Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
ABC-классификация. Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи). Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения. Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы: - С1 (пациенты с эндокринным расстройством); - С2 (наличие экзокринных нарушений); - С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений). Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей. 27.Основные клинико-лабораторные изменения при хроническом панкреатите и лечение ОАК с подсчетом тромбоцитов: – выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.); – выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12; – гемоглобин: отражает нутрициологический статус; · Биохимический анализ крови: – альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус; – АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности; – билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи; – амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы; · коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза); · определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита; · ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите); · СА 19-9 – рака поджелудочной железы; · копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи; · определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ достигает 100 %; · определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов. ультразвуковое исследование – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющих четкие контуры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%); · эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont Тактика лечения на амбулаторном уровне Лечение хронического панкреатита включает (УД А) [11-16]: · немедикаментозные мероприятия; · этиотропную терапию; · заместительную ферментную терапию · терапию болевого синдрома; · коррекцию нутрициологического статуса; · терапию осложнений. Немедикаментозное лечение ХП включает: · отказ от употребления алкоголя (УД B): воздержание от употребления алкоголя – важный фактор, влияющий на характер боли у пациентов с алкогольным панкреатитом; · отказ от курения (УД B): эффективно снижает частоту приступов боли при ХП, является профилактикой болевого синдрома, первичного рака ПЖ ; · соблюдение принципов рационального питания (УД B), с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины · ограничение жира не рекомендуется (УД С); · дробный прием пищи (до 6 или более раз) (УД С). Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция, при аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон). При обструктивном ХП, как правило, требуются эндоскопические или хирургические методы внутрипротоковой декомпрессии, требующие стационарного лечения. Антисекреторная терапия. Ингибирование секреции желудочного сока улучшает ответ на ЗФТ даже при индукционной дозе ферментов (УД А) [10-12]. Сроки назначения ИПП или Н2-блокаторов зависят от сопутствующего кислотозависимого заболевания (таблица 13). Назначение ИПП также необходимо при терапии болевого синдрома с помощью НПВС.
Терапия болевого синдрома ХП Парацетамол 500 мг: - разовая доза 500 мг; - максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени; · Ибупрофен 200 мг: - разовая доза 200-400 мг; - суточная доза 1200 мг; Коррекция нутрициологического статуса
28.Особенности течения и лечения хронического панкреатита у подростков, беременных и лиц пожилого и старческого возраста · Хронический панкреатит У пожилых и престарелых людей изначально наблюдается хроническое течение, появляются незначительные боли после приёма жирной пищи, алкоголя и физической нагрузки. Различают латентный и рецидивирующий типы: Рецидивирующий тип: боли в области сердца и в правом подреберье иррадиирущие в спину, тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота после приёма жирной пищи. Латентный тип: развивается в результате гибели большого количества клеток вырабатывающих фермент. Боли слабого, тупого, симметричного характера. Возникают после приёма жирной пищи и сопровождаются сильной диареей. Лечение: диета Обезболивание (атропин, метацин, но-шпа, платифиллин) Восстановление пищеварения: антиферментные препараты (контрикал, трасилол, гордокс) Ферментные препараты (панкреатин, креон, солизим, мезим- форте). · Хронический панкреатит у беременных не обладает какой-либо специфической, характерной именно для периода вынашивания, симптоматикой. Проявления патологии зависят от формы заболевания: Диспепсическая форма. Симптомы при такой форме панкреатита во многом схожи с признаками токсикоза и проявляются в расстройствах стула, тошноте, метеоризме, снижении аппетита и т. д. Болевая форма. Нередко встречается в совокупности с диспепсической формой хронического панкреатита и проявляется болями в верхней области живота, способными приобретать опоясывающий характер. Латентная (безболевая) форма. Представляет собой наибольшую опасность, в силу того, что клинические симптомы при ней «размыты» или полностью отсутствуют. Данный фактор существенно осложняет диагностику и своевременность начала терапевтических мероприятий. Лечение панкреатита при беременности Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения. Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает: · Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа. · Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин. · Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином. · Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами. Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка. 29.Синдромы поражения печени. Классификация и факторы риска поражений печени. |