходным, но побочные эффекты и прекращение лечения чаще встречались при приеме комбинации препаратов. В ходе изучения данных субанализа по возрастным подгруппам обнаружено, что результаты при применении каптоприла, валсартана или комбинации этих препаратов во всех возрастных подгруппах не отличались. В отношении использования антагонистов альдостерона и нитратов были получены противоречивые данные. Согласно результатам исследования EPHESUS, при лечении эплереноном по сравнению с плацебо из-за вероятности развития гиперкалиемии при клиренсе креатинина < 50 мл/мин риск возникновения осложнений у пациентов старше 75 лет превышал возможные положительные эффекты. Среди пациентов в возрасте 70 лет в GISSI-3 трансдермальный нитроглицерин, назначаемый в течение 24 часов после начала ОИМ, значительно снижал вероятность сочетания смертельного исхода, остановки сердца и выраженной левожелудочковой недостаточности в течение 6 месяцев на 12%. Для пациентов пожилого и старческого возраста с возвратной ишемией миокарда, легочной недостаточностью или АГ рекомендуется применение нитратов. Противопоказаниями считаются гипотония или инфаркт правого желудочка. Эффективность статинов изучалась в различных исследованиях. Ни одно из исследований не имело должных масштабов для изучения эффективности статинов у лиц геронтологического профиля, накопленные данные подтверждают эффективность применения статинов в пожилом и старческом возрасте с учетом цены препаратов и эффективности высоких доз. В исследовании A to Z в стадии Z эффективность применения симвастатина в группе пациентов с ОКС, которые получали консервативную терапию, лишь незначительно уступала эффективности проведения интенсивной терапии среди пациентов 65 лет. Исследования по вторичной профилактике ИБС, такие как CARE, 4S, LIPID, также доказывают эффективность гиполипидемической терапии после перенесенного ОИМ у лиц «молодого пожилого» возраста. Выводы Таким образом, лечение пациентов пожилого возраста является неотъемлемой частью общей стратегии ведения пациентов с ОКС. Несмотря на имеющиеся некоторые отличия в клинической картине заболевания, полиморбидность и диагностические трудности при постановке диагноза в лечении пациентов старших возрастных групп, необходимо соблюдать основные принципы, основанные на доказательных данных и необходимые для успешного проведения лечебных мероприятий. 9.Методы эффективной коммуникации с больными коронарного синдрома, его родственниками, коллегами и другими медицинскими работниками.   10.Эпидемиология, основные принципы профилактики АГ в практике ВОП По эпидемиологическим данным артериальная гипертензия (АГ) является одним из широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в Казахстане и за рубежом. Впервые взаимосвязь между уровнем артериального давления и заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний была приведена в 1960-х годах в Veterans administration Cooperative Study 1967-1970 гг. [1]. Основные изменяемые причины высокого кровяного давления — диета, богатая солью, низкий уровень физической активности, ожирение, употребление алкоголя. В результате кумулятивного действия этих факторов артериальное давление увеличивается с возрастом. Около 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% ишемической болезни сердца вызвано субоптимальными уровнями артериального давления (систолическое артериальное давление (САД) >115 mmHg). Высокое артериальное давление вносит вклад в 7,1 миллионов смертей, что составляет около 13% всех смертных случаев в мире. По эпидемиологическим данным артериальная гипертензия (АГ) является одним из широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в Казахстане и за рубежом. Высокое артериальное давление вносит вклад в 7,1 миллионов смертей, что составляет около 13% всех смертных случаев в мире. Казахстан занимает срединное место с показателем 1858,77 случая на 100.тыс населения и самый низкий показатель в Азербайджане – 584,11. В Казахстане ежегодно выявляются около 30000 больных с артериальной гипертензией. Распространенность артериальной гипертензии в Казахстане по данным различных исследователей варьируется от 15,2 до 27%, причем отмечается почти одинаковый уровень распространенности АГ в городе и на селе, что сопоставимо с международными данными Профилактика артериальной гипертензии бывает первичной и вторичной. Под первичной подразумевается предупреждение возникновения болезни. Этих методов профилактики должны придерживаться здоровые люди, у которых есть высокий риск развития гипертонии (наследственность, работа). Но не только они, все должны жить в соответствии с принципами первичной профилактики АГ, ведь эта болезнь зачастую настигает в самый нежданный момент даже тех, у кого нет неблагоприятной наследственности и других факторов риска. Первичная профилактика гипертонической болезни включает в себя: Нормализация функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов). Чёткий распорядок дня (постоянное время подъёма и отхода ко сну). Упражнения на свежем воздухе и лечебная физкультура (длительные прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде, умеренная работа на огороде). Ежедневные нагрузки в зале и дома. Нормализация сна (сон длительностью до 8 часов). Рациональное питание. Тщательно считайте потреблённые с пищей килокалории, не допускайте излишнего потребления жиров. Жиров можно употреблять в сутки не более 50 –60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить продукты, содержащие большое количество животных жиров – цельное молоко, сливочное масло, сметана. В рационе должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы, снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного теста, шоколад, манную, рисовую крупы. Снижение веса (при ожирении). Без снижения веса, говорить о профилактике гипертонии не приходится. Нельзя пытаться резко похудеть, снижать массу тела можно на 5 – 10 % в месяц. Отказ от курения!!! Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более6 граммовв день). Потребление продуктов питания с большим содержанием солей калия, кальция и магния (нежирный творог, петрушка, фасоль, чернослив, свекла, запечённый картофель, курага, изюм без косточек.) Ограничение потребления спиртных напитков. Вторичная профилактика проводится у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз. Ее цель - предотвращение возникновения осложнений. При этом данный вид профилактики включает в себя два компонента: не медикаментозное лечение артериальной гипертензии и антигипертензивную (лекарственную) терапию. Не медикаментозное лечение, в принципе, соответствует первичной профилактике, только с более жесткими требованиями. Если наследственность и окружающую среду каждый отдельный человек изменить не в состоянии, то образ жизни и питание - вполне. Лекарственная терапия - назначенные доктором препараты, которые целенаправленно действуют на высокий уровень давления, снижая его. Пациенты с артериальной гипертензией должны строго придерживаться рекомендаций врача и принимать препараты по назначению, предупреждая тем самым риск развития осложнений. К профилактике артериальной гипертензии можно отнести систематический контроль уровня давления утром и вечером. Неотступное следование рекомендациям лечащего врача, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния 11.Клинические проявления, особенности течения АГ у подростков, беременных и лиц пожилого и старческого возраста Артериальная гипертензия у подростков чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится: · отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению; · высокий уровень тревожности, острая или хроническая стрессовая ситуация; · заболевания нервной системы и почек у детей: энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы; · острый гломерулонефрит и т. д.; · нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии. На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки. Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой. Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения. Высокая распространенность АГ среди пожилых обусловлена этиопатогенетическими особенностями: · Снижение эластичности сосудов; · Угнетение чувствительности баррорецепторов; · Ослабление системы ауторегуляции в сосудах мозга; · Редукцией капиллярного русла Изменение функционального состояния гормональных систем; · Дисфункцией эндотелия. Особенности клинических проявлений аг у пожилых людей 1. Неоднородный характер заболевания у пожилых обусловлен широким распространением систоло-диастолической гипертензии и формированием изолированной систолической гипертензии. 2. Давность заболевания 10-20 лет. 3. Субъективные симптомы скудны и не всегда прямо связаны с повышением ад. Часто клинические проявления обусловлены функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек. 4. У больных аг пожилого и старческого возраста наблюдается высокий процент осложнение (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность). 5. Часто развивается гипертензия «белого халата». 6. Может выявляться псевдогипертензия за счет склерозирования артерий и погрешностями в измерении ад методом короткова. 7. За счет снижения активности симпатической нервной системы часто возникает ортостатическая гипотензия, снижение сад>20мм.рт.ст.в ортостазе. Поэтому измерение ад у пожилых и стариков нужно в клино- и ортостазе. 8. С возрастом уменьшается частота эндокринных, реноваскулярных и нефрогенных гипертензий. Чаще возникает цереброишемическая систоло-диастолическая и систолическая изолированная гипертензия. 9. Наиболее часто цифры ад в пределах 150-200/90-110 мм.рт.ст. 10. Более выраженное влияние на уровень ад метеофакторов и циркадного режима. 11. При суточном мониторировании ад основную массу гипертоников составляют пациенты с недостаточным снижением ад в ночное время и со значительным снижением ад в ночные часы. 12. Среднесуточные показатели сад и дад, величина и скорость его утреннего подъема, его увеличение с возрастом, что определяет высокий уровень осложнений. 13. Имеет место у части гипертоников пожилого возраста постспрандиальная аг (после приема пищи) снижение ад >=20 мм.рт.ст. 12.Современные принципы лечения АГ, основанной на доказательной медицине, в практике ВОП Рекомендации о модификации образа жизни Рекомендовано ограничение потребления соли до 5-6 г/день. Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не более, чем 20–30 г (по этанолу) в сутки для мужчин и не более чем 10–20 г в сутки для женщин. Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира. В отсутствие противопоказаний рекомендуется снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м² и окружность талии до <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР Рекомендуются регулярные физические нагрузки, например, не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю. Рекомендуется давать всем курильщикам совет по отказу от курения и предлагать им соответствующие меры помощи. Медикаментозная коррекция факторов риска, ассоциированных с АГ и сопутствующих заболеваний. · Рекомендовано осуществлять оценку ССР по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся к категориям высокого или очень высокого риска вследствие наличия у них СС, почечных заболеваний или СД (УД – I B). · Пациентам очень высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (УД – I B); · Пациентам высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл) (УД – I B); · Пациентам с низким/умеренном риском ССО целесообразно назначить терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) (УД – IIa C); · Терапия дезагрегантами, особенно ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, рекомендована больным АГ только с целью вторичной профилактики (при наличии ИБС, перенесенного ИМ в анамнезе, ишемического инсульта или ТИА) (УД – I A). Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт. ст.) [1,3]. · Коррекция гиперурикемии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска при неэффективности немедикаментозной коррекции препаратом аллопуринол, с титрованием дозы 100-300 мг/сутки, при необходимости дозировку увеличить до 800-900 мг/сут (с учетом возможных побочных эффектов). Контроль уровня мочевой кислоты проводить через 2 недели, последующий через 6 мес. [5,10]. · Ацетилсалициловая кислота не рекомендована больным АГ для первичной профилактики при отсутствии ССЗ (УД – III A). · Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска развития тяжелых гипогликемий (УД – I В). При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и АГ следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (особенно при наличии СН), и агониста рецепторов ГПП-1 [3,7]. ИАПФ Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Трандолаприл, Моэксиприл, Зофеноприл, Хинаприл АРА II Азилсартан, Кандесартан, Эпросартан, Лозартан, Телмисартан, Валсартан, Ирбисартан, Олмесартан медоксомил. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид 13 вопрос. Злокачественная артериальная гипертония. |