Итог. !!!ИТОГ!!!. 1. Определение понятия острый коронарный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Нарушения кислотно-щелочного состояния: · гиперхлоремический компенсированный ацидоз; · метаболический ацидоз (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин). Синдром Сагликера - при ХБП 5-й стадии, с развитием вторичного гиперпаратиреоза, деформацией костей лицевого черепа преимущественно с вовлечением верхней и нижней челюстей, мягкотканные разрастания в полости рта, аномалии расположения зубов, низкий рост, изменения формы дистальных фаланг пальцев рук и ног, расстройство слуха, неврологические нарушения. Нарушения азотистого баланса: · азотемия; · увеличение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты при скорости клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин; · уремический энтероколит; · запах аммиака изо рта. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: · артериальная гипертензия; · сердечная недостаточность; · острая левожелудочковая недостаточность; · перикардит; · кардиомиопатия; · АВ-блокада вплоть до остановки сердца при содержании калия более 7 ммоль/л. Нарушения кроветворения и иммунитета: · анемия, лимфопения; · геморрагический диатез; · повышенная восприимчивость к инфекциям; · спленомегалия и гиперспленизм; · лейкопения, гипокомплементемия. Поражение лёгких: · уремический отёк; · пневмония; · плеврит (полисерозит при уремии). Расстройства ЖКТ: · анорексия, тошнота, рвота; · эрозии и язвы ЖКТ; · неприятный вкус во рту и аммиачный запах изо рта; · паротит и стоматит (вторичное инфицирование). Лабораторные исследования: · нормохромная анемия (гемоглобин < 90г/л, уремия (повышение уровня мочевины (выше 15 ммоль/л) и креатинина (с пересчетом на СКФ (см. пункт 10)); · нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия, повышенный уровень паратгормона (см.пункт 15.2.4 Болезнь костей при ХБП)); · нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз); · снижение удельного веса мочи (ниже 1005); · патологический мочевой осадок (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Инструментальные исследования: · УЗИ почек (уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки), но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); · ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. · денситометрия – снижение минеральной плотности костей; · биопсия почки – морфологические признаки почечной патологии. Основные показания к амбулаторной консультации нефролога. Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании критерии: · протеинурия или альбуминурия >30 мг/сут (мг/г); · гематурия (эритроцитурия); · снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73м2; · повышение креатинина или мочевины крови; · артериальная гипертония; · резистентная к лечению артериальная гипертония; · нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови); · признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития. Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующей патологии. 38. Принципы профилактики раневой инфекции?
Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой инфекции требует применения стройной системы профилактических и лечебных мероприятий, направленных на: - очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей; - восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; - устранение системных нарушений (микроциркуляции, протеолиза, обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза); - подавление возбудителей раневой инфекции. Эта система должна включать в себя методы хирургического и консервативного лечения ран и раневой инфекции. Хирургическое лечение раневой инфекции Хирургические методы включают три важнейших компонента: хирургическую обработку, дренирование и закрытие ран. Хирургическая обработка ран является главным и, как правило, решающим компонентом в комплексе мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка, очищая рану от первичного некроза и нежизнеспособных тканей, ускоряет течение первой фазы раневого процесса, уменьшает интенсивность патологических воспалительных реакций и освобождает организм от излишних энергетических затрат на эти реакции. На 4—5 сутки после ранения следует решить вопрос о показаниях к вторичной хирургической обработке, так как именно в эти сроки заканчивается формирование вторичного некроза, являющегося органическим субстратом раневой инфекции. Независимо от вида хирургической обработки она должна проводиться по строгим правилам и в зависимости от характера раны включать в себя рассечение (широкий доступ), иссечение нежизнеспособных и (или) пораженных инфекцией тканей, создание дополнительных контраппертур. Выбор объема и применение каждого элемента хирургической обработки зависит от вида поврежденных тканей и их сопротивляемости инфекции. Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют следующие элементы хирургической обработки: а) широкое рассечение фасциальных футляров — позволяет не только хорошо осмотреть рану, но и улучшает кровоснабжение за счет декомпрессии отечных тканей; б) атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее раздавливание (отказ от применения хирургических пинцетов, толстых, грубых лигатур), прошивание больших массивов мышц и т.д.— позволяет избежать дополнительного повреждения легко ранимых тканей в условиях раневой инфекции. Весьма желательным является использование атравматичных монофильных нитей; в) создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции — швы в этих случаях должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов, послабляющие разрезы); г) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия для размножения микробов; д) применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования и наложения швов. Дренирование ран — важнейший компонент хирургического лечения и профилактики раневой инфекции. Обеспечение достаточного оттока раневого экссудата и гноя способствует скорейшему очищению раны, лишает микрофлору питательной среды и создает возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией при применении активных методов дренирования. Различают методы пассивного и активного дренирования. К пассивным относится применение марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей различного диаметра. Наиболее показаны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи, обеспечивающие активное дренирование. Оно заключается в аспирации отделяемого, постоянном промывании полости раны и прямом антибактериальном воздействии на раневую микрофлору вводимых в растворе антибиотиков и антисептиков. 39.Классификация рожистого воспаления? Ро́жа, ро́жистое воспаление- острое, нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы A. Проявляется покраснением участка кожи, обычно на голени или на лице, и сопровождается общей интоксикацией с повышением температуры. Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни. По характеру местных поражений: эритематозная; эритематозно-буллёзная; эритематозно-геморрагическая; буллёзно-геморрагическая. По степени интоксикации (тяжести течения): лёгкая; средней тяжести; тяжёлая. По кратности течения: первичная; повторная; рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно). По распространённости местных проявлений: локализованная; распространённая; блуждающая (ползучая, мигрирующая); метастатическая. 40. Что такое пандактилит? Пандактилит – это гнойно-некротическое поражение всех тканей пальца. Возникает как осложнение других форм панариция. Проявляется болями, отечностью, гиперемией, цианозом, нарушением движений, образованием свищей с гнойным отделяемым, симптомами общей интоксикации. Некротический процесс может протекать по типу расплавления или мумификации. Непосредственной причиной болезни является гноеродная микрофлора, чаще всего – монокультура золотистого стафилококка или его ассоциации с другими микроорганизмами. Реже воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками, протеем, кишечной палочкой, гноеродными микробами или иными возбудителями. До 3/4 от общего количества случаев заболевания обусловлено микротравмами кисти на производстве, остальные связаны преимущественно с бытовыми микротравмами или с глубокими колотыми ранами пальцев. Пандактилит не является самостоятельной патологией, развивается как осложнение иных форм панариция – сухожильного, суставного или костного Патогенез В большинстве случаев патогенные микробы в результате микротравмы проникают в поверхностные ткани – кожу и жировую клетчатку. Формированию глубоких очагов способствуют особенности строения мягких тканей данной анатомической зоны. Жировая клетчатка в области пальцев напоминает соты, поскольку разделена на множество отдельных ячеек соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к апоневрозу. Тяжи ограничивают проникновение болезнетворных микроорганизмов в поверхностных тканях, но способствуют их распространению вглубь пальца. В результате проникновения бактерий в область кости, сустава или сухожилия развиваются соответствующие формы панариция. Расплавление сухожильных влагалищ, образование обширных участков поражения кости, вовлечение околосуставных тканей становится причиной образования обширных гнойных очагов в глубоких слоях пальца. При неблагоприятных условиях (ослаблении организма, недостаточном дренировании) воспаление распространяется на ранее интактные глубокие структуры и на клетчатку изнутри наружу. При колотых ранах гноеродные микроорганизмы сразу попадают в глубоко расположенные анатомические образования пальца. Затем стенки узкого раневого канала склеиваются, создавая препятствие оттоку содержимого гнойного очага. В дальнейшем наблюдается такое же распространение гнойного поражения, как в предыдущем случае. В зависимости от характера микрофлоры и особенностей процесса пандактилит может протекать двояко – по типу влажного (с расплавлением) или сухого (с мумификацией) некроза. Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания, типа некроза. Отмечается значительное увеличение объема и деформация пальца. Кожные покровы напряженные, цианотично-багровой окраски. Отек и гиперемия распространяются на кисть, особенно – по ее тыльной поверхности. В области поражения могут выявляться участки некроза и свищи с отделяемым гнойного характера. На начальных стадиях палец находится в вынужденном полусогнутом положении, после гибели сухожилий определяется патологическая подвижность – палец не удерживается, а пассивно «отваливается» в сторону под действием инерции или силы тяжести. Интенсивность болевого синдрома и выраженность общей интоксикации определяется наличием условий для оттока отделяемого. На раннем этапе пациенты жалуются на изнуряющие боли, которые нарушают сон и практически не купируются ненаркотическими анальгетиками. Больные удерживают руку в приподнятом положении, поскольку опускание кисти вызывает резкое усиление боли. Выявляется выраженная болезненность при пальпации, попытках активных и пассивных движений. Наблюдается общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Лечение проводится в условиях отделения гнойной хирургии, основными задачами являются обеспечение адекватного дренирования и ограничение гнойного процесса. Оперативная тактика определяется фазой заболевания. В стадии расплавления тканей экзартикуляцию или ампутацию не выполняют, поскольку подобные вмешательства не ускоряют выздоровление, но могут спровоцировать развитие сепсиса. На ранних этапах производят широкие разрезы, осуществляют экономную резекцию костей и участков хряща, вскрывают и дренируют затеки. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов микробиологического исследования медикаментозную терапию корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Местно промывают раны растворами антибиотиков, используют протеолитические ферменты. В остром периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой. После формирования зон некроза иссекают омертвевшие участки, с учетом особенностей течения процесса производят секвестрэктомию, тендэктомию и другие вмешательства. Продолжают антибиотикотерапию. Назначают физиотерапевтические процедуры (кварц, озокерит и т. д.). При нежизнеспособности или явной нефункциональности пальца осуществляют вычленение или ампутацию. При принятии решения об удалении I пальца в первую очередь учитывают сохранность функции противопоставления. После ликвидации воспаления при необходимости выполняют реконструктивные операции. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией При пандактилите: Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый. | ||||||||||||||||||||||||||||||