Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся

• Название: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся
• Дата: 14.04.2023
• Размер: 1.02 Mb.
• Имя файла: Vse_lektsii_po_ginekologii_StGMA_v_odnom_fayle.doc
• Тип: Лекция; #1061392
• страница: 1 из 11

ЛЕКЦИЯ № 1.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

К методам исследования в гинекологии относятся:

анализ жалоб, которые предъявляет больная на момент осмотра;

тщательный сбор анамнеза;

объективное исследование (осмотр);

специальные методы исследования;

дополнительные методы исследования;

вспомогательные методы исследования.

Жалобы.

на боль в нижних отделах живота – может встречаться при следующих заболеваниях:

при внематочной беременности (иррадиирует в прямую кишку);

при угрозе прерывания беременности или при аборте в ходу, при субмукозной миоме (боль носит схваткообразный характер);

при эндометриозе (характерна цикличность боли – она возникает перед началом менструации или в первые дни менструации).

на нарушение менструального цикла – эту жалобу наиболее часто предъявляют девушки в возрасте до 18 лет и женщины старше 45 лет. Чаще, нарушение менструальной функции происходит по типу опсанореи (короткие менструации, возникающие через длительное время). Больные могут предъявлять жалобы на обильные менструальные кровотечения (кровопотеря составляет более 100 мл) – меноррагии. Больные могут предъявлять жалобы на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более – аменорею.

жалобы на появление патологических выделений из половых путей – так называемых белей – по своему характеру бели делятся на:

серозные;

гнойные;

кровянистые;

гнойно-геморрагические.

Серозные бели встречаются при злокачественных новообразованиях половых органов. Гнойные бели могут появляться при воспалительных заболеваниях половых органов. Появление кровянистых белей характерно для субсерозной миомы.

Анамнез.

При сборе анамнеза у больной необходимо выяснить:

наличие абортов в анамнезе (так как после перенесённых абортов у женщины может развиться бесплодие, могут возникнуть гнойно-воспалительные заболевания придатков и др.)

наличие родов в анамнезе с указанием их количества (оптимальным является 2-3 родов) и уточнением их течения (с осложнениями протекали роды или без осложнений), так как могли иметь место травмы шейки матки.

перенесённые гинекологические заболевания с уточнением проводимого по их поводу лечения.

Общий осмотр.

Походка – при расхождении симфиза у таких больных имеется утиная походка.

Рост – при росте пациентки 152 см можно предположить наличие узкого таза и высокую вероятность генетических нарушений.

Вес – менструации появляются при весе 42-44 кг (когда жировая клетчатка составляет 16% от массы тела). При весе более 90 кг, пансепри нормальном росте, можно заподозрить наличие у данной больной эндокринной патологии (гипоталамический синдром), что ведёт к нарушению менструального цикла и появлению маточных кровотечений. При пониженной массе тела также происходит нарушение менструального цикла.

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.


Специальные методы исследования.

осмотр наружных половых органов – при этом производится оценка анатомических взаимоотношений половых органов:

соотношение больших и малых половых губ – в норме, малые половые губы прикрыты большими половыми губами;

размеры клитора – может быть клиторомегалия – увеличение размеров клитора при гиперандрогенемии;

состояние Бартолиньевых желез – так как могут формироваться кисты Бартолиньевых желез.

осмотр в зеркалах при этом оценивается состояние влагалища и шейки матки. Рак шейки матки относится к визуальным формам рака, так как его легко можно увидеть при осмотре шейки матки в зеркалах.

двуручное (бимануальное) влагалищное исследование – позволяет определить наличие у больной:

опухоли яичника (справа или слева от матки пальпируется подвижное эластическое образование);

миомы матки;

патологического процесса в параметрии;

патологического процесса параректальной клетчатке;

патологического процесса в ретровезикальной клетчатке.

ректовезикальное исследование.

Дополнительные методы исследования.

биохимические исследования:

определение уровня белка в крови;

определение С-реактивного белка в крови и др.

иммунологические исследования:

для оценки состояния Т-клеточного и В-клеточного иммунитета;

определение уровня цитокинов.

Иммунограмму необходимо смотреть в динамике!

оценка гормонального статуса:

радиоиммунный метод;

иммуноферментный анализ;

биохимические исследования.

Обязательно производить определение уровня таких гормонов, как:

ФСГ (фолликулостимулирующий гормон);

ЛГ (лютеинезирующий гормон);

пролактин;

гормоны щитовидной железы.

Обязательно производить данное исследование не менее трёх раз!

рентгенологическое исследование:

метросальпингография – это контрастная рентгенография матки и маточных труб (появление законтурных теней является характерным признаком эндометриоза);

компьютерная томография.

эндоскопические методы исследования:

гистероскопия – необходимо производить при подозрении на опухолевый процесс, рак, полипы, спайки. Этот метод может использоваться не только в качестве диагностической, но и в качестве лечебной манипуляции. Кроме того, можно использовать гистероскопию для удаления внутриматочной спирали.

лапароскопия – позволяет визуально оценить состояние яичников, маточных труб, матки, брюшины, аппендикса, слепой и сигмовидной кишки. Лапароскопия также может перейти из диагностической манипуляции в хирургическое вмешательство.

генетические методы исследования – производится кариотипирование (для исследования используются соскобы буккальных клеток и лимфоциты периферической крови).

УЗИ – ультразвуковым окном является мочевой пузырь, а у беременных – околоплодные воды.

Эффективность ультразвукового исследования:

при внематочной беременности составляет 50%;

при эндометриозе – 50%;

при миоме матки – 80-90%;

при эпителиальных опухолях яичников – 100%

Вспомогательные методы.

консультация других специалистов;

реоэнцефалография;

электроэнцефалография и др.


ЛЕКЦИЯ № 2.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-19% в структуре гинекологической заболеваемости. Дисфункциональные маточные кровотечения – это патология, которая обусловлена функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичник-матка. В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение цикличности синтеза гормонов, что ведёт к нарушению овариоменструального цикла.

Причины развития дисфункциональных маточных кровотечений – это факторы, которые неблагоприятно влияют на функцию гипоталамо-гипофизарной системы на любом этапе жизни:

в период внутриутробного развития;

во время родов;

в неонатальном периоде;

в период детства;

в период пубертата;

в репродуктивный период;

в преклимактерический период;

в период климакса (от 45 до менопаузы).

Факторы, действующие в период внутриутробного развития и приводящие к появлению дисфункциональных маточных кровотечений:

перенесённые матерью во время беременности инфекционные заболевания;

гестозы;

хроническая внутриутробная гипоксия;

травмы;

асфиксия.

Факторы, действующие в неонатальный период и приводящие к появлению дисфункциональных маточных кровотечений:

различные заболевания (особенно инфекционные). В период детства к таким факторам относятся незрелость центров головного мозга и несовершенство регуляции функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Факторы, действующие в период препубертата и пубертата и приводящие к появлению дисфункциональных маточных кровотечений:

инфекционные заболевания (особенно опасны);

экстрагенитальная патология;

заболевание половых органов;

осложнения абортов, родов;

психоэмоциональные перегрузки;

физические перегрузки;

алиментарный (недоедание, недостаток витаминов –К, Е, А, В; недостаток микроэлементов – цинка, магния, меди);

смена климата.

Появление дисфункциональных маточных кровотечений в возрасте старше 50 лет связано с происходящими в организме женщины процессами старения. Происходит инволюция нервных центров, отвечающих за регуляцию овариоменструального цикла, инволюция яичников и половых органов. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в следующие периоды:

в период полового созревания;

в преклимактерическом периоде;

в репродуктивном возрасте.

Патогенез дисфункциональных маточных кровотечений.

В результате воздействия какого-либо патологического агента происходит изменение цикличности секреции релизинг-факторов в гипоталамусе, что ведёт к нарушению синтеза гонадотропинов в гипофизе. Вследствие нарушения синтеза гонадотропных гормонов происходит нарушение синтеза гормонов в яичниках, что, в свою очередь, ведёт к возникновению изменений в матке. То есть нарушается гормональный статус организма женщины:
изменяется ритм и уровень секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов;

изменение соотношения уровня лютеинизирующего и уровня фолликулостимулирующего гормона (выше уровень ЛГ);

повышение уровня гонадотропинов.

На электроэнцефалограмме при этом отмечаются:

нарушение альфа-активности;

снижение реактивности и стабильности коры больших полушарий;

активация ретикулярной формации.

Особенно характерны эти изменения для дисфункциональных маточных кровотечений в ювенильном и климактерическом возрасте.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений.

ановулярные – обусловлены отсутствием овуляции:

на фоне персистенции фолликулов;

на фоне атрезии фолликулов.

овуляторные – обусловлены изменением длительности фаз овариоменструального цикла:

укорочение первой фазы;

укорочение второй фазы;

удлинение второй фазы.

Чаще встречаются ановулярные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ановулярные дисфункциональные маточные кровотечения.

В яичниках в первую очередь нарушается процесс овуляции. Вначале возникает нарушение менструального цикла по типу эпизодических задержек менструации, затем появляются более стойкие нарушения.

персистенция фолликула – происходит развитие фолликула только до предовуляторного состояния: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжает выделять эстрогены. Характерно:

диаметр фолликула при этом составляет примерно 2 см;

в крови повышен уровень эстрогенов, нет овуляции, жёлтое тело не образуется;

так как не происходит образования жёлтого тела, то возникает дефицит гестагенов (абсолютная гиперэстрогения);

в связи с вышеуказанными гормональными нарушениями, в матке происходит железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

в крови повышается уровень эстрадиола и снижается уровень прогестерона.

атрезия фолликула – в яичнике не формируется доминирующий фолликул, а происходит обратное развитие фолликула или сразу образуются несколько атретичных фолликулов. Характерно:

монотонный и длительный характер выделения эстрогенов в нормальном или незначительно сниженном количестве (относительная гиперэстрогения);

происходит стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии;

возникает железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.

Характерны следующие изменения:

относительная гиперэстрогенемия;

снижение порога чувствительности органов-мишеней к эстрогенам, в результате чего развиваются железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и мастопатия (происходит гиперплазия железистой ткани молочной железы).

В конечном итоге, и при персистенции, и при атрезии фолликула происходит обратное развитие данного фолликула. При этом происходит снижение уровня эстрогенов в крови. Изменённый эндометрий некротизируется, вследствие запустевания сосудов, и отторгается. При этом развивается маточное кровотечение. Так как, под действием эстрогенов произошло расширение просвета сосудов матки и повышение их проницаемости, то такие маточные кровотечения длительно не прекращаются. В связи с тем, что неполноценный эндометрий отторгается неравномерно, участками, миометрий не сокращается, что также обуславливает возникновение длительных маточных кровотечений.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с укорочением первой фазы (фолликулиновой фазы) – происходит укорочение фолликулиновой фазы до 7-8 дней (в норме длительность составляет 12-14 дней). Возникает вследствие неправильной стимуляции яичников при нарушении синтеза гонадотропинов.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с укорочением второй фазы (лютеиновой фазы) – происходит укорочение лютеиновой фазы до 5-6 дней (в норме, её длительность составляет 12-14 дней).

Первая (фолликулиновая) фаза является полноценной, происходит овуляция. Характерно короткое, неполноценное развитие жёлтого тела, которое синтезирует очень маленькое количество прогестерона. При атрезии жёлтого тела количество прогестерона резко снижается, развивается относительная гиперэстрогенемия.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с удлинением второй фазы (лютеиновой фазы) или персистенция жёлтого тела. Первая фаза является полноценной, наступает овуляция. Но жёлтое тело не подвергается атрезии. При этом оно синтезирует нормальное количество прогестерона, но в течение длительного времени. Нарушение длительности второй фазы происходит в результате нарушения выброса релизинг-факторов.

Клиника дисфункциональных маточных кровотечений.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения – происходит задержка менструаций с развитием в последующем маточного кровотечения. Характер этих изменений определяется типом нарушения процесса овуляции.

при персистенции фолликула:

длительность задержки составляет 3-4 недели;

кровотечение гиперэстрогенное (короткое, но обильное).

при атрезии фолликула:

длительность задержки составляет 2-4;

кровотечение гипоэсрогенное (длительное, неинтенсивное).

Овулярные дисфункциональные маточные кровотечения – характерно изменение цикличности менструаций.

при укорочении первой (фолликулиновой фазы):

увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла – длительность его при этом составляет менее 21 дня);

появляются необильные кровянистые выделения из матки.

при укорочении второй (лютеиновой) фазы:

увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла – длительность его при этом составляет менее 21 дня);

появляются более обильные, чем при укорочении первой фазы, кровянистые выделения из матки.

при удлинении второй фазы:

уменьшается частота менструаций (так как происходит увеличение длительности овариоменструального цикла более 35 дней);

появляются длительные, необильные кровотечения.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений.

Анамнез.

При ювенильных маточных кровотечениях:

у матери девочки необходимо уточнить, как протекали беременность, роды;

как девочка развивалась во всех периодах;

время появления первой менструации (в норме, возраст менархе составляет 11-15 лет);

как быстро установился цикл (в норме, цикл устанавливается в течение 6 месяцев, а затем менструации имеют циклический характер).

Для ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений характерно нарушение менструаций в менархе (длительное установление, нет цикличности).

при появлении дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном и климактерическом периоде необходимо обратить внимание на следующие моменты:

наличие в анамнезе экстрагенитальной патологии;

наличие в анамнезе заболеваний половых органов;

состояние детородной функции;

изменения в психоэмоциональной сфере;

наличие физических нагрузок.

Объективно.

может быть без видимой патологии;

признаки постгеморрагической анемии;

при ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, вследствие изменения выработки гормонов, может нарушаться процесс формирования вторичных половых признаков, поэтому необходимо оценить форму строения организма девочки и оценить развитие вторичных половых признаков (развитие молочных желез, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, характер роста волос).

Оценка производится по бальной системе (от 0 до 3).

Форма строения:

при гиперэстрогенемии происходит выраженная феминизация («маленькие женщины») – девочки имеют небольшой рост, но хорошо выраженные вторичные половые признаки. При дисфункциональных маточных кровотечениях, возникающих в возрасте 11-14 лет, такой морфотип называют опережающим.

для дисфункциональных маточных кровотечений, возникающих в возрасте 15-17 лет характерен интерсексуальный морфотип.

при дисфункциональных маточных кровотечениях, возникающих в возрасте старше 18 лет, на фоне гипоэстрогенемии, может иметь место инфантильный морфотип.