Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
30.Хронические гепатиты. Классификация. Диагностические критерии Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение. По этиологии: - аутоиммунный; - хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д); - хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый); - хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный); - хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит; - первичный билиарный цирроз; - первичный склерозирующий холангит; - болезнь Вильсона-Коновалова; - болезнь недостаточности ά1 антитрипсина. По морфологии: - микронодулярный (мелкоузелковый); - макронодулярный (крупноузелковый); - смешанный (макро- и микронодулярный); - причина не установлена. По активности: - неактивный; - активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности). Диагностические критерии Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления. Физикальное обследование: увеличенная плотная печень, внепеченочные стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, может быть геморрагический синдром - носовые и другие кровотечения, желтуха, печеночные знаки, внепеченочные проявления - печеночная энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения. Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы. Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения). Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени. Минимум обследования при направлении в стационар: - УЗИ органов брюшной полости; - АЛТ, АСТ, билирубин; кал на яйца гельминтов; - соскоб на энтеробиоз. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (6 параметров). 2. Определение свертываемости капиллярной крови. 3. Определение гаммаглютамил транпептидазы. 4. Определение щелочной фосфотазы. 5. Определение билирубина. 6. Определение холестерина. 7. Гистологическое исследование ткани печени. 8. Тимоловая проба. 9. ПЦР HCV-РНК (генотип). 10. ПЦР HCV-РНК (колич.). 11. УЗИ органов брюшной полости. 12. Общий анализ мочи. 13. Эзофагогастродуоденоскопия. 14. Протромбиновый индекс. 15. Определение общего белка. 16. Определение белковых фракций. 17. Определение железа. 18. HBs Ag. 19. Cvtotal. 20. ИФА HDV IG M. 21. Определение АЛТ. 22. Определение АСТ. 23. Определение креатинина. 24. Определение ост. азота. 25. Определение В-липопротеидов. 26. ЭКГ. 27. Определение церулоплазмина. 28. Определение меди в сыворотке. 29. Определение меди в моче. 30. ЛОР. 31. Стоматолог. 32. Гематолог (по показаниям). 33. Невропатолог (по показаниям). 34. Окулист (по показаниям). 35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям). 31.Дифференцированное лечение хронических гепатитов ХБП — повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Современная классификация ХБП основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (альбуминурия или протеинурия, и соотношение альбумин(протеин)/креатинин мочи). Критерием ХБП принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 месяцев и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: · выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; · наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; · снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. Жалобы: · слабость, потеря аппетита; · диспесические расстройства; · головные боли, утомляемость; · наличие отеков; · дизурия, никтурия. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП. Анамнез: · наличие и продолжительность протеинурии; · анемии; · артериальная гипертензия; Физикальное обследование: · В стадии ХБП I-III нет видимых признаков. · При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки: · кожа сухая, бледная, с жѐлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчѐсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счѐт выделений через поры мочевой кислоты). Неврологические симптомы: · уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)). · уремическая полиневропатия; · эндокринные расстройства · водно-электролитные нарушения. - полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП; - олигурия, отѐки в V стадии ХБП; - гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция; - потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, Лабораторные исследования: · общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; · свѐртываемость крови снижена; · изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или 10 гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия); · кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови). · анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия). Инструментальные исследования: · УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев. Лечение ВГВ: Выбор тактики ведения пациента с хроническим гепатитом В зависит от фазы вирусной инфекции и стадии заболевания печени: от динамического наблюдения и режимных (немедикаментозных) мероприятиях при неактивном носительстве HBsAg – до противовирусной терапии при активном гепатите. Минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия Для ПВТ ХГВ используются две стратегии · Фиксированный курс терапии Пег-ИФН(Пегилированный интерферон) и в ряде случаев – АН (данная стратегия направлена на достижение стойкого вирусологического ответа после завершения лечения); · Длительное лечение аналогами нуклеотидов/нуклеозидов (данная стратегия направлена на поддержание ремиссии). Препараты выбора: Пег-ИНФ альфа-2а, ламивудин, телбивудин,тенофовир. В качестве препаратов первой линии используются Пег-ИНФ альфа-2а или Тенофовир или Энтекавир, вызывающие наименьшую резистентность. Остальные АН можно применять для лечения ХГВ только при недоступности или невозможности использования АН первой линии Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более мес. Основой лечения ХГС является противовирусная терапия (ПВТ), направленная на эрадикацию ВГС с целью регрессии или предотвращения прогрессирования заболевания печени, развития ЦП и его осложнений, а также ГЦК. В комплекс мероприятий по лечению ХГС входят режимные, диетические мероприятия, а также медикаментозная терапия. основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации противовирусных агентов прямого действия (ПАПД), пегилированного интерферона α (Peg-IFNα), а также рибавирина (RBV); · режим ПВТ зависит от вирусологического статуса (генотип, субтип, вирусная нагрузка), статуса пациента и заболевания (стадия, ко-инфекции, сопутствующие заболевания и т.д.) для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения. Препараты выбора: комбинация препаратов Ледипасвир/Софосбувир, Омбитасвир/Паритапревир /Ритонавир + Дасабувир, Софосбувир/Велпатасвир, Пегилированный интерферон альфа 2пк, Рибавирин+ ПАПД. Сроки лечения: Ледипасвир/Софосбувир без Цирроза 12 недель, с компенсированным циррозом 12 недель, с декомпенсированным 24не или + рибавирин 12 нед Омбитасвир/Паритапревир /Ритонавир + Дасабувир без Цирроза 12 недель+рибавирин, с компенсированным циррозом + рибавирин 24 недель, с декомпенсированным циррозом не одобрен. Вирус гепатита D (HDV) – это вирус, для репликации которого требуется присутствие вируса гепатита B (HBV). Инфекция гепатита D протекает в виде коинфекции или суперинфекции на фоне вирусного гепатита В. Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного. рекомендуется назначение пегилированного интерферона альфа с продолжительностью курса не менее 48 недель независимо от динамики ответа на лечение. При этом лечении общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако его назначение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания. Пациентам с фульминантным гепатитом и болезнью печени в терминальной стадии может быть показана трансплантация печени. 32.ХБП. Понятие. Классификация. Диагностические критерии. Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002).
Жалобы: · слабость, потеря аппетита; · диспесические расстройства; · головные боли, утомляемость; · наличие отеков; · дизурия, никтурия. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП. Анамнез: · наличие и продолжительность протеинурии; · анемии; · артериальная гипертензия; · рецидивирующая инфекция мочевой системы; · наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы; · оперативные вмешательства. Перечень заболеваний, приводящих к ХБП: · сахарный диабет; · артериальная гипертензия; · стеноз почечной артерии; · хронический гломерулонефрит; · хронический тубулоинтерстициальный нефрит; · хронический пиелонефрит; · системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз вегенера; · геморрагический васкулит; · амилоидоз почек; · подагрическая нефропатия; · врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром альпорта, синдром фанкони (наследственные факторы); · миеломная болезнь; · длительная обструкция мочевыводящих путей; · мочекаменная болезнь. гидронефроз. Лабораторные исследования: · общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; · свёртываемость крови снижена; · изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия); · кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови). · анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия). Инструментальные исследования: · УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); · ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. · денситометрия – снижение минеральной плотности костей. · ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей. · артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии). · каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены). · биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации. · радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек. 33.Какие заболевания детей раннего возраста относятся к фоновой патологии?) Рахит, анемия, хронические расстройства питания и аномалии конституции |