Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
41. Клиника флегмоны Пирогова-Парона? Флегмоной, развивающейся в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, называют одно из глубоких гнойно-воспалительных поражений предплечья. Из-за особенностей строения в этом фасциальном пространстве может накопиться до 300 мл экссудата. Данная флегмона имеет инфекционный генез. Микробные или грибковые агенты проникают через кожные повреждения. К наиболее частым возбудителям относятся: стафилококки; кишечные палочки; гемолитические стрептококки; клостридии; микробы протей и др. Их попаданию в пространство Пирогова способствуют: травмы нижней части предплечья (колотые раны); гнойные тендовагиниты (мизинца и большого пальца); флегмона, локализующаяся в глубоком пространстве ладони. Данная флегмона может, как проявляться достаточно быстро (уже на 3-й день течения тендовагинита), так и длительно быть бессимптомной. У пациентов возникают: усиливающиеся боли (сначала они локализуются лишь внизу предплечья, затем распространяются уже на всю кисть); отечность и покраснение пораженного участка предплечья; невозможность (из-за интенсивной боли) разведения и разгибания пальцев; общие симптомы (недомогание, подъем температуры, суставные и мышечные боли и др.). Пальпация области поражения предплечья достаточно болезненна, иногда (особенно глубокая) даже невозможна. Флегмона пространства Парона—Пирогова. При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья (см. рис. 9.4). Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпре-паровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. Отсекают по линии разреза волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, приподнимают мышцу — отводят ее кпереди и проникают в пространство Парона — Пирогова. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении: для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов. 42.Септический шок, особенности развития? Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Септический шок можно определить как стойкую септико-индуцированную гипотензию, не разрешающуюся несмотря на проведение инфузионной терапии[2]. Септический шок является стадией синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), развивающегося при неспособности организма купировать местную инфекцию. Массивное высвобождение медиаторов воспалительного ответа при генерализации воспалительной реакции обуславливают выраженную вазодилятацию, снижение артериального давления, и, как следствие, тканевого перфузионного давления, что приводит к тканевой гипоксии и полиорганной недостаточности. 43. Комплекс мероприятий для лечения сепсиса? Лечение направлено на борьбу с болезнью (большие дозы антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и сульфаниламидные препараты) и повышение сопротивляемости организма (усиленное и витаминизированное высококалорийное питание, переливания крови и белковых препаратов, применение специфических сывороток, аутовакцины и гамма-глобулина). Местное лечение при наличии ран: своевременное удаление омертвевших тканей и вскрытие гнойных затёков, создание постоянного оттока гнойного отделяемого, обработка ран антибиотиками и антисептиками. Лечение комбинированное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Протокол ‼️ Цели лечения: раннее определение/выявление и санация источника генерализации инфекции – в течение не более 6-12 часов (целевое время – 6 часов и ранее) после постановки диагноза [30], в идеале должно быть осуществлено, как можно скорее [30]; ранняя и рациональная антимикробная терапия (эмпирическая АМТ, скорейшая идентификация возбудителя и деэскалация, эрадикация инфекции, предупреждение ре-, суперинфекции); поддержание, протезирование и контроль нарушенных витальных функций (седация, поддержание гемодинамики, респираторная поддержка, доставка кислорода в ткани, метаболические нарушения, ЗПТ, коррекция коагулопатии, профилактика и/или коррекция синдрома ВАБК); общее лечение (профилактика ТЭО, нутритивная поддержка, профилактика пролежней, профилактика острых язв, симптоматическое лечение); контроль метаболизма и нормализация метаболических констант (гликемия, рН крови, лактата крови, сатурация центральной венозной крови, осмолярность, электролиты плазмы крови); профилактика осложнений (терминальной недостаточности органов и систем, ре – и суперинфекции). Начальная интенсивная терапия сепсиса Поддержание целевого АДср 65-75 мм рт.ст. Поддержание АДср более 75 мм рт.ст. с помощью вазопрессоров/инотропов не целесообразно, т.к. повышает риск аритмий. Поддержание АДср на уровне 75-85 мм рт.ст. оправдано только у больных с сопутствующей АГ, т.к. уменьшает выраженность острого повреждения почек и у больных с цереброваскулярной болезнью, для которых привычные цифры АД выше нормальных значений. Раннее начало инфузионной терапии: начало в течение первого часа (в объеме 30 мл/кг в течение 3 часов от момента постановки диагноза «сепсис») – снижает летальность. Лактат является хорошим маркером тканевой гипоперфузии. Быстрая нормализация лактата (снижение на 20% и более за 12 часов)– признак хорошего ответа на лечение (SSC 2016). Гиперлактатемия может быть вызвана не только тканевой гипоперфузией, но и введением адреналина, лактатсодержащих сред, печеночной дисфункцией. Лактат более 8 ммоль/л однозначно связан с тканевой гипоперфузией и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом. При неэффективности инфузионной терапии – своевременное подключение вазопрессоров снижает летальность [32]. При жизнеугрожающей гипотензии краткосрочное введение вазопрессоров может потребоваться еще до достижения целевых показателей преднагрузки с помощью инфузии. Положительныйгидробаланс с 3-х суток диагностики сепсиса ассоциируется с неблагоприятным исходом. 44.Заболевания желудка, относящиеся к облигатным предраковым заболеваниям? Предраковыми заболеваниями желудка являются полипы, язвенная болезнь, выраженный атрофический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, эрозии желудка. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА Большинство ученых считают, что при развитии опухолевого процесса эпителий слизистой оболочки желудка изменяется в определенной последовательности: нормальный эпителий - пролиферирующий - атипические клетки - злокачественная опухоль. С морфологической точки зрения мультицентрически расположенные участки пролиферации атипического эпителия называются дисплазией. Дисплазия Дисплазией считается нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией эпителия. В слизистой оболочке желудка дисплазия может быть трех степеней - легкая, умеренная и тяжелая. При дисплазии I и II степени изменения слабо выражены и носят обратимый характер. Изменения же, относящиеся к дисплазии III степени постоянны и могут рассматриваться как рак in situ. У 40-45% людей в возрасте старше 60 лет в слизистой оболочке желудка происходит перестройка эпителия по кишечному типу — кишечная метаплазия (тонкокишечная, толстокишечная). Толстокишечная метаплазия трактуется как предраковое состояние. Полипы и полипоз желудка Полипы бывают гиперпластическими и аденоматозными. Гиперпластические изменения встречаются в 80-90% случаев всех полипозных образований в желудке и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10-20% случаев возникают аденоматозные полипы — доброкачественные эпителиальные опухоли. К числу предраковых относят железистые аденоматозные полипы. Дисплазия разной степени выраженности в аденоматозных полипах отмечается в 40-60% случаев, а дисплазия III степени — в 5-10%. Если гиперпластические полипы перерождаются в рак в 1-2% случаев, то плоская аденома — в 6-21%, а папилловирусная аденома — в 20-75%. Ведущая роль в распознавании полипоза и полипов желудка принадлежит рентгенологическому и гастроскопическому методам. Биопсия при эндоскопии позволяет дать цитологическую и морфологическую характеристику полипов. Хронический гастрит Часто встречающееся хроническое заболевание. Наибольшую опасность в онкологическом смысле представляет наличие атрофического гастрита со снижением секреции желудочных желез и уменьшением кислотности желудочного сока. Особую опасность представляют очаговые гастриты какого-либо отдела желудка, которые наиболее часто предшествуют опухоли. Рак желудка может развиться на фоне хронического атрофического гастрита в 1-13% случаев. Решающее значение в распознавании различных форм хронического гастрита принадлежит гастрофиброскопии и гастробиопсии. Язвенная болезнь желудка Так же как и хронический гастрит это часто встречающееся заболевание, сопровождающееся наличием язвенного дефекта в одном из отделов желудка. Малигнизация рецидивирующих и каллезных язв желудка отмечается у 2-10% больных. При обнаружении язвы желудка в обязательном порядке производится забор материала для гистологического исследования. Повторная эндоскопия проводится через 8 нед и до полного заживления. Если полное заживление не наступает, проводится повторная биопсия. Конец формы Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) Данное заболевание может быть определено как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанное с полной атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и потерей париетальных клеток. Болезнь диагностируется, когда отмечается полная атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка, как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаружения болезни воспаление в слизистой оболочке отсутствует, т. е. патологический процесс представляет собой атрофию без гастрита. Для больных старше 50 лет обязательно эндоскопическое исследование желудка 1 раз в год. При пернициозной анемии рак желудка развивается в 0,5-12,3% случаев. Болезнь Менетрие Патология желудка неизвестной этиологии, которая проявляется очень большими желудочными складками, большими железами с незначительным их воспалением и кистозным расширением. При этом изредка затрагивается подслизистый слой. Часто процесс ограничивается телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается). Иногда ширина и высота складок достигает 3,5 см. Характерно повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, Болезнь Менетрие, как правило, встречается в возрасте 30-60 лет. В 5-10% случаев развивается рак желудка. Атрофический гастрит резецированного желудка Закономерным исходом резекции желудка является развитие хронического гастрита в культе, который сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия вследствие снижения кислотности желудочного сока и заброса желчи в культю желудка. Рак культи желудка возникает у 0,4-7,8% больных из числа оперированных по поводу неопухолевых заболеваний желудка через 10 и более лет после операции. Основными методами выявления предраковых заболеваний пищевода и желудка являются эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия, рН-метрия и, так называемая, гастропанель (лабораторный метод оценки желудочной секреции). 45.Ваша тактика, если у пациента, прибывшего на амбулаторный прием, обнаружены признаки острого аппендицита ? Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Провести ряд диагностических мероприятий: Лёжа на левом боку, слегка надавите ладонью на больное место, а затем быстро уберите руку. При аппендиците боль станет сильнее именно в этот момент. Повернитесь на левый бок и вытяните ноги. При аппендиците боль станет сильнее. В экстренном порядке госпитализировать пациента в хирургический стационар. 46.Основы реабилитации после холецистэктомии? Восстановление после лапароскопии занимает совсем немного времени, а выписывают больного из стационара уже спустя 4-5 дней, но только при отсутствии осложнений. Полостная операция требует длительного реабилитационного периода, составляющего до 2-3 недель. После полостнойПрооперированного пациента на 2 суток помещают в реанимацию, где происходит круглосуточное наблюдение за его состоянием. Потом больного переводят в обычную палату, а ранний восстановительный период в этом случае, составит не менее 2 недель. Вставать разрешено через 12-14 часов после операции, а еще через сутки – предлагают выпить нежирного бульона. На 4 сутки, больной должен не просто вставать, а самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния. Главное условие – использование специального послеоперационного бандажа., поддерживающего переднюю стенку брюшины. Если не возникло осложнений, спустя 10-12 дней снимают швы, а еще через несколько дней, больного выписывают на амбулаторное лечение. Спустя 5 часов, пациенту рекомендуют переворачиваться и садиться, а еще через пару часов – вставать и передвигаться. В первые сутки, больному строго запрещено пить и есть, и лишь через 24 часа разрешается выпить немного постного бульона или нежирного питьевого йогурта. Еще спустя день, назначается диетический стол № 5, а порции должны составляет не более 200 г. В этот период, человек испытывает довольно сильные болевые ощущения, поэтому могут применяться обезболивающие инъекции. Обязательно используют антибиотики, ферментные препараты, витамины. В последнее время, врачи стараются максимально сократить период стационарного лечения, и выписывают прооперированного больного уже спустя 5 дней. Такой подход опасен развитием осложнений, возникновением сопутствующих заболеваний, требующих дополнительного лечения. После выписки из стационара, человек становится на учет в медицинском учреждении, где лечащий врач определит дальнейшую восстановительную терапию. В этом случае, рекомендовано обязательное ношение бандажа, чтобы минимизировать развитие грыжи и воспаление шва. Специалист подробно проинструктирует больного по лечебному питанию, назначит гепатопротекторы, спазмолитики, ферменты и желчегонные средства. Домашняя реабилитация исключает поднятие тяжестей, занятия спортом и другие физические нагрузки. Достаточно одной получасовой неспешной прогулки в день, а позднее, к ней можно добавить плавание в бассейне, санаторно-курортное лечение. Такая операция не требует ношения бандажа и строгих физических ограничений. Реабилитационный период ничем не отличается от восстановления после полостной операции. Отличается лишь срок реабилитации, ведь лапароскопия намного легче переносится организмом и реже провоцирует осложнения. Неизменным остается соблюдение строгой диеты, частый прием пищи маленькими порциями. Многим больным требуется периодические курсы дренажа, для откачивания излишков желчи. Важно наблюдать за самочувствием в течение месяца, ведь в этот период возможно развитие таких осложнений, как желчные свищи, желтуха, гастрит и колит. серьезную опасность для жизни больного. Несколько реже, пациенты сталкиваются с тяжелыми запорами, избавиться от которых поможет употребление кисломолочных напитков, легких слабительных препаратов. Из рациона полностью исключают все жареные, жирные и острые блюда. Кушать надо не реже 5-6 раз в день, в строго определенное время, по 200 г пищи за один прием. Придется отказаться от алкоголя, газировки и сладостей, копченостей, солений и маринадов, специй и приправ. Блюда не должны быть слишком холодными или горячими, любая пища и напитки употребляют в теплом виде. В меню включают подсолнечное и сливочное масло, кефир, творог и йогурт, постное мясо, нежирную сметану. Разрешается хорошо подсушенный белый хлеб, рис, овсянка или гречка на воде, отвар шиповника, некислые овощные соки.  Удаление ЖП требует внести коррективы не только в питание, но и в привычный образ жизни. Окончательно организм адаптируется к жизни без этого органа лишь спустя год. Физические нагрузки На начальном этапе реабилитации, занятия спортом противопоказаны, но спустя месяц после операции, необходимо выполнять специальную лечебную гимнастику, совершать длительные пешие прогулки, кататься на велосипеде и посещать бассейн. Такие меры позволят укрепить ослабленный организм, восстановить работоспособность. При отсутствии осложнений, уже через год подобных занятий, можно полностью восстановить первоначальную физическую форму. |