Флегмона предп.. Реферат Таырып Пирогова Парона. Вскрытие флегмон предплечья. Пространство Пирогова Парона
 Скачать 54.28 Kb.
|
|
Қазақстан-Ресей Медициналық Университеті Реферат Тақырып: Пирогова – Парона. Вскрытие флегмон предплечья. Пространство Пирогова – Парона. Орындаған: Абубакиров Азизбек 618 топ Тексерген:Жапбаркулова Г.Р 2020 жыл Флегмона Это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмы- шечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не имеет четких границ. Возбудителями обычноявляются стафилококки и стрептококки, но флегмону могут вызывать и другие гноеродные микробы, которые проникают в клет- чаточные пространства через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. Флегмона может развиться после введения под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.). Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть ос- ложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). 'Воспалительный экссудат распространяется в клетчаточных пространствах, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей. По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморра- гическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи- и субфасциальную (межмышечную) формы флегмонозного воспаления. При некоторых локализациях флегмона носит специальное название. Так, воспаление околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки) называется паранефритом, околокишечной клетчатки - параколитом, околопрямокишеч- ной клетчатки - парапроктитом и др. Чаще флегмона локализуемся в подкожной клетчатке, что объясняется слабой сопротивляемостью последней инфекции, частотой травмы и большой возможностью инфицирования. Клиническая картина. Для флегмоны характерны быстрое появление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней, высокая температура тела (40°С и выше), боли, нарушение функции пораженной части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно тяжелое. Часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Заболевание нередко начинается внезапно, с повышения температуры тела до 40 С, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще всего постоянная. Отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез. Если подкожная флегмона возникает вторично (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.), при постановке диагноза необходимо выявлять и основное заболевание. Флегмона, развивающаяся первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). При распространении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторично гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения. На лице флегмона подкожной клетчатки может осложниться прогрессирующим воспалением вен лица и гнойным менингитом. Лечение. Больных с флегмоной госпитализируют. В начальной стадии флегмоны допустимо консервативное лечение: назначают постельный режим, покой для пораженной конечности, внутримышечно большие дозы антибиотиков, обильное питье, молочно-растительная диета, сердечные, болеутоляющие средства. Местно в окружности флегмоны производят обкалывание тканей раствором пенициллина в новокаине, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флегмона) консервативное лечение завершается вскрытием их и дренированием. При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны одним, чаще несколькими параллельными разрезами на всю глубину поражения. В ранних фазах вызванных стрептококком флегмон гноя может не быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и 'серозно-геморрагическое пропитывание тканей. Раны дренируют и рыхло тампонируют марлей, смоченной гипертоническим-раствором хлорида натрия; можно применить протеолитические ферменты и др. Обычно после этих мероприятий быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, стихают местные симптомы воспаления. При отсутствии улучшения после оперативного вмешательства и общего лечения следует предположить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состояние). Тяжелая форма прогрессирующей флегмоны, безуспешность оперативного и общего лечения могут служить показанием к ампутации конечности в связи с угрозой для жизни больного. Прогноз при ограниченной форме подкожной флегмоны благоприятен. При прогрессирующей флегмоне, а также при тяжелых осложнениях ее и при локализации флегмоны на лице прогноз серьезный. Флегмона предплечья Флегмона предплечья (пространства Парона) - Если флегмона синовиальной сумки ладони прогрессирует, то гной из нее может проникать под ладонной поперечной карпальной связкой в пространство Парона, располагающееся над квадратным пронатором, между паратеноном поверхностных и глубоких сгибателей. Сухожилия приподнимаются гноем от квадратного пронатора, лежащего непосредственно на межкостной перепонке. Три большие пространства предплечья ясно показаны на рисунке. С точки зрения образования флегмоны предплечья имеет значение лишь пространство сгибателей, которое ограничено лучевой и локтевой костями, межкостной перепонкой, круглым пронатором, лучевым сгибателем кисти, длинной ладонной мышцей и, наконец, локтевым сгибателем кисти. Фасциальный листок, проходящий параллельно межкостной перепонке, разделяет пространство сгибателей на две части: 1. в поверхностной части располагается поверхностный сгибатель пальцев, 2. в глубокой — глубокий сгибатель пальцев, квадратный пронатор и длинный сгибатель пальцев. В пространстве сгибателей гнойник, как правило, располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. При вскрытии гнойника следует щадить сосуды и нервы предплечья. Локтевые и лучевые сосуды и нервы предплечья по обеим сторонам проходят латерально. Их легко обнаружить и, таким образом, защитить от повреждения. Срединный нерв располагается между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей, о чем следует помнить при операциях на предплечье. При отыскании срединного нерва лучше всего ориентироваться по длинной ладонной мышце, которая легко пальпируется. Срединный нерв лежит несколько кнаружи от нее, среди сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. Поэтому разрез следует производить, отступая от длинной ладонной мышцы в лучевую сторону, только так обеспечивается сохранение целостности срединного нерва. Причины: Данная флегмона имеет инфекционный генез. Микробные или грибковые агенты проникают через кожные повреждения. К наиболее частым возбудителям относятся: стафилококки; кишечные палочки; гемолитические стрептококки; клостридии; микробы протей и др. Их попаданию в пространство Пирогова способствуют: травмы нижней части предплечья (колотые раны); гнойные тендовагиниты (мизинца и большого пальца); флегмона, локализующаяся в глубоком пространстве ладони Ползучая флегмона предплечья возникает при распространении на него воспалительного процесса синовиальной сумки или ладони. Гной из синовиальной сумки ладони переходит на предплечье особенно в тех случаях, когда не было произведено своевременное вскрытие гнойника. Флегмона предплечья сопровождается повышением температуры и ознобом. Отек тыла кисти является выраженным. На волярной поверхности дистального отдела предплечья появляются болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Кисть находится в положении слабого сгибания. При попытке движения больной чувствует сильную боль. С точки зрения лечения большое значение имеют распознавание первичного заболевания и вскрытие флегмоны синовиальной сумки или ладони. При наличии флегмоны синовиальной сумки одновременно с ладонным разрезом производится и вскрытие проксимального конца синовиального влагалища на ладонной поверхности дистального отдела предплечья, непосредственно над локтевой и лучевой костями. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностный листок фасции разрезаются, сухожилия, сосуды и нервы отодвигаются крючками, и таким образом синовиальная сумка, лежащая непосредственно на кисти, становится доступной. Разрез сухожильного влагалища обеспечивает эвакуацию гноя. Отыскание проксимального конца сухожильного влагалища облегчается введением в него зонда через ладонный кожный разрез. Условия дренирования пространства Парона являются неблагоприятными, целесообразным с этой целью является разрез, предложенный Канавелеми Клаппом, проведенный на расстоянии 4 см по краю лучевой кости на ладонной поверхности предплечья. Слои тканей отделяются тупым путем, причем так, чтобы лучевая и локтевая кости и квадратный пронатор оставались дорзально, а сосуды, нервы и сухожилия — волярно. Над локтевой костью, на противоположной стороне, производится такой же разрез. Дренажные трубки вводятся и с той и с этой стороны. Эвакуацию гноя лучше всего обеспечивать при помощи дренажной трубки Пенрозе. Введение резиновой дренажной трубки или же резиновой трубки, разрезанной пополам, в пространство между квадратным пронатором и волярно от него лежащими образованиями не рекомендуется, так как это приводит к серьезным повреждениям скользящих поверхностей. При иммобилизации следует избегать выраженного тыльного сгибания кисти, при котором происходит напряжение сгибателей, препятствующее эвакуации гноя. Двухсторонний разрез обеспечивает более хороший доступ к гнойнику, чем разрез по ходу длинной ладонной мышцы. Последний кроме всего прочего угрожает опасностью контрактуры кожи. Преимуществом боковых разрезов является и то, что они могут быть удлинены в проксимальном направлении. Однако при удлинении разреза по лучевому краю возникает опасность повреждения плече-лучевой мышцы, лучевого сгибателя кисти, а также проходящих здесь сосудов. Если гнойник распространяется за пределы пространства Парона,то следует произвести новый разрез, более проксимальный, но ни в коем случае не рекомендуется удлинение имеющихся уже разрезов. Способ Клаппа и Бекка — проведение разреза по середине предплечья на 15—20 см проксимальное от поперечной карпальной связки — нами не рекомендуется, так как при таком разрезе условия дренирования неблагоприятны, а также возникает опасность образования контрактуры. При ползучей флегмоне предплечья, кроме хирургического вмешательства, необходимо проводить общую терапию антибиотиками. Больному рекомендуется постельный режим. Конечность иммобилизуется на гипсовой шине от кончиков пальцев до границы верхней и средней трети плеча. Иммобилизованная конечность удерживается в приподнятом и отведенном положении. Иммобилизация локтевого сустава обязательна во всех случаях. Иммобилизация и постельный режим продолжаются до тех пор, пока у больного держатся повышенная температура, боли, острые воспалительные явления или же пока выделяется гной. Флегмона предплечья Вскрытие флегмоны предплечья выполняет бригада, состоящая из хирурга и ассистента. Задачей ассистента является обеспечение достаточного обзора операционного поля, остановка кровотечения и пр. Положение больного: на спине с отведённой на 90о конечностью. Обезболивание: наркоз Доступ: производят в зависимости от локализации гнойника. Рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. При поверхностных флегмонах разрез производят линейно по оси конечности через центр инфильтрата. При межмышечной флегмоне переднего фасциального ложа предплечья и при межкостно-мышечной флегмоне переднего фасциального ложа доступ осуществляют из разреза длинной разреза длиной до 10 см в проекции промежутка между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей. При флегмоне заднего фасциального ложа (межмышечная, межкостно-мышечная) разрез выполняют со стороны разгибательной поверхности предплечья вдоль оси конечности. Оперативный приём: при флегмонах предплечья заключается во вскрытии гнойника и его дренировании. Межмышечную флегмону фасциального ложа после осуществления доступа и рассечения по зонду собственной фасции вскрывают путём разведения крючками Фарабефа соответствующих мышц и сухожилий. После вскрытия гнойника и эвакуации гноя при любых флегмонах предплечья обязательным этапом операции является проведение пальцевой и визуальной ревизии раны. При выявлении затёков и карманов и смежных клетчаточных пространствах их необходимо вскрыть. Выход из операции: завершение операции при флегмонах предплечья заключается в туалете раны 3% раствором перекиси водорода и её рыхлом тампонировании и дренировании, после чего на предплечье накладывают асептическую повязку. Но одним оперативным вмешательством лечение не ограничивается. Постоперационные мероприятия включают: регулярные промывания антибактериальными и протеолитическими растворами; антибиотикотерапию; иммунотерапию; дезинтоксикационную терапию (включая экстракорпоральную детоксикацию); иммобилизацию конечности (гипсовая лонгета). |